İnsan T-hücre lösemi virüsü tip 1 (Human T-cell Lymphotropic Virus type 1; HTLV-1), Retroviridae ailesine ait bir virüs olup, ilk kez 1980 yılında Poiesz ve arkadaşları tarafından keşfedilmiştir. Erişkin T-hücre lösemi/lenfoması (ATL), HTLV-1 ilişkili miyelopati (HAM/TSP), artropati (HAAP), bronşit (HAB) ve üveit (HTLV-1 associated uveitis; HAU) gibi hastalıklara neden olur 3).
HAU, HTLV-1 taşıyıcılarında görülen granülomatöz veya non-granülomatöz üveittir ve başlıca vitreus bulanıklığı ve retinal vaskülit ile karakterizedir. HTLV-1 enfeksiyonunun önemli bir oftalmolojik komplikasyonudur.
Epidemiyoloji:
HAU, HAM/TSP ile birlikte görülebileceği gibi, HTLV-1 enfeksiyonunun tek belirtisi olarak da ortaya çıkabilir. HAM/TSP’nin eşlik ettiği vakalarda, şiddetli motor bozukluğu olan hastalara kıyasla daha erken başlangıçlı hastalarda daha sık görülme eğilimi vardır. Ayrıca hipertiroidizm ile birliktelik sıklığı da yüksektir.
Kolombiya gibi Latin Amerika’da da endemik bölgeler bulunmaktadır ve Peru’da orta üveitlerin %29,4’ünün (50 yaş üstünde %45,5) HTLV-1 ile ilişkili olduğu bildirilmiştir1).
Kyushu, Okinawa veya Güney Shikoku kökenli veya bu bölgelerde yaşayan, vitreus bulanıklığının baskın olduğu üveit tablosu olan ve diğer bilinen nedenlerin (sarkoidoz, orta üveit vb.) dışlandığı durumlarda şüphelenilir. Ayrıca hipertiroidizm veya HAM/TSP (spastik paralizi, idrar bozukluğu vb.) eşlik ediyorsa HTLV-1 taraması düşünülmelidir.
Akut veya subakut başlangıçlıdır.
Ön Segment Bulguları
Ön granülomatöz veya non-granülomatöz üveit: Beyaz granüler kornea arka yüzey çökeltileri (KP) ve iris nodülleri karakteristiktir.
Kornea bulanıklığı, skarlaşma ve neovaskülarizasyon: Kronik ve şiddetli vakalarda görülür.
Kuru keratokonjonktivit: Ön segment komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir.
Arka Segment Bulguları
Peçe, iplik veya granül benzeri vitreus opasiteleri: HAU için karakteristiktir. Görme azalmasının başlıca nedenidir.
Retina damarları çevresinde beyaz granül birikimi (retina vasküliti): Özellikle optik disk çevresinde ve vasküler ark boyunca görülür1).
Eksüdatif retino-koroidal değişiklikler: Tek veya iki gözde nadiren görülür.
Retina dejenerasyonu, retina kanaması, epiretinal membran, optik atrofi: Şiddetli ve kronik vakalarda ortaya çıkabilir.
HAU göz içi infiltratif hücrelerinin çoğu lenfosittir (çoğunlukla CD3+ T hücreleri) ve HTLV-1 ile enfekte T hücrelerinin sitokin üretimi inflamasyonu tetikler9). Peçe benzeri vitreus bulanıklığı tanısal olarak önemli bir bulgudur ve sarkoidoz veya intermediate üveit ile ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken karakteristik bir bulgudur5).
Kolombiya vaka serisinde, orta ve arka üveit olarak ortaya çıkan ciddi vakalarda yaygın periferik retina dejenerasyonu, makula ödemi ve yaygın retina neovaskülarizasyonu gözlenmiştir1). Ciddi retina lezyonları için retina fotokoagülasyonu (lazer retina ablasyonu) gerekebilir.
Vitreus bulanıklığının ön planda olduğu hastalıklarda özellikle sarkoidoz ve orta üveit ile ayırıcı tanı önemlidir. Endemik bölgelerden (Kyushu, Okinawa vb.) gelenlerde veya yukarıdaki sistemik komplikasyonları olanlarda aktif olarak HTLV-1 serolojik testi yapılmalıdır.
HTLV-1, T lenfositlerini (CD4+ T hücreleri) enfekte eden bir retrovirüstür. Virüs göz dokusunun kendisini enfekte etmez; enfekte T hücrelerinin tetiklediği bağışıklık yanıtı, HAU patogenezinin merkezinde yer alır 9).
Başlıca bulaşma yolları:
Risk faktörleri:
Kesin tanı kriterleri yoktur; tanı dışlama yoluyla konur2).
Tanı gereklilikleri:
Ön kamara sıvısı veya periferik kan örneğinde PCR ile HTLV-1 proviral DNA’sının saptanması da tanıya katkı sağlar. HAU hastalarının ön kamara sıvısında hemen hemen tüm vakalarda HTLV-1 proviral DNA’sı tespit edilir 9). HTLV-1 pozitif olup diğer nedenlere bağlı üveiti olan hastalarda ise bu DNA’nın saptanmadığı gösterilmiştir; bu durum, enfekte T hücrelerinin göz içi tutulumunu desteklemektedir.
Başlıca ayırıcı tanılar:
| Ön segment - orta segment | Arka segment |
|---|---|
| Sarkoidoz | Toksoplazmoz |
| Orta üveit | Tüberküloz |
| Multipl skleroz | Frengi |
| Frengi | HIV ile ilişkili göz hastalıkları |
HAU ilk olarak 1992 yılında Mochizuki ve arkadaşları tarafından rapor edilmiştir 3, 4). Daha sonra Nakao ve arkadaşları Kyushu bölgesindeki klinik özelliklerini ayrıntılı olarak tanımlamış 5) ve Yoshimura ve arkadaşları immünolojik özelliklerini ortaya koymuştur 6). 1990’lı yıllardan itibaren Kamoi, Mochizuki ve arkadaşlarının öncülüğündeki Japon grup, HAU’nun patolojisi, tanısı ve tedavisini sistematize etmiştir 7, 8, 10).
HAU tanısı konulduğunda veya kuvvetle şüphelenildiğinde, ATL (erişkin T hücreli lösemi) ve HAM/TSP (miyelopati) taraması önemlidir. Spesifik olarak periferik kan lökosit sayımı, LDH, çözünür IL-2 reseptörü (ATL taraması), nörolojik değerlendirme (spastik paralizi, idrar bozukluğu gibi HAM/TSP semptomları) ve tiroid fonksiyon testleri (HAU ile sık birliktelik gösterir) yapılır. HTLV-1 ilişkili hastalıklar çoklu organları etkilediğinden, hematoloji, nöroloji ve dahiliye ile iş birliği önerilir.
HAU, steroid ilaçların sistemik veya lokal uygulamasına iyi yanıt verir ve birkaç hafta ila birkaç ay içinde remisyona girer. Göz içi inflamasyonun derecesine göre tedavi yoğunluğu ayarlanmalıdır.
Şiddete Göre Tedavi:
| Şiddet | Tedavi |
|---|---|
| Hafif | Betametazon %0.1 göz damlası, topikal NSAID göz damlası, sikloplejik göz damlası |
| Orta şiddette (vitreit) | Tenon kapsülü altı steroid enjeksiyonu (triamsinolon asetonid, metilprednizolon) |
| Şiddetli | Prednizolon oral 1 mg/kg/gün ile başlanıp kademeli azaltma, uzun süreli sistemik kullanımdan kaçının |
| Dirençli olgular | İmmünomodülatör tedavi (siklofosfamid vb.), retinal fotokoagülasyon (lazer retinal ablasyon) |
HAU, steroidlere iyi yanıt verir ancak 5, 6) doz azaltımı veya kesilmesiyle sık sık nükseder. Kolombiya’daki ciddi olgularda, immünomodülatör tedavi (siklofosfamid dahil) kullanılan vakalar da bildirilmiştir 1).
Prognoz:
Çoğu vakada başlangıç prognozu iyidir, ancak hastaların yaklaşık %60’ında nüks görülür5). Nükslerin ortalama aralığı yaklaşık 16 ay olarak bildirilmiştir1). Bazı raporlara göre, vakaların %90’ından fazlası 3 yıl içinde nükseder1). Ciddi komplikasyonlar arasında koroidoretinal dejenerasyon, glokom ve steroid kaynaklı katarakt yer alabilir1).
Şu anda HTLV-1’e karşı yerleşik bir antiviral tedavi bulunmamaktadır ve nüksü önlemek için kesin yöntemler sınırlıdır. Nüks durumunda temel yaklaşım steroidlerin yeniden başlanması veya dozun artırılmasıdır. Uzun süreli steroid tedavisine bağlı komplikasyonlar (steroid glokomu, katarakt) açısından düzenli göz içi basıncı ve lens değerlendirmesi önemlidir. HAM/TSP birlikteliği olan vakalarda nöroloji ile iş birliği gereklidir.
HTLV-1, T lenfositlerine (çoğunlukla CD4+ T hücreleri) enfekte olan bir retrovirüstür ve göz dokusunun kendisinde enfeksiyona neden olmaz 8). HAU’daki intraoküler inflamasyon, HTLV-1 ile enfekte T hücreleri tarafından aracılık edilen bir immün yanıtla tetiklenir.
Göz içi mekanizma:
Ön kamarada yüzen hücreler lenfositlerdir (çoğunlukla CD3+ T hücreleri, az sayıda makrofaj) 9). PCR analizi, neredeyse tüm HAU hastalarında HTLV-1 proviral DNA’sını tespit ederken, HTLV-1 pozitif ancak başka nedenlerle üveiti olan hastalarda tespit edilmez. Bu durum, enfekte T hücrelerinin üveit patogenezinde doğrudan rol oynadığını göstermektedir 9).
HAU göz içi infiltrasyon hücrelerinden kaynaklanan HTLV-1 ile enfekte CD4+ T hücre klonları, aşağıdaki inflamatuar sitokinleri büyük miktarlarda üretir:
Bu sitokinler, göz içi immün yanıtı ve inflamasyonu tetikler 9).
Viral yük ve inflamasyon arasındaki ilişki:
HAU hastalarında HTLV-1 proviral yükü, üveiti olmayan asemptomatik taşıyıcılara göre anlamlı derecede yüksektir10). Periferik kan mononükleer hücrelerindeki proviral yük, göz içi inflamasyonun şiddeti ile ilişkilidir. Bu ilişki, tedavi müdahalesi (viral yükü azaltma) yoluyla inflamasyonun kontrol edilebileceğini düşündürmektedir.
Arka segment lezyonlarının (retinal vaskülit, eksüdatif değişiklikler) mekanizması olarak, HTLV-1 ile enfekte T hücrelerinin göz içinde geniş bir sitokin yelpazesi ürettiği ve retina vasküler endotel hücrelerine hasar vererek vasküler geçirgenliği artırdığı düşünülmektedir7).
HAU patogenezinde HTLV-1 proviral yükünün göz içi inflamasyon şiddeti ile korelasyon göstermesi nedeniyle, viral yükün azaltılması tedavi hedefi olarak dikkat çekmektedir10). Şu anda onaylanmış bir HTLV-1 tedavisi bulunmamakla birlikte, ters transkriptaz inhibitörlerinin (zidovudin vb.) uygulama çalışmaları devam etmektedir.
Aşı geliştirilmesi teknik olarak mümkün görülmekle birlikte, şu anda kullanılabilir bir ürün bulunmamaktadır. Endemik bölgelerde enfeksiyonun önlenmesi, özellikle dikey bulaşmanın (ana yoluyla emzirme) kesilmesi için alternatif beslenme (yapay mama) yaygınlaştırılmasıyla birleştirilmiş bir yaklaşım önemli kabul edilmektedir1).
Kolombiya gibi Latin Amerika ülkelerinde HTLV-1 enfeksiyonu “ihmal edilmiş enfeksiyon” olarak yeterince tanınmamakta ve HAU’nun gerçek durumu tam olarak anlaşılamamıştır1). İdiyopatik üveit hastalarının ayırıcı tanısında HTLV-1 serolojik testini içeren bir tanı protokolünün oluşturulması gerekmektedir. Kamoi (2023), HTLV-1 taşıyıcılarında göz komplikasyonlarının kapsamlı bir incelemesini rapor etmiş ve düzenli oftalmolojik taramanın önemini vurgulamıştır10).
