La lèpre (ou maladie de Hansen) est une infection chronique causée par Mycobacterium leprae, une mycobactérie non cultivable. Elle affecte principalement la peau, les muqueuses nasales et buccales, ainsi que les nerfs périphériques, provoquant une inflammation granulomateuse chronique. L’œil est également un organe cible fréquemment touché.
En 1874, le Norvégien Hansen a identifié le bacille de la lèpre. Ce fut le premier cas où une bactérie a été identifiée comme cause d’une maladie humaine. Le traitement n’a été possible qu’après le développement de la dapsone à la fin des années 1940.
Épidémiologie
À l’échelle mondiale, le nombre de nouveaux cas a considérablement diminué, mais selon un rapport de l’OMS, fin 2017, il y avait 210 942 nouveaux cas dans le monde, avec une prévalence de 0,25 pour 10 000 habitants. Les principaux pays d’origine sont l’Inde, le Brésil, l’Indonésie, la République démocratique du Congo, l’Angola, le Bangladesh et le Nigeria. Au Japon, il y a quelques nouveaux patients par an, dont la plupart sont des étrangers résidant au Japon. Environ 1 450 patients (en avril 2018) sont hébergés dans des sanatoriums, et le vieillissement de cette population s’accentue.
La température optimale de croissance de M. leprae est d’environ 31 °C ; l’infection des organes internes à température corporelle élevée est rare, mais elle est spécifiquement attirée par les tissus superficiels du visage et le segment antérieur de l’œil, qui ont une température plus basse. En raison de son affinité pour les tissus d’origine ectodermique, elle se manifeste fréquemment au niveau des nerfs périphériques et des yeux.
Voie de transmission
La transmission par gouttelettes via les aérosols de sécrétions nasales est la plus probable. Mycobacterium leprae ne peut pas traverser une peau saine intacte, donc la transmission par contact ne se produit pas. Le pouvoir infectieux est très faible et la maladie ne se développe presque jamais en dehors d’une infection massive pendant la petite enfance. En Amérique du Nord, une transmission zoonotique à partir du tatou à neuf bandes a également été confirmée, et il a été démontré par épidémiologie moléculaire que le type SNP 3I-2 correspond à celui du tatou. 1)
QLa maladie de Hansen survient-elle encore au Japon aujourd'hui ?
A
Le nombre de nouveaux patients est de quelques-uns par an, dont la plupart sont des étrangers résidant au Japon. Après l’abrogation de la « Loi de prévention de la lèpre » en 1996, la maladie est devenue éligible aux soins médicaux assurés en tant que maladie infectieuse, et la plupart des nouveaux patients sont désormais examinés dans les hôpitaux universitaires ou les établissements médicaux généraux. Les cas autochtones sont extrêmement rares, mais des cas importés sont signalés sporadiquement.
Les symptômes de la lèpre varient considérablement selon le type de maladie et l’organe touché.
Symptômes généraux
Lésions cutanées : éruptions cutanées hypopigmentées ou rouges avec perte de sensibilité (distinction entre forme paucibacillaire et multibacillaire selon le nombre de lésions)
Neuropathie périphérique : faiblesse musculaire, troubles sensoriels, brûlures et ulcères des membres
Déformations des membres : dues à une neuropathie prolongée
Symptômes oculaires
Au début, les symptômes subjectifs sont souvent rares
Rougeur, baisse de l’acuité visuelle, douleur oculaire (lors des poussées d’uvéite)
Sensation de corps étranger, sécheresse (due au lagophtalmie et à la sécheresse oculaire)
La fréquence des lésions oculaires varie selon le type de maladie. Les lésions palpébrales et cornéennes dues à la paralysie faciale surviennent dans tous les types, mais la kératite, l’épisclérite, la sclérite et l’uvéite ne sont observées que dans les formes lépromateuse (L) et borderline (B).
Type lépromateux (L) · groupe borderline (B)
Uvéite : principalement une iridocyclite chronique. Présente des signes similaires à la sarcoïdose, avec des rechutes répétées au long cours.
Perles iriennes (iris pearls) : signe pathognomonique. Les bacilles de Hansen morts s’étendent et fusionnent progressivement, formant des masses pédiculées qui stagnent dans la chambre antérieure. Petits nodules blancs sphériques visibles au bord pupillaire ou dans l’angle iridocornéen.
Atrophie irienne et myosis : résultent de l’inflammation chronique ou d’une atteinte sympathique du muscle dilatateur de la pupille.
Cataracte et glaucome secondaire : surviennent en raison de la chronicité de l’inflammation.
Type tuberculoïde (type T) et tous les types de la maladie
Lagophtalmie : fermeture incomplète des paupières due à une paralysie du nerf facial. Principale cause de kératopathie d’exposition.
Hypoesthésie ou anesthésie cornéenne : due à une atteinte de la première branche du nerf trijumeau (nerf ophtalmique). Provoque une kératite neuroparalytique.
Madarose : perte des cils des paupières supérieure et inférieure.
Nerfs cornéens en chapelet : signe caractéristique visible au microscope à lampe à fente.
Aperçu des complications oculaires
Les lésions oculaires surviennent chez environ 30 à 40 % des patients (estimation chez les nouveaux patients récents). Les anciens rapports indiquaient une incidence de 70 à 80 %.
Appareil lacrymal : dacryocystite aiguë et chronique
QQu'est-ce qu'une perle irienne ?
A
Les perles iriennes sont constituées de bacilles de Hansen morts qui s’étendent et fusionnent progressivement, devenant pédiculées et stagnantes dans la chambre antérieure. Il s’agit d’un signe pathognomonique de l’uvéite lépromateuse, observable sous forme de petits nodules blancs à la surface de l’iris ou dans la chambre antérieure au microscope à lampe à fente.
Risques de lésions oculaires selon le type de lèpre
Chez les patients atteints de lèpre lépromateuse (type L), les bactéries peuvent envahir directement l’œil par la circulation sanguine. Dans la lèpre tuberculoïde (type T), les lésions oculaires surviennent principalement de manière indirecte via des troubles nerveux (nerf facial et nerf trijumeau).
Le diagnostic recommandé par l’OMS repose sur les critères principaux suivants :
Lésion cutanée hypopigmentée ou rouge avec perte de sensation nette
Épaississement des nerfs périphériques
Confirmation de bacilles acido-alcoolo-résistants dans un frottis cutané ou un échantillon de biopsie
Au Japon, le diagnostic repose sur une combinaison de quatre éléments : (1) éruption cutanée avec hypoesthésie, (2) paralysie nerveuse, épaississement et troubles moteurs, (3) détection de Mycobacterium leprae, et (4) résultats histopathologiques.
On prélève le liquide tissulaire du derme de la lésion cutanée, on le colore par la méthode de coloration des bacilles acido-alcoolo-résistants et on l’examine au microscope. Si tous les sites sont négatifs, on classe comme paucibacillaire ; si un site est positif, on classe comme multibacillaire.
Coloration spéciale histopathologique
Examen histopathologique par coloration des bacilles acido-alcoolo-résistants ou coloration S100. Dans la forme paucibacillaire, on observe des granulomes épithélioïdes et des cellules géantes ; dans la forme multibacillaire, on observe des granulomes histiocytaires (avec transformation spumeuse (lébrome) et vacuolisation).
Test PCR et test sérologique anti-PGL-1
Utilisé pour la détection spécifique de Mycobacterium leprae. Au Japon, le test est disponible au Centre de recherche sur la lèpre.
Le séquençage métagénomique de nouvelle génération a été rapporté comme un nouvel outil diagnostique complémentaire, contribuant à améliorer la précision du diagnostic dans les cas difficiles, notamment les présentations cliniques atypiques ou l’identification des bacilles dans le liquide céphalorachidien. 2)
Le traitement standard est la polychimiothérapie (multidrug therapy, MDT) recommandée par l’OMS. Au Japon, on utilise la rifampicine, la dapsone et la clofazimine, auxquelles on ajoute de l’ofloxacine si nécessaire. Ces quatre médicaments sont couverts par l’assurance maladie.
Régime standard pour la forme multibacillaire (12 mois)
Rifampicine 600 mg (une fois par mois)
Dapsone 100 mg (quotidien)
Clofazimine 300 mg (une fois par mois) + 50 mg (quotidien)
Régime standard pour la forme paucibacillaire (6 mois)
Collyre corticostéroïde local : contrôle de l’inflammation lors des poussées aiguës
Mydriatique (phényléphrine) : prévention du myosis, maintien de la mobilité pupillaire, prévention des synéchies postérieures
Collyre antibiotique de la famille des nouvelles quinolones : considéré comme efficace
Gestion de l’exposition oculaire
Les résultats chirurgicaux du lagophtalmos ne sont pas satisfaisants, et la tarsorraphie, la procédure la plus utilisée, peut être insuffisante. La nécessité d’options chirurgicales plus efficaces a été soulignée.
Les différences dans la réponse immunitaire du patient à Mycobacterium leprae déterminent le spectre clinique de la maladie.
Relation entre la réponse immunitaire et le type de maladie
Type tuberculoïde (T) : forte réponse immunitaire à médiation cellulaire (cytokines Th1 prédominantes) contre M. leprae. Lésions localisées avec peu de bacilles.
Type lépromateux (L) : absence de réponse immunitaire cellulaire spécifique à M. leprae (cytokines Th2 prédominantes). Prolifération bacillaire étendue, nombreuses lésions cutanées et symptômes systémiques.
Groupe borderline (B) : instable sur le plan immunologique, sujet aux réactions lépreuses.
Réaction de type 1 (groupe limite) : réaction d’hypersensibilité retardée. Provoque une perte soudaine et douloureuse de la fonction nerveuse.
Réaction de type 2 (érythème noueux lépreux, ENL) : réaction systémique due au dépôt de complexes immuns. Survient dans les formes lépromateuse et borderline-lépromateuse. Provoque de la fièvre, des lésions cutanées érythémateuses douloureuses et des lésions multiviscérales (iridocyclite, glomérulonéphrite, hépatite). 2)
Mécanisme de l’atteinte oculaire
Invasion directe (formes L et B) : les bacilles de Hansen pénètrent par voie hématogène dans le segment antérieur de l’œil, où la température est plus basse, et envahissent directement l’iris et la cornée.
Neuropathie (toutes les formes) : paralysie du nerf facial (fermeture incomplète des paupières → lagophtalmie → kératopathie d’exposition), lésion du nerf trijumeau (hypoesthésie cornéenne → kératite neuroparalytique).
La lèpre purement neurale (Pure Neural Leprosy, PNL) est une forme rare sans lésions cutanées, où seules des atteintes neurologiques périphériques apparaissent. Des études de profils cytokiniques ont montré que la lèpre purement neurale présente un profil immunologique unique, combinant des cytokines des formes tuberculoïde et lépromateuse (telles que CCL-2 et interleukine-10). 3)
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Naidu et al. (2021) ont rapporté un cas de lèpre lépromateuse chez un homme canadien de 50 ans sans antécédent de contact avec des tatous. 1) Le polymorphisme mononucléotidique de type 3I-2 était d’origine européenne et correspondait à celui trouvé chez les tatous nord-américains. Il s’agirait du deuxième cas d’infection naturelle acquise au Canada.
Ce rapport montre l’augmentation des infections zoonotiques en Amérique du Nord et la possibilité de nouvelles voies de transmission, ce qui est important pour attirer l’attention clinique sur la lèpre dans les régions non endémiques.
Application du séquençage métagénomique de nouvelle génération au diagnostic
Zhao et al. (2024) ont rapporté un cas où l’infection à M. leprae a été confirmée par séquençage métagénomique de nouvelle génération du liquide céphalorachidien. 2) Chez une femme de 30 ans atteinte de lupus érythémateux disséminé et de méningite à Listeria, la combinaison de frottis cutané et de séquençage métagénomique de nouvelle génération a permis de confirmer une lèpre multibacillaire (réaction de type 2 : érythème noueux lépreux). Le séquençage métagénomique de nouvelle génération est considéré comme un nouvel outil complémentaire aux méthodes de diagnostic traditionnelles.
Naidu P, Sharma R, Kanji JN, Marks V, King A. Autochthonous North American Leprosy: A Second Case in Canada. Infect Dis Rep. 2021;13:917-923.
Zhao C, Liu Z. A case report and literature review: Mycobacterium leprae infection diagnosed by metagenomic next-generation sequencing of cerebrospinal fluid. BMC Infect Dis. 2024;24:666.
Pitta IJR, Angst DBM, Pinheiro RO, et al. Cytokines profile in pure neural leprosy. Front Immunol. 2023;14:1272471.
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