Rubella (kızamıkçık), tek sarmallı bir RNA virüsünün (Togaviridae ailesi, Rubivirus cinsi) neden olduğu bir enfeksiyon hastalığıdır. Gözde hem konjenital hem de edinsel enfeksiyon durumlarında inflamatuar değişikliklere yol açar ve klinik tablo enfeksiyonun zamanına ve bağışıklık yanıtının şekline bağlı olarak büyük ölçüde değişir.
Rubella virüsüne bağlı göz hastalıkları, oluşum mekanizması ve klinik tabloya göre aşağıdaki üç tipe ayrılır.
Edinilmiş kızamıkçık ilişkili üveit: Erişkinlerde kızamıkçık enfeksiyonu sırasında, pik dönemden iyileşme dönemine kadar hafif iridosiklit gelişebilir ve fundusun arka kutbunda retina pigment epiteli seviyesinde dağınık küçük beyaz noktalar ortaya çıkar. Bunlar 2-3 hafta içinde iz bırakmadan kendiliğinden kaybolur. Daha sonra makulada yıldız şeklinde veya granüler opasiteler görülebilir.
Konjenital kızamıkçık sendromunun (CRS) oküler komplikasyonları: Gebeliğin erken döneminde (özellikle ilk 3 ay) kızamıkçık enfeksiyonu fetal göz dokularına doğrudan zarar verir. Katarakt ve kızamıkçık retinopatisi (tuz-biber retinopatisi) başlıca oküler komplikasyonlardır ve kalp hastalığı, işitme kaybı ile birlikte ana komplikasyonları oluşturur.
Fuchs heterokromik iridosiklit (kızamıkçık ilişkili tip): İris heterokromisi, iridosiklit ve kataraktın üç ana bulgu olduğu kronik tek taraflı üveittir. Hastaların ön kamara sıvısında kızamıkçık virüs genomunun saptandığı raporlar, bu hastalığın kızamıkçık virüsü ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Spesifik patogenezi hala bilinmemektedir.
Ulusal anket (3.055 vaka) kılavuzunda (2019) Fuchs heterokromik iridosiklit %0,7 (21 vaka) olarak bulunmuştur1). Edinsel kızamıkçık üveiti ile ilgili olarak, 2012 ve 2018-2019 yıllarında yetişkin erkeklerde görülen kızamıkçık salgınlarından sonra oküler semptom raporları artmıştır. MMR aşısının yaygınlaşmasıyla konjenital kızamıkçık sendromunun yeni vakaları önemli ölçüde azalmıştır ve oftalmik CRS vakalarının çoğu geçmiş enfeksiyon dönemleriyle sınırlı kalmaktadır.
Fuchs heterokromik iridosiklitli hastaların ön kamara sıvısında kızamıkçık virüsü genomunun saptanması ve ön kamara sıvısındaki kızamıkçık virüsü antikor titresinin (Goldmann-Witmer katsayısı) yükselmesi nedeniyle, ikisi arasında bir ilişki olduğu düşünülmektedir2, 3). Patogenezi bilinmemekle birlikte, erken çocukluk döneminde geçirilen kızamıkçık enfeksiyonundan sonra göz içinde kalıcı bir enfeksiyonun oluştuğu hipotezi öne sürülmüştür. Tüm Fuchs heterokromik iridosiklit olguları kızamıkçıkla ilişkili değildir; ön kamara sıvısı PCR negatif olan örnekler de mevcuttur.
Üç alt tipte klinik bulgular büyük ölçüde farklılık gösterir. Her birinin özellikleri aşağıda özetlenmiştir.
Edinsel kızamıkçık üveiti
Hafif iridosiklit: Ön kamarada hafif flare ve hücre görülür.
Fundus arka kutbunda küçük beyaz noktalar: Retina pigment epiteli seviyesinde dağınık beyaz noktalar. 2-3 hafta sonra skar bırakmadan kendiliğinden kaybolur.
Makula bulanıklığı: Daha sonra yıldız şeklinde veya granüler bulanıklık gösterebilir.
Konjenital Rubella Sendromu (Rubella Retinopatisi)
Tuz-biber retinopatisi: Arka kutuptan ekvatora kadar yaygın, ince depigmente ve pigmente lekelerin karıştığı susam-tuz görünümü sergiler.
Durağan lezyon: Genellikle tedavisiz retinopati durağandır ve görme işlevi üzerinde etkisi azdır.
ERG anormalliği: Görme işlevi genellikle korunur, ancak ERG’de anormallik görülebilir.
Komplikasyonlar: Katarakt, glokom ve mikroftalmi eşlik edebilir.
Fuchs heterokromik iridosiklit
İnce kornea endotel çökeltileri (KP): Beyaz, ince, yıldız şeklinde KP’ler kornea endotelinin tamamına yaygın olarak dağılır.
Yaygın iris atrofisi: Pupil genişletilmeden diğer gözle karşılaştırılarak kontrol edilir. Pupil genişletildikten sonra atrofi daha az belirgin hale gelir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
Arka sineşi yok: Genellikle arka sineşi oluşmaz, bu tanısal olarak önemli bir bulgudur.
Koeppe/Busacca nodülleri: İriste nodüller görülebilir.
Katarakt: Sıklıkla arka subkapsüler katarakt eşlik eder ve hızlı ilerler.
Edinsel kızamıkçık üveitinde, kızamıkçık enfeksiyonu sırasında bulanık görme, hafif kızarıklık ve ön kamara inflamasyon belirtileri ortaya çıkar. Konjenital kızamıkçık sendromunda, bebeklik veya erken çocukluk döneminden itibaren katarakta bağlı görme azalması görülebilir. Fuchs heterokromik iridosiklit genellikle asemptomatik seyreder ve sıklıkla katarakta bağlı görme azalması veya uçuşan cisimler (vitreus opasitelerine bağlı) ile fark edilir.
Japonlarda kahverengi iris nedeniyle iris heterokromisi (iris pigmentinde sağ-sol farkı) belirgin olmayabilir. Tanıda anahtar, midriyazis olmadan diğer gözle karşılaştırıldığında iriste diffüz atrofi, iris yapısının belirsizleşmesi ve küçük iris halkasının net olmamasının saptanmasıdır. Midriyazis sonrası atrofi daha az belirgin hale geldiğinden, önce midriyazis olmadan gözlemin yapılması önemlidir.
Edinsel: Kızamıkçık virüsünün sistemik enfeksiyonu sırasında viremi ile birlikte göz içine yayılım meydana gelir. Göz içi inflamasyonun temel olarak immün aracılı bir reaksiyon olduğu düşünülmektedir.
Konjenital (CRS): Gebeliğin erken döneminde (özellikle 8. gebelik haftasından önce) annenin enfeksiyonu sonucu plasenta yoluyla fetüsün göz dokuları doğrudan hasar görür. Kızamıkçık virüsü lens epiteli ve retina pigment epitel hücrelerine yüksek afinite gösterir, katarakt ve retinopatiye neden olur.
Fuchs heterokromik iridosiklit: Erken çocukluk dönemindeki kızamıkçık enfeksiyonundan sonra ön kamarada persistan enfeksiyonun yerleştiği ve kronik düşük dereceli inflamasyonun devam ettiği hipotezi güçlüdür. CD8+ T hücre ağırlıklı immün aracılı inflamasyonun iris atrofisi ve neovaskülarizasyonu tetiklediği düşünülmektedir.
| Hastalık tipi | Ana testler | Tanıda önemli noktalar |
|---|---|---|
| Edinsel kızamıkçık üveiti | Serum kızamıkçık IgM antikoru, ön kamara sıvısında kızamıkçık PCR ve Q değeri | Kızamıkçık geçirme/temas öyküsü, başlangıç zamanı (zirve dönemden iyileşme dönemine) |
| Konjenital rubella sendromu (CRS) | Annenin hastalık öyküsünün doğrulanması, bebekte rubella IgM antikor titresi | Tuz-biber görünümü, katarakt, kalp hastalığı/işitme kaybı birlikteliği |
| Fuchs heterokromik iridosiklit | Klinik göz bulguları (iris atrofisi, arka sineşi yokluğu, yıldız şeklinde KP), ön kamara suyunda rubella PCR (araştırma amaçlı) | Spesifik test yok. Tanı temel olarak göz bulgularına dayanır. |
Tanı için annede rubella öyküsü veya rubella aşısı yapılıp yapılmadığı, rubella antikor titresinde artış araştırılmalı ve hastanın rubella IgM antikor titresi ölçülmelidir. Karakteristik retinopati (tuz-biber görünümü) tanısal değeri yüksektir.
Fuchs heterokromik iridosiklit için spesifik bir test yoktur; tanı göz bulgularına dayanır. Aşağıdaki bulguların kombinasyonu tanı için temel oluşturur.
Ön kamara suyunda rubella virüsü PCR ve Goldmann-Witmer katsayısı (Q değeri), Fuchs ve rubella arasındaki ilişkiyi doğrulamak için araştırmalarda kullanılır 2, 3).
| Hastalık | Başlıca ayırt edici özellikler |
|---|---|
| HSV/VZV iridosiklit | Yelpaze şeklinde iris atrofisi, kornea duyusunda azalma, dendritik keratit |
| Posner-Schlossman sendromu | Paroksismal yüksek göz içi basıncı (40-70 mmHg), tekrarlayıcı |
| CMV ön üveit | Madeni para şeklinde KP, lineer KP, CMV-PCR pozitif |
| Sarkoidoz | Bilateral, donuk yağlı KP, sistemik bulgular (cilt, akciğer, lenf nodları) |
İkisi, başlangıç zamanı, klinik görünüm ve laboratuvar bulguları olmak üzere üç noktada ayırt edilebilir. Edinsel form, erişkinlikte kızamıkçık enfeksiyonu sırasında (zirve-iyileşme dönemi) iridosiklit olarak ortaya çıkar ve serum IgM antikorları pozitif olur. Konjenital kızamıkçık sendromu, bebeklik ve erken çocukluk döneminde katarakt, tuz-biber retinopatisi, işitme kaybı ve kalp hastalığı ile kendini gösterir; annenin gebeliğin ilk trimesterinde enfeksiyon geçirmiş olması ve bebekte IgM antikor titresinin yüksek olması tanı koydurucudur.
Çoğu olguda 2-3 hafta içinde kendiliğinden gerilediği için temel yaklaşım izlemdir. İridosiklit belirginse aşağıdaki semptomatik tedavi uygulanır.
Rubella retinopatisi kendi kendini sınırlayan bir durumdur ve genellikle özel bir oftalmolojik tedavi gerektirmez. Ancak aşağıdaki yönetim önemlidir.
Ön kamara inflamasyonunda steroid ne kadar verilirse verilsin tamamen iltihabı gidermek zordur ve uzun süreli kullanım glokom gibi komplikasyon riskini artırır. Bu nedenle steroid damlaların minimumda tutulması önemlidir. İris arka yapışıklığı oluşmadığı için genellikle sikloplejik ilaçlara da gerek yoktur.
Edinsel kızamıkçık enfeksiyonu MMR aşısı ile neredeyse tamamen önlenebilir ve konjenital kızamıkçık sendromu (CRS) da annenin kızamıkçık enfeksiyonunun önlenmesiyle neredeyse tamamen engellenebilir5). Aşının yaygın olduğu bölgelerde Fuchs heterokromik iridosiklit insidansında azalma eğilimi bildirilmiştir ve kızamıkçık aşısının koruyucu etkisinin Fuchs ilişkili tipe de uzanabileceği düşünülmektedir7). Ancak Fuchs heterokromik iridosiklitin patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır ve kızamıkçık dışı faktörler de rol oynuyor olabilir.
Yetişkinler kızamıkçık virüsü ile enfekte olduğunda, viremi döneminde göz içine yayılım meydana gelir. Göz içindeki inflamasyonun temel olarak virüsün doğrudan enfeksiyonundan ziyade immün aracılı bir yanıt olduğu düşünülmektedir; T hücreleri ve NK hücrelerinin baskın olduğu immün yanıt, iridosiklit ve retina pigment epitel lezyonlarına neden olur. İnflamasyon kendi kendini sınırlayıcıdır ve vireminin sona ermesiyle 2-3 hafta içinde geriler.
Gebeliğin erken döneminde (özellikle 8. gebelik haftasından önce) annenin kızamıkçık virüsü ile enfekte olması durumunda, plasenta yoluyla fetüse enfeksiyon bulaşır. Kızamıkçık virüsü lens epitel hücreleri ve retina pigment epitel hücrelerine güçlü bir afiniteye sahiptir ve fetal dönemde göz dokularına doğrudan zarar verir.
Hastaların ön kamara sıvısında kızamıkçık virüsü genomunun (RNA) saptanması 2) ve ön kamara sıvısında göz içine özgü kızamıkçık virüsü antikor üretiminin kanıtlanması (Goldmann-Witmer katsayısında artış) 3), göz içinde kızamıkçık virüsünün persistan enfeksiyon olasılığını göstermektedir. Erken çocukluk döneminde kızamıkçık enfeksiyonundan sonra ön kamarada düşük dereceli persistan enfeksiyonun yerleştiği ve göz içi immün toleransın bozulmasıyla birlikte CD8+ T hücre ağırlıklı kronik inflamasyonun iris atrofisi, neovaskülarizasyon ve KP oluşumunu tetiklediği hipotezi şu anda en yaygın kabul gören hipotezdir. Ancak spesifik patogenez mekanizması hala büyük ölçüde bilinmemektedir.
de Groot-Mijnes ve ark. (2006), Fuchs heterokromik iridosiklit hastalarının ön kamara sıvısında PCR ile rubella virüs RNA’sını tespit etmiş ve Avrupa kohortunun %75’inde (64 hastanın 48’inde) intraoküler rubella antikor üretimini doğrulamıştır2). Bu rapor, rubella virüsü ile Fuchs arasındaki ilişkiyi gösteren öncü büyük ölçekli bir çalışma olarak kabul edilmektedir.
Quentin ve Reiber (2004), Fuchs heterokromik iridosiklit hastalarının ön kamara sıvısında Goldmann-Witmer katsayısının (Q değeri) yüksek olduğunu bildirmiş ve intraoküler rubella virüsüne özgü immün yanıtın varlığını göstermiştir3).
Ruokonen ve ark. (2010), Fuchs heterokromik iridosiklit hastalarında intraoküler antikor üretimini birden fazla mikroorganizmaya karşı incelemiş ve rubella virüsüne karşı intraoküler antikor üretiminin en sık olduğunu göstermiştir4).
Suzuki ve ark. (2010), Japon Fuchs heterokromik iridosiklit hastalarında ön kamara sıvısında PCR yaparak kızamıkçık virüsü RNA’sının varlığını doğrulamış ve Japonya’da da kızamıkçık virüsünün bu hastalığın etiyolojisinde rol oynayabileceğini göstermiştir7).
MMR aşısının yaygınlaşmasıyla birlikte, konjenital rubella sendromu (CRS) aşıyı uygulayan ülkelerde neredeyse tamamen ortadan kalkmıştır. Birnbaum ve ark. (2007), ABD’deki rubella aşılama programı ile Fuchs heterokromik iridosiklitinin prevalansı arasındaki ilişkiyi incelemiş ve aşılanmış nesilde hasta oranının düşme eğiliminde olduğunu bildirmiştir5). Gelecekteki uzun vadeli epidemiyolojik takip, aşı politikasının Fuchs insidansı üzerindeki etkisini daha net ortaya koyacaktır.
Winchester ve ark. (2013), konjenital rubella sendromuna eşlik eden Fuchs heterokromik iridosiklitli hastalarda göz içi rubella virüsü persistan enfeksiyonunu doğrulamıştır6). Bu rapor, CRS ile rubella ilişkili üveit arasındaki doğrudan sürekliliği gösteren önemli bir kanıttır.
Ön kamara sıvısı kullanılarak yapılan multipleks PCR teknolojisindeki gelişmeler, rubella virüsü, CMV ve HSV’nin yüksek doğrulukla ayırt edilmesini sağlamıştır. Özellikle Asyalılarda CMV pozitif Fuchs benzeri ön üveit raporları sıktır ve ön kamara PCR ile hastalık tipine göre tedavi (antiviral ilaç seçimi) tedavi sonuçlarını iyileştirebilir. Rubella ilişkili Fuchs heterokromik iridosiklitinde gansiklovir damla gibi antiviral tedavi denemeleri rapor edilmiştir, ancak etkinliği henüz kanıtlanmamıştır.
Stunf ve ark. (2012) tarafından yapılan Slovenya kohort çalışmasında, Fuchs heterokromik iridosiklitli hastalarda intraoküler rubella antikor üretimi yüksek uyumla doğrulanmıştır8). Bu veri, Avrupa’da Fuchs heterokromik iridosiklitinin ana nedeninin rubella virüsü olabileceğini güçlü bir şekilde desteklemekte ve bölge/etnik kökene göre ilişki farklılıklarını inceleyen araştırmalara temel oluşturmaktadır.
