La rubéola es una enfermedad infecciosa causada por un virus ARN monocatenario (familia Togaviridae, género Rubivirus). En el ojo, tanto en la infección congénita como en la adquirida, provoca cambios inflamatorios, y su cuadro clínico varía considerablemente según el momento de la infección y el tipo de respuesta inmunitaria.
Las enfermedades oculares causadas por el virus de la rubéola se clasifican en los siguientes tres tipos según el mecanismo de aparición y el cuadro clínico:
Uveítis asociada al virus de la rubéola adquirida: Cuando un adulto contrae rubéola, puede presentarse una leve iridociclitis desde el período de máxima infección hasta la convalecencia, y aparecen pequeños puntos blancos dispersos a nivel del epitelio pigmentario de la retina en el polo posterior del fondo de ojo. Estos desaparecen espontáneamente sin dejar cicatriz después de 2 a 3 semanas. Posteriormente, pueden observarse opacidades estrelladas o granulares en la mácula.
Complicaciones oculares del síndrome de rubéola congénita (SRC): La infección por rubéola durante el primer trimestre del embarazo (especialmente los primeros 3 meses) daña directamente los tejidos oculares del feto. Las principales complicaciones oculares son cataratas y retinopatía por rubéola (retinopatía en sal y pimienta), que junto con enfermedades cardíacas y sordera forman las complicaciones principales.
Iridociclitis heterocrómica de Fuchs (tipo asociado a rubéola): Es una uveítis crónica unilateral caracterizada por heterocromía del iris, iridociclitis y cataratas. Se ha sugerido su asociación con el virus de la rubéola debido a la detección del genoma del virus de la rubéola en el humor acuoso de los pacientes. El mecanismo específico de su aparición sigue siendo desconocido.
En la encuesta nacional (3,055 casos) de la Guía de Práctica Clínica para Uveítis (2019), la ciclitis heterocrómica de Fuchs representó el 0.7% (21 casos)1). En cuanto a la uveítis rubeólica adquirida, los informes de síntomas oculares aumentaron después de los brotes de rubéola predominantemente en hombres adultos ocurridos en 2012 y 2018-2019. La incidencia de nuevos casos de síndrome de rubéola congénita se ha reducido drásticamente gracias a la vacunación con MMR, y la mayoría de los casos oftálmicos de SRC se limitan cada vez más a generaciones con infección pasada.
Se cree que existe alguna relación entre ambos porque se detecta el genoma del virus de la rubéola en el humor acuoso de pacientes con iritis heterocrómica de Fuchs y porque el título de anticuerpos contra el virus de la rubéola en el humor acuoso (coeficiente de Goldmann-Witmer) está elevado2, 3). Aunque el mecanismo de aparición es desconocido, se ha propuesto la hipótesis de que se establece una infección persistente intraocular después de una infección por rubéola en la primera infancia. No todos los casos de iritis heterocrómica de Fuchs están relacionados con la rubéola; también existen casos con PCR negativa en humor acuoso.
Los hallazgos clínicos difieren significativamente entre los tres tipos. Se resumen las características de cada uno.
Uveítis por rubéola adquirida
Iridociclitis leve: presencia leve de flare y células en la cámara anterior.
Pequeños puntos blancos en el polo posterior del fondo de ojo: puntos blancos dispersos a nivel del epitelio pigmentario de la retina. Desaparecen espontáneamente sin dejar cicatriz después de 2 a 3 semanas.
Opacidad macular: posteriormente puede presentar opacidad en forma de estrella o granular.
Síndrome de rubéola congénita (retinopatía rubeólica)
Retinopatía en sal y pimienta: presenta un aspecto moteado difuso de manchas despigmentadas finas y manchas pigmentadas mezcladas desde el polo posterior hasta el ecuador.
Lesión estacionaria: generalmente, sin tratamiento, la retinopatía es estacionaria y tiene poco impacto en la función visual.
Anomalías en el ERG: la función visual suele conservarse, pero puede haber anomalías en el ERG.
Complicaciones: puede acompañarse de cataratas, glaucoma y microftalmia.
Iridociclitis heterocrómica de Fuchs
Precipitados queráticos (KP) finos: Se distribuyen difusamente por toda la superficie corneal posterior como KP estrellados blancos y finos.
Atrofia difusa del iris: Se confirma comparando con el ojo contralateral sin midriasis. Después de la dilatación, la atrofia se vuelve menos evidente, por lo que se debe tener cuidado.
Ausencia de sinequias posteriores: Por lo general, no se forman sinequias posteriores, lo cual es un hallazgo importante para el diagnóstico.
Nódulos de Koeppe/Busacca: pueden observarse nódulos en el iris.
Cataratas: a menudo se acompañan de cataratas subcapsulares posteriores, con progresión rápida.
En la uveítis rubeólica adquirida, durante la infección por rubéola pueden aparecer visión borrosa, hiperemia leve y síntomas de inflamación de la cámara anterior. En el síndrome de rubéola congénita, la disminución de la agudeza visual por cataratas puede manifestarse desde la lactancia. La iritis heterocrómica de Fuchs suele ser asintomática y a menudo se descubre tras la disminución de la visión por cataratas o moscas volantes (debidas a opacidades vítreas).
En los japoneses, debido al iris marrón, la heterocromía (diferencia de color del iris entre ambos ojos) es poco evidente. La clave diagnóstica es observar, en estado sin midriasis y comparando con el ojo contralateral, la atrofia difusa del iris, la pérdida de claridad de la textura del iris y la borrosidad del anillo del iris pequeño. Después de la midriasis, la atrofia se vuelve menos visible, por lo que es importante realizar primero la observación sin midriasis.
Adquirida: la diseminación intraocular ocurre durante la viremia de la infección sistémica por el virus de la rubéola. Se cree que la inflamación intraocular es principalmente una reacción inmunomediada.
Congénita (SCR): la infección materna en el primer trimestre del embarazo (especialmente antes de la octava semana) daña directamente el tejido ocular fetal a través de la placenta. El virus de la rubéola tiene alta afinidad por el epitelio del cristalino y las células del epitelio pigmentario de la retina, causando cataratas y retinopatía.
Iridociclitis heterocrómica de Fuchs: la hipótesis más aceptada es que después de una infección por rubéola en la primera infancia, se establece una infección persistente en la cámara anterior, que provoca una inflamación crónica de bajo grado. Se cree que la inflamación inmunomediada, predominantemente por linfocitos T CD8+, induce atrofia del iris y neovascularización.
| Tipo de enfermedad | Pruebas principales | Puntos clave del diagnóstico |
|---|---|---|
| Uveítis por rubéola adquirida | Anticuerpos IgM séricos contra rubéola, PCR y valor Q de rubéola en humor acuoso | Antecedentes de infección o contacto con rubéola, momento de inicio (pico a convalecencia) |
| Síndrome de rubéola congénita (SRC) | Confirmar antecedente materno de rubéola, IgM antirrubéola en el niño | Hallazgo en sal y pimienta, catarata, asociación con cardiopatía y sordera |
| Uveítis heterocrómica de Fuchs | Hallazgos oculares clínicos (atrofia del iris, sinequias posteriores ausentes, KP estrellados), PCR de rubéola en humor acuoso (investigación) | Sin pruebas específicas. El diagnóstico se basa en los hallazgos oculares |
Para el diagnóstico, es necesario investigar el historial de rubéola materna, la vacunación contra la rubéola y el aumento de los anticuerpos contra la rubéola, así como medir los anticuerpos IgM contra la rubéola en el niño. La retinopatía característica (aspecto de sal y pimienta) tiene un alto valor diagnóstico.
No existen pruebas específicas para la uveítis heterocrómica de Fuchs; el diagnóstico se basa en los hallazgos oculares. La combinación de los siguientes hallazgos fundamenta el diagnóstico.
La PCR del virus de la rubéola en el humor acuoso y el coeficiente de Goldmann-Witmer (valor Q) se utilizan de forma experimental para confirmar la asociación entre Fuchs y la rubéola 2, 3).
| Enfermedad | Principales puntos de diferenciación |
|---|---|
| Iridociclitis por HSV/VZV | Atrofia iridiana sectorial, hipoestesia corneal, queratitis dendrítica |
| Síndrome de Posner-Schlossman | Hipertensión ocular paroxística (40-70 mmHg), recurrente |
| Uveítis anterior por CMV | KP en forma de moneda o lineal, PCR para CMV positiva |
| Sarcoidosis | Bilateral, KP en grasa de carnero, hallazgos sistémicos (piel, pulmón, ganglios linfáticos) |
Ambas se pueden diferenciar por tres aspectos: momento de aparición, cuadro clínico y hallazgos de laboratorio. La forma adquirida se presenta como iridociclitis durante la infección por rubéola en la edad adulta (fase de máxima actividad a convalecencia), con IgM sérica positiva. El síndrome de rubéola congénita se manifiesta desde la infancia con cataratas, retinopatía en sal y pimienta, sordera y cardiopatía; el antecedente de infección materna en el primer trimestre del embarazo y el título de IgM del lactante son la base del diagnóstico.
En muchos casos, la inflamación remite espontáneamente en 2-3 semanas, por lo que la observación es la base del tratamiento. Si la iridociclitis es significativa, se realiza el siguiente tratamiento sintomático.
La retinopatía rubeólica en sí misma es estática y a menudo no requiere tratamiento oftalmológico especial. Sin embargo, es importante el siguiente manejo.
Es difícil lograr una resolución completa de la inflamación de la cámara anterior con esteroides, y su uso prolongado aumenta el riesgo de complicaciones como glaucoma. Por lo tanto, es importante minimizar el uso de colirios de esteroides. Dado que no se forman sinequias posteriores del iris, generalmente no se requieren midriáticos.
La infección por rubéola adquirida es casi prevenible mediante la vacuna MMR, y el síndrome de rubéola congénita (SRC) también puede prevenirse casi por completo mediante la prevención de la infección por rubéola en la madre 5). Se ha informado una tendencia a la disminución de la incidencia de uveítis heterocrómica de Fuchs en áreas donde la vacuna está generalizada, y el efecto preventivo de la vacuna contra la rubéola podría extenderse también al tipo asociado a Fuchs 7). Sin embargo, el mecanismo de aparición de la uveítis heterocrómica de Fuchs no se ha dilucidado por completo, y es posible que también estén involucrados factores distintos a la rubéola.
Cuando un adulto se infecta con el virus de la rubéola, se produce una diseminación intraocular durante la fase de viremia. Se cree que la inflamación intraocular es principalmente una reacción inmunomediada más que una infección viral directa, y la respuesta inmune protagonizada por células T y NK causa iridociclitis y lesiones del epitelio pigmentario de la retina. La inflamación es autolimitada y desaparece en 2 a 3 semanas con el fin de la viremia.
Cuando la madre se infecta con el virus de la rubéola al inicio del embarazo (especialmente antes de las 8 semanas de gestación), se produce la infección fetal a través de la placenta. El virus de la rubéola tiene una alta afinidad por las células epiteliales del cristalino y las células del epitelio pigmentario de la retina, dañando directamente el tejido ocular fetal.
La detección del genoma del virus de la rubéola (ARN) en el humor acuoso de los pacientes 2) y la demostración de producción intraocular específica de anticuerpos contra el virus de la rubéola (elevación del coeficiente de Goldmann-Witmer) 3) sugieren la posibilidad de una infección persistente por el virus de la rubéola dentro del ojo. La hipótesis más ampliamente aceptada actualmente es que, tras una infección por rubéola en la infancia temprana, se establece una infección persistente de bajo grado en la cámara anterior, y la ruptura de la tolerancia inmune intraocular desencadena una inflamación crónica mediada por linfocitos T CD8+, que induce atrofia del iris, neovascularización y formación de precipitados queráticos. Sin embargo, aún quedan muchos aspectos desconocidos sobre el mecanismo específico de su patogénesis.
de Groot-Mijnes et al. (2006) detectaron ARN del virus de la rubéola mediante PCR en el humor acuoso de pacientes con uveítis heterocrómica de Fuchs, y confirmaron la producción intraocular de anticuerpos contra la rubéola en el 75% (48 de 64 casos) de una cohorte europea 2). Este informe se considera un estudio pionero a gran escala que demuestra la asociación entre el virus de la rubéola y la uveítis de Fuchs.
Quentin & Reiber (2004) informaron que el coeficiente de Goldmann-Witmer (valor Q) es elevado en el humor acuoso de pacientes con uveítis heterocrómica de Fuchs, lo que indica la presencia de una respuesta inmune específica contra el virus de la rubéola dentro del ojo 3).
Ruokonen et al. (2010) examinaron la producción de anticuerpos intraoculares contra múltiples microorganismos en pacientes con uveítis heterocrómica de Fuchs y demostraron que la producción de anticuerpos intraoculares contra el virus de la rubéola es la más frecuente 4).
Suzuki y colaboradores (2010) realizaron PCR de humor acuoso en pacientes japoneses con uveítis heterocrómica de Fuchs y confirmaron la detección de ARN del virus de la rubéola, lo que sugiere que el virus de la rubéola también podría ser la causa de esta enfermedad en Japón7).
Con la difusión de la vacuna triple vírica (MMR), la incidencia del síndrome de rubéola congénita (SRC) ha desaparecido casi por completo en los países que la han implementado. Birnbaum et al. (2007) examinaron la relación entre el programa de vacunación contra la rubéola en Estados Unidos y la prevalencia del síndrome de Fuchs, reportando una tendencia a la disminución de pacientes en la generación vacunada 5). Se espera que el seguimiento epidemiológico a largo plazo aclare el impacto de las políticas de vacunación en la frecuencia del síndrome de Fuchs.
Winchester et al. (2013) confirmaron la infección persistente por el virus de la rubéola intraocular en pacientes con síndrome de Fuchs asociado a síndrome de rubéola congénita 6). Este informe constituye una evidencia importante que demuestra la continuidad directa entre el SRC y la uveítis relacionada con la rubéola.
La mejora de la técnica de PCR múltiple utilizando humor acuoso ha permitido diferenciar con precisión el virus de la rubéola, el CMV y el VHS. Especialmente en asiáticos, se han reportado muchos casos de uveítis anterior similar a Fuchs con CMV positivo, y el tratamiento según el tipo de enfermedad (selección de antivirales) mediante PCR del humor acuoso podría mejorar los resultados terapéuticos. También se han reportado intentos de terapia antiviral, como el uso de gotas de ganciclovir para la iritis heterocrómica de Fuchs asociada a rubéola, pero su eficacia aún no está establecida.
En el estudio de cohorte esloveno de Stunf et al. (2012), se confirmó una alta tasa de concordancia en la producción de anticuerpos intraoculares contra la rubéola en pacientes con iritis heterocrómica de Fuchs 8). Estos datos respaldan firmemente la posibilidad de que el virus de la rubéola sea la causa principal de la iritis heterocrómica de Fuchs en Europa, y constituyen la base para investigar las diferencias en la asociación según la región y el grupo étnico.
