La rubéole est une infection causée par un virus à ARN simple brin (famille des Togaviridae, genre Rubivirus). Au niveau oculaire, elle provoque des modifications inflammatoires tant en cas d’infection congénitale qu’acquise, et son tableau clinique varie considérablement selon le moment de l’infection et le type de réponse immunitaire.
Les maladies oculaires dues au virus de la rubéole sont classées en trois formes cliniques selon le mécanisme pathogénique et le tableau clinique :
Uvéite rubéoleuse acquise : Chez l’adulte atteint de rubéole, une légère iridocyclite peut survenir entre la phase d’état et la convalescence, avec l’apparition de petits points blancs disséminés au niveau de l’épithélium pigmentaire rétinien au pôle postérieur du fond d’œil. Ceux-ci disparaissent spontanément en 2 à 3 semaines sans laisser de cicatrice. Par la suite, des opacités stellaires ou granulaires peuvent apparaître au niveau de la macula.
Complications oculaires du syndrome de rubéole congénitale (SRC) : L’infection rubéoleuse en début de grossesse (notamment au cours du premier trimestre) endommage directement les tissus oculaires du fœtus. La cataracte et la rétinopathie rubéoleuse (rétinopathie en sel et poivre) sont les principales complications oculaires, constituant avec les cardiopathies et la surdité les complications majeures.
Iridocyclite hétérochromique de Fuchs (type associé à la rubéole) : Il s’agit d’une uvéite chronique unilatérale caractérisée par la triade hétérochromie irienne, iridocyclite et cataracte. La détection du génome du virus de la rubéole dans l’humeur aqueuse de patients suggère un lien avec ce virus. Le mécanisme pathogénique précis reste encore inconnu.
Selon l’enquête nationale (3 055 cas) des directives de pratique clinique pour l’uvéite (2019), l’iritis hétérochromique de Fuchs représentait 0,7 % (21 cas)1). Concernant l’uvéite rubéoleuse acquise, les signalements de symptômes oculaires ont augmenté après les épidémies de rubéole survenues en 2012 et 2018-2019, principalement chez les hommes adultes. La généralisation du vaccin ROR a considérablement réduit l’incidence du syndrome de rubéole congénitale, et la plupart des cas ophtalmologiques de SRC se limitent désormais aux générations infectées dans le passé.
La détection du génome du virus de la rubéole dans l’humeur aqueuse de patients atteints d’uvéite de Fuchs et l’augmentation du titre d’anticorps anti-rubéole (coefficient de Goldmann-Witmer) dans l’humeur aqueuse suggèrent une association entre les deux 2, 3). Le mécanisme pathogénique est inconnu, mais l’hypothèse d’une infection persistante intraoculaire après une infection rubéoleuse dans la petite enfance a été proposée. Toutes les uvéites de Fuchs ne sont pas liées à la rubéole ; certains cas présentent une PCR négative dans l’humeur aqueuse.
Les trois formes cliniques présentent des signes cliniques très différents. Leurs caractéristiques respectives sont résumées ci-dessous.
Uvéite rubéoleuse acquise
Iridocyclite légère : léger flare et cellules dans la chambre antérieure.
Petits points blancs au pôle postérieur du fond d’œil : points blancs disséminés au niveau de l’épithélium pigmentaire rétinien. Ils disparaissent spontanément sans laisser de cicatrice après 2 à 3 semaines.
Opacité maculaire : peut ensuite présenter une opacité en étoile ou granuleuse.
Syndrome de rubéole congénitale (rétinopathie rubéoleuse)
Rétinopathie en sel et poivre : aspect poivre et sel diffus dans la région postérieure et équatoriale, avec un mélange de fines taches de dépigmentation et de pigmentation.
Lésion stationnaire : généralement, sans traitement, la rétinopathie est stationnaire et a peu d’impact sur la fonction visuelle.
Anomalie à l’ERG : la fonction visuelle est souvent préservée, mais l’ERG peut montrer des anomalies.
Complications : peuvent être associées à une cataracte, un glaucome ou une microphtalmie.
Cyclite hétérochromique de Fuchs
Précipités rétro-cornéens (PRC) fins : de fins PRC blancs en forme d’étoile sont répartis de manière diffuse sur toute la face postérieure de la cornée.
Atrophie irienne diffuse : à vérifier sans dilatation en comparant avec l’œil controlatéral. Attention, après dilatation, l’atrophie devient moins visible.
Absence de synéchies postérieures : l’absence habituelle de synéchies postérieures est un signe diagnostique important.
Nodules de Koeppe/Busacca : Des nodules iriens peuvent être observés.
Cataracte : Souvent associée à une cataracte sous-capsulaire postérieure, d’évolution rapide.
Dans l’uvéite rubéoleuse acquise, une vision floue, une légère rougeur et des symptômes inflammatoires de la chambre antérieure apparaissent pendant l’infection rubéoleuse. Dans le syndrome de rubéole congénitale, une baisse de l’acuité visuelle due à une cataracte peut survenir dès la petite enfance. L’iritis hétérochromique de Fuchs évolue souvent de manière asymptomatique et est souvent découverte à l’occasion d’une baisse de vision due à une cataracte ou de myodésopsies (provenant d’opacités vitréennes).
Chez les Japonais, l’hétérochromie irienne (différence de couleur de l’iris entre les deux yeux) est moins visible en raison de l’iris brun. Le diagnostic repose sur l’examen de l’iris sans dilatation, en comparant avec l’œil controlatéral, pour détecter une atrophie diffuse de l’iris, une perte de netteté de la texture irienne et un effacement du petit cercle irien. Il est essentiel de réaliser d’abord l’examen sans dilatation, car l’atrophie devient moins évidente après dilatation.
Acquis : La dissémination intraoculaire se produit lors de la virémie associée à l’infection systémique par le virus de la rubéole. La principale composante de l’inflammation intraoculaire est considérée comme étant une réaction à médiation immunitaire.
Congénital (SCR) : L’infection maternelle au début de la grossesse (en particulier avant la 8e semaine de gestation) entraîne une atteinte directe des tissus oculaires fœtaux via le placenta. Le virus de la rubéole a une forte affinité pour l’épithélium du cristallin et les cellules épithéliales pigmentaires rétiniennes, provoquant une cataracte et une rétinopathie.
Cyclite hétérochromique de Fuchs : L’hypothèse dominante est qu’une infection persistante s’établit dans la chambre antérieure après une infection rubéoleuse dans la petite enfance, entraînant une inflammation chronique de bas grade. On pense qu’une inflammation à médiation immunitaire dominée par les lymphocytes T CD8+ induit une atrophie irienne et une néovascularisation.
| Type de maladie | Examen principal | Points clés du diagnostic |
|---|---|---|
| Uvéite rubéoleuse acquise | IgM sérique anti-rubéole, PCR et quotient Q de la rubéole dans l’humeur aqueuse | Antécédents de rubéole ou contact, période d’apparition (pic à convalescence) |
| Syndrome de rubéole congénitale (SRC) | Confirmer les antécédents maternels, titre d’IgM anti-rubéole chez l’enfant | Aspect en sel et poivre, cataracte, association de cardiopathie et surdité |
| Uvéite de Fuchs hétérochromique | Signes cliniques oculaires (atrophie irienne, absence de synéchies postérieures, KP stellaires), PCR rubéole dans l’humeur aqueuse (recherche) | Aucun test spécifique. Diagnostic basé sur les signes oculaires |
Le diagnostic nécessite d’examiner les antécédents de rubéole maternelle, la vaccination contre la rubéole et l’augmentation des anticorps antirubéoleux, ainsi que la mesure des anticorps IgM antirubéoleux chez l’enfant. La rétinopathie caractéristique (aspect en sel et poivre) a une grande valeur diagnostique.
Il n’existe pas d’examen spécifique à l’uvéite hétérochromique de Fuchs ; le diagnostic repose sur les signes oculaires. La combinaison des signes suivants constitue la base du diagnostic.
La PCR du virus de la rubéole dans l’humeur aqueuse et le coefficient de Goldmann-Witmer (valeur Q) sont utilisés en recherche pour confirmer l’association entre la maladie de Fuchs et la rubéole2, 3).
| Maladie | Principaux éléments de différenciation |
|---|---|
| Iridocyclite à HSV/VZV | Atrophie irienne sectorielle, hypoesthésie cornéenne, kératite dendritique |
| Syndrome de Posner-Schlossman | Hypertension oculaire paroxystique (40-70 mmHg), récidivante |
| Uvéite antérieure à CMV | KP en forme de pièce de monnaie ou linéaire, PCR CMV positive |
| Sarcoïdose | Bilatérale, KP en graisse de mouton, signes systémiques (peau, poumons, ganglions lymphatiques) |
Les deux peuvent être différenciés par trois points : la période d’apparition, le tableau clinique et les résultats d’examen. La forme acquise se manifeste comme une iridocyclite pendant l’infection rubéoleuse à l’âge adulte (phase de pointe à phase de convalescence) et le sérum est positif pour les anticorps IgM. Le syndrome de rubéole congénitale se présente dès la petite enfance avec une cataracte, une rétinopathie en sel et poivre, une surdité et une cardiopathie ; les antécédents d’infection maternelle en début de grossesse et le titre d’anticorps IgM de l’enfant constituent la base du diagnostic.
Dans la plupart des cas, la maladie disparaît spontanément en 2 à 3 semaines, donc la surveillance est la règle de base. En cas d’iritis marquée, un traitement symptomatique est indiqué.
La rétinopathie rubéoleuse elle-même est stationnaire et ne nécessite souvent pas de traitement ophtalmologique spécifique. Cependant, la prise en charge suivante est importante.
Il est difficile d’obtenir une résolution complète de l’inflammation de la chambre antérieure avec des stéroïdes, même à fortes doses, et leur utilisation prolongée augmente le risque de complications telles que le glaucome. Il est donc important de limiter au minimum l’utilisation de collyres stéroïdiens. Les mydriatiques ne sont généralement pas nécessaires car il n’y a pas de synéchies postérieures.
L’infection rubéoleuse acquise est presque entièrement évitable grâce au vaccin ROR, et le syndrome de rubéole congénitale (SRC) peut également être presque totalement évité en prévenant l’infection rubéoleuse maternelle 5). Une tendance à la baisse de l’incidence de l’uvéite de Fuchs dans les régions où la vaccination est répandue a été rapportée, et l’effet préventif du vaccin contre la rubéole pourrait également s’étendre au type associé à Fuchs 7). Cependant, le mécanisme pathogénique de l’uvéite de Fuchs n’est pas entièrement élucidé, et d’autres facteurs que la rubéole pourraient être impliqués.
Lorsqu’un adulte est infecté par le virus de la rubéole, une dissémination intraoculaire se produit pendant la phase de virémie. L’inflammation intraoculaire est principalement considérée comme une réaction à médiation immunitaire plutôt qu’une infection virale directe, et la réponse immunitaire impliquant les lymphocytes T et les cellules NK provoque une iridocyclite et des lésions de l’épithélium pigmentaire rétinien. L’inflammation est auto-limitée et disparaît en 2 à 3 semaines avec la fin de la virémie.
Lorsque la mère est infectée par le virus de la rubéole en début de grossesse (en particulier avant la 8e semaine de gestation), l’infection fœtale se produit par voie transplacentaire. Le virus de la rubéole a une forte affinité pour les cellules épithéliales du cristallin et les cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien, endommageant directement les tissus oculaires fœtaux.
La détection du génome (ARN) du virus de la rubéole dans l’humeur aqueuse des patients2), ainsi que la démonstration d’une production intraoculaire spécifique d’anticorps anti-rubéole (augmentation du coefficient de Goldmann-Witmer)3), suggèrent la possibilité d’une infection persistante par le virus de la rubéole dans l’œil. L’hypothèse actuellement la plus largement acceptée est qu’une infection persistante de faible grade s’établit dans la chambre antérieure après une infection rubéoleuse dans la petite enfance, et qu’une inflammation chronique à prédominance de lymphocytes T CD8+ consécutive à la rupture de la tolérance immunitaire intraoculaire induit une atrophie irienne, une néovascularisation et la formation de précipités kératiques. Cependant, le mécanisme pathogénique spécifique reste encore largement inconnu.
De Groot-Mijnes et al. (2006) ont détecté l’ARN du virus de la rubéole par PCR dans l’humeur aqueuse de patients atteints de cyclite hétérochromique de Fuchs et ont confirmé une production intraoculaire d’anticorps antirubéoleux chez 75 % (48/64) d’une cohorte européenne 2). Ce rapport est considéré comme une étude pionnière à grande échelle montrant l’association entre le virus de la rubéole et la maladie de Fuchs.
Quentin & Reiber (2004) ont rapporté des valeurs élevées du coefficient de Goldmann-Witmer (valeur Q) dans l’humeur aqueuse de patients atteints de cyclite hétérochromique de Fuchs, indiquant la présence d’une réponse immunitaire spécifique au virus de la rubéole dans l’œil 3).
Ruokonen et al. (2010) ont examiné la production intraoculaire d’anticorps contre plusieurs micro-organismes chez des patients atteints de cyclite hétérochromique de Fuchs et ont montré que la production d’anticorps intraoculaires contre le virus de la rubéole était la plus fréquente 4).
Suzuki et al. (2010) ont réalisé une PCR de l’humeur aqueuse chez des patients japonais atteints de cyclite hétérochromique de Fuchs et ont confirmé la détection de l’ARN du virus de la rubéole, suggérant que le virus de la rubéole pourrait également être une cause de cette maladie au Japon7).
Avec la généralisation du vaccin ROR, l’incidence du syndrome de rubéole congénitale (SRC) a presque disparu dans les pays où la vaccination est introduite. Birnbaum et al. (2007) ont examiné la relation entre le programme de vaccination contre la rubéole aux États-Unis et la prévalence de l’uvéite hétérochromique de Fuchs, rapportant une tendance à la baisse de la proportion de patients dans la génération vaccinée 5). Un suivi épidémiologique à long terme permettra de clarifier l’impact de la politique vaccinale sur la fréquence de l’uvéite de Fuchs.
Winchester et al. (2013) ont confirmé une infection persistante par le virus de la rubéole dans l’œil de patients atteints d’uvéite hétérochromique de Fuchs associée au syndrome de rubéole congénitale 6). Ce rapport constitue une preuve importante de la continuité directe entre le SRC et l’uvéite liée à la rubéole.
Grâce à l’amélioration des techniques de PCR multiplex sur l’humeur aqueuse, la différenciation entre le virus de la rubéole, le CMV et le HSV est désormais plus précise. En particulier chez les Asiatiques, de nombreux cas d’uvéite antérieure de type Fuchs à CMV positif sont rapportés, et le traitement spécifique au type (choix d’antiviraux) basé sur la PCR de l’humeur aqueuse pourrait améliorer les résultats thérapeutiques. Des tentatives de thérapie antivirale, comme l’instillation de ganciclovir pour l’iritis hétérochromique de Fuchs associée à la rubéole, ont été rapportées, mais leur efficacité n’est pas encore établie.
Dans l’étude de cohorte slovène de Stunf et al. (2012), une production élevée d’anticorps intraoculaires contre la rubéole a été confirmée avec un taux de concordance élevé chez les patients atteints d’iritis hétérochromique de Fuchs8). Ces données soutiennent fortement la possibilité que le virus de la rubéole soit la cause principale de l’iritis hétérochromique de Fuchs en Europe, et constituent une base pour les études examinant les différences d’association selon les régions et les ethnies.
