Лепра (проказа, или болезнь Хансена) — это хроническая инфекция, вызываемая некультивируемой кислотоустойчивой бактерией Mycobacterium leprae. Она поражает в основном кожу, слизистую оболочку носа и рта, а также периферические нервы, вызывая хроническое гранулематозное воспаление. Глаза также являются важным органом-мишенью, часто поражаемым при этом заболевании.
В 1874 году норвежец Хансен идентифицировал возбудителя лепры. Это был первый случай, когда бактерия была определена как причина заболевания человека. Лечение стало возможным только после разработки дапсона в конце 1940-х годов.
Эпидемиология
В глобальном масштабе число новых случаев значительно сократилось, однако по данным ВОЗ на конец 2017 года в мире насчитывалось 210 942 новых случая, а распространенность составила 0,25 на 10 000 населения. Основными странами с заболеваемостью являются Индия, Бразилия, Индонезия, Демократическая Республика Конго, Ангола, Бангладеш, Нигерия и другие. В Японии ежегодно регистрируется несколько новых пациентов, большинство из которых — иностранцы, проживающие в стране. Около 1450 пациентов (по состоянию на апрель 2018 года) находятся в лепрозориях, причем отмечается их старение.
Оптимальная температура для размножения микобактерий лепры составляет около 31 °C, поэтому инфекция внутренних органов с более высокой температурой встречается редко, а бактерии специфически привлекаются к поверхностным тканям лица и переднему отделу глаза, имеющим более низкую температуру. Из-за сродства к тканям эктодермального происхождения они часто поражают периферические нервы и глаза.
Пути передачи
Наиболее вероятна воздушно-капельная передача через аэрозоль из носовых выделений. Микобактерии лепры не могут проникать через неповрежденную здоровую кожу, поэтому контактная передача не происходит. Инфекционность очень слабая, заболевание развивается редко, за исключением массивного заражения в младенчестве. В Северной Америке также подтверждена зоонозная передача от броненосцев, молекулярно-эпидемиологически показано совпадение однонуклеотидного полиморфизма (SNP) типа 3I-2 с броненосцами. 1)
QВозникает ли лепра в Японии в настоящее время?
A
Новые пациенты составляют несколько человек в год, большинство из них — иностранцы, проживающие в Японии. После отмены «Закона о профилактике лепры» в 1996 году стало возможным лечение в рамках системы медицинского страхования, и многие новые пациенты теперь проходят обследование в университетских больницах и общих медицинских учреждениях. Внутренние случаи крайне редки, но спорадически сообщается о завозных случаях.
Симптомы лепры сильно различаются в зависимости от типа заболевания и пораженного органа.
Общие симптомы
Поражения кожи: гипопигментированные или красные высыпания со снижением чувствительности (по количеству поражений различают малобактериальный и многобактериальный типы).
Периферическая нейропатия: мышечная слабость, нарушения чувствительности, ожоги и язвы конечностей
Деформация конечностей: вследствие длительного поражения нервов
Глазные симптомы
На ранних стадиях часто субъективные симптомы отсутствуют
Покраснение, снижение зрения, боль в глазу (при обострении увеита)
Ощущение инородного тела, сухость (из-за лагофтальма и синдрома сухого глаза)
Частота глазных поражений варьирует в зависимости от типа заболевания. Веки и роговица поражаются при всех типах из-за паралича лицевого нерва, но кератит, эписклерит, склерит и увеит наблюдаются только при лепроматозном (L) и пограничном (B) типах.
Лепроматозный (L-тип) и пограничный (B-группа) типы
Увеит: преимущественно хронический иридоциклит. Проявления сходны с саркоидозом, с рецидивами при длительном течении.
Жемчужины радужки (iris pearls): патогномоничный признак. Погибшие микобактерии лепры постепенно увеличиваются и сливаются, образуя стебельчатые образования, задерживающиеся в передней камере. Мелкие шаровидные белые узелки на зрачковом крае и в углу передней камеры.
Атрофия радужки и миоз: результат хронического воспаления и симпатической денервации дилататора зрачка.
Катаракта, вторичная глаукома: развиваются вследствие хронизации воспаления.
Туберкулоидный тип (Т-тип), все формы заболевания
Лагофтальм (lagophthalmos): неполное смыкание век из-за паралича лицевого нерва. Основная причина экспозиционной кератопатии.
Снижение чувствительности роговицы, паралич: вследствие поражения первой ветви тройничного нерва (глазного нерва). Вызывает нейропаралитический кератит.
Мадароз (выпадение ресниц): выпадение бровей на верхнем и нижнем веках.
Четкообразные роговичные нервы: характерный признак, видимый под биомикроскопом.
Общая картина глазных осложнений
Считается, что глазные поражения развиваются примерно у 30–40% пациентов (по оценкам среди новых пациентов в последние годы). В старых сообщениях указывалось, что они наблюдаются у 70–80%.
Слезный аппарат: острый и хронический дакриоцистит
QЧто такое жемчужина радужки?
A
Жемчужины радужки представляют собой скопления погибших микобактерий лепры, которые постепенно увеличиваются, сливаются, образуют ножку и задерживаются в передней камере. Это патогномоничный признак лепроматозного увеита, который при биомикроскопии виден как мелкие белые узелки на поверхности радужки или в передней камере.
Тесный контакт с нелечеными пациентами (длительное近距离 общение)
Снижение иммунной функции
В Северной Америке контакт с броненосцами 1): однонуклеотидный полиморфизм типа 3I-2 совпадает с броненосцами
Факторы риска тяжелого поражения глаз
Мультибациллярная лепра
Активное заболевание в течение более 10 лет
Иммунная реакция 2-го типа (с иритом или без него)
Поражения кожи лица или обширная инфильтрация кожи лица
Лагофтальм
Снижение или отсутствие чувствительности роговицы
Склерит
Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и глаукома
Риск поражения глаз по типу лепры
У пациентов с лепроматозным типом (L-тип) бактерии могут проникать непосредственно в глаз через кровоток. При туберкулоидном типе (T-тип) поражение глаз возникает опосредованно, в основном через неврологические нарушения (лицевой и тройничный нервы).
Диагностика, рекомендованная ВОЗ, основывается на следующих основных критериях:
Гипопигментированное или красноватое поражение кожи с четкой потерей чувствительности
утолщение периферических нервов
обнаружение кислотоустойчивых бактерий в мазке кожи или биоптате
В Японии диагноз ставится на основании четырех критериев: (1) кожная сыпь с потерей чувствительности, (2) паралич, утолщение и двигательные нарушения нервов, (3) обнаружение M. leprae, (4) гистопатологические данные.
Берут тканевую жидкость из дермы высыпаний, окрашивают на кислотоустойчивые бактерии и микроскопируют. Если все участки отрицательны, классифицируют как малобактериальный тип; если хотя бы один участок положителен — как многобактериальный.
Специальное гистологическое окрашивание
Гистологическое исследование с окраской на кислотоустойчивые бактерии или S100. При малобактериальном типе наблюдают эпителиоидноклеточные гранулёмы и гигантские клетки, при многобактериальном — гистиоцитарные гранулёмы (пенистые изменения (лепрома) и вакуолизацию).
ПЦР и серологический тест на антитела к PGL-1
Используется для специфического выявления Mycobacterium leprae. В Японии тестирование доступно в Исследовательском центре по лепре.
Метагеномное секвенирование нового поколения описано как новый дополнительный диагностический инструмент, который способствует повышению точности диагностики, особенно в сложных случаях, таких как атипичные клинические проявления или идентификация бактерий в спинномозговой жидкости. 2)
Стандартным лечением является комбинированная терапия (multidrug therapy; MDT), рекомендованная ВОЗ. В Японии к рифампицину, диаминодифенилсульфону и клофазимину при необходимости добавляют офлоксацин. Эти четыре препарата покрываются медицинской страховкой.
Стандартный режим для мультибациллярного типа (12 месяцев)
Рифампицин 600 мг (1 раз в месяц)
Дапсон 100 мг (ежедневно)
Клофазимин 300 мг (1 раз в месяц) + 50 мг (ежедневно)
Стандартная схема для малобактериального типа (6 месяцев)
Рифампицин 600 мг (1 раз в месяц)
Дапсон 100 мг (ежедневно)
Только при единичном поражении кожи (однократное введение)
Глазные капли с антибиотиками группы новых фторхинолонов: считаются эффективными
Лечение лагофтальма
Результаты хирургического лечения лагофтальма (lagophthalmos) неудовлетворительны, и наиболее часто используемая тарзоррафия (tarsorrhaphy) может быть недостаточной. Отмечается необходимость в более эффективных хирургических вариантах.
Различия в иммунном ответе пациентов на Mycobacterium leprae определяют клинический спектр заболевания.
Связь иммунного ответа и типа заболевания
Туберкулоидный тип (Т-тип): сильный клеточно-опосредованный иммунный ответ на M. leprae (преобладание цитокинов Th1). Поражения ограниченные, количество бактерий невелико.
Лепроматозный тип (L-тип): отсутствие специфического клеточно-опосредованного иммунитета к M. leprae (преобладание цитокинов Th2). Бактерии широко размножаются, появляются множественные кожные поражения и системные симптомы.
Пограничная группа (B-группа): иммунологически нестабильна, склонна к лепрозным реакциям.
Лепрозные реакции (острые иммунные осложнения)
Реакция 1-го типа (пограничная): реакция гиперчувствительности замедленного типа. Вызывает внезапную потерю нервной функции с болью.
Реакция 2-го типа (лепроматозная узловатая эритема, ENL): системная реакция вследствие отложения иммунных комплексов. Возникает при лепроматозном и погранично-лепроматозном типах. Вызывает лихорадку, болезненные эритематозные поражения кожи и поражения множественных органов (иридоциклит, гломерулонефрит, гепатит). 2)
Механизм воздействия на глаза
Прямое проникновение (L-тип, группа B): M. leprae гематогенно проникает в передний сегмент глаза с низкой температурой, напрямую поражая радужку и роговицу.
Naidu P, Sharma R, Kanji JN, Marks V, King A. Autochthonous North American Leprosy: A Second Case in Canada. Infect Dis Rep. 2021;13:917-923.
Zhao C, Liu Z. A case report and literature review: Mycobacterium leprae infection diagnosed by metagenomic next-generation sequencing of cerebrospinal fluid. BMC Infect Dis. 2024;24:666.
Pitta IJR, Angst DBM, Pinheiro RO, et al. Cytokines profile in pure neural leprosy. Front Immunol. 2023;14:1272471.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
