ویروس لنفوتروپیک سلول T انسانی نوع 1 (HTLV-1) یک ویروس از خانواده رتروویروسها است که اولین بار در سال 1980 توسط پوئز و همکاران کشف شد. این ویروس باعث ایجاد لوسمی/لنفوم سلول T بزرگسالان (ATL)، میلوپاتی مرتبط با HTLV-1 (HAM/TSP)، آرتروپاتی (HAAP)، برونشیت (HAB) و یووئیت (یووئیت مرتبط با HTLV-1؛ HAU) میشود3).
HAU یک یووئیت گرانولوماتوز یا غیرگرانولوماتوز است که در ناقلان HTLV-1 رخ میدهد و با کدورت زجاجیه و واسکولیت شبکیه مشخص میشود. این یکی از عوارض مهم چشمی عفونت HTLV-1 است.
همهگیرشناسی:
HAU ممکن است همراه با HAM/TSP رخ دهد یا به عنوان تنها نشانه عفونت HTLV-1 ظاهر شود. در موارد همراه با HAM/TSP، این عارضه در بیمارانی که زودتر علائم را نشان میدهند شایعتر است تا در بیماران با اختلال حرکتی شدید. همچنین فراوانی همراهی با پرکاری تیروئید زیاد است.
مناطق بومی در آمریکای لاتین مانند کلمبیا نیز وجود دارد و در پرو گزارش شده است که 29.4% از کل موارد یووئیت میانی (45.5% در افراد بالای 50 سال) مرتبط با HTLV-1 بوده است1).
در افرادی که اهل یا ساکن کیوشو، اوکیناوا یا جنوب شیکوکو هستند و یووئیت با کدورت زجاجیه غالب دارند و سایر علل شناخته شده (مانند سارکوئیدوز یا یووئیت میانی) رد شده است، باید به این بیماری مشکوک شد. همچنین در صورت همراهی با پرکاری تیروئید یا HAM/TSP (فلج اسپاستیک، اختلال ادراری و غیره) غربالگری HTLV-1 در نظر گرفته شود.
به صورت حاد یا تحت حاد شروع میشود.
یافتههای بخش قدامی چشم
یووئیت گرانولوماتوز یا غیرگرانولوماتوز قدامی: رسوبات سفید دانهدار در پشت قرنیه (KP) و ندولهای عنبیه مشخصه آن است.
کدورت قرنیه، زخم و عروق جدید: در موارد مزمن و شدید مشاهده میشود.
کراتوکونژونکتیویت خشک: ممکن است به عنوان عارضه بخش قدامی چشم رخ دهد.
یافتههای بخش خلفی چشم
کدورتهای زجاجیهای به شکل پردهای، طنابی یا دانهای: مشخصه HAU است و عامل اصلی کاهش بینایی میباشد.
رسوب دانههای سفید در اطراف عروق شبکیه (واسکولیت شبکیه) : به ویژه در اطراف دیسک بینایی و در امتداد قوسهای عروقی مشاهده میشود1).
تغییرات اگزوداتیو کوریورتینال : به ندرت در یک یا هر دو چشم دیده میشود.
دژنراسیون شبکیه، خونریزی شبکیه، غشای اپیرتینال، آتروفی عصب بینایی : ممکن است در موارد شدید و مزمن رخ دهد.
بیشتر سلولهای نفوذی داخل چشم در HAU لنفوسیتها (عمدتاً سلولهای T CD3+) هستند و تولید سیتوکین توسط سلولهای T آلوده به HTLV-1 باعث التهاب میشود9). کدورت زجاجیهای حجابی یک یافته مهم تشخیصی است و باید در افتراق از سارکوئیدوز و یووئیت میانی در نظر گرفته شود5).
در یک سری موارد از کلمبیا، در موارد شدید که به صورت یووئیت میانی-خلفی بروز کرده بودند، دژنراسیون گسترده شبکیه محیطی، ادم ماکولا و نئوواسکولاریزاسیون گسترده شبکیه مشاهده شد1). برای ضایعات شدید شبکیه، ممکن است فتوکوآگولاسیون شبکیه (ابلیشن لیزری شبکیه) لازم باشد.
به عنوان بیماریهایی که عمدتاً با کدورت زجاجیه تظاهر میکنند، افتراق از سارکوئیدوز و یووئیت میانی اهمیت ویژهای دارد. در افرادی که از مناطق آندمیک (مانند کیوشو و اوکیناوا) هستند یا عوارض سیستمیک فوق را دارند، آزمایش سرولوژی HTLV-1 به طور فعال انجام میشود.
HTLV-1 یک رتروویروس است که لنفوسیتهای T (سلولهای CD4+ T) را آلوده میکند. ویروس مستقیماً بافت چشم را آلوده نمیکند، بلکه واکنش ایمنی ناشی از سلولهای T آلوده، مرکز پاتوفیزیولوژی HAU است 9).
راههای اصلی انتقال:
عوامل خطر:
معیار تشخیص قطعی وجود ندارد و تشخیص از طریق رد سایر علل انجام میشود2).
شرایط تشخیص:
تشخیص DNA پروویروس HTLV-1 با PCR در نمونه زلالیه یا خون محیطی نیز مبنای تشخیصی است. در تقریباً تمام موارد HAU، DNA پروویروس HTLV-1 در زلالیه تشخیص داده میشود9). مشخص شده است که در بیماران مبتلا به یووئیت ناشی از علل دیگر که HTLV-1 مثبت هستند، این DNA تشخیص داده نمیشود که این امر دخالت سلولهای T آلوده در داخل چشم را تأیید میکند.
تشخیصهای افتراقی اصلی:
| بخش قدامی تا میانی | بخش خلفی |
|---|---|
| سارکوئیدوز | توکسوپلاسموز |
| یووئیت میانی | سل |
| مولتیپل اسکلروزیس | سیفلیس |
| سیفلیس | بیماریهای چشمی مرتبط با HIV |
HAU اولین بار در سال 1992 توسط موتسوکی و همکاران گزارش شد 3, 4). پس از آن، ناکائو و همکاران ویژگیهای بالینی آن را در کیوشو به تفصیل توصیف کردند 5) و یوشیمورا و همکاران ویژگیهای ایمونولوژیک آن را آشکار ساختند 6). از دهه 1990 به بعد، گروهی از محققان ژاپنی به رهبری کاموی و موتسوکی، پاتوفیزیولوژی، تشخیص و درمان HAU را نظاممند کردند 7, 8, 10).
در صورت تشخیص یا شک قوی به HAU، غربالگری ATL (لوسمی سلول T بزرگسالان) و HAM/TSP (میلوپاتی) مهم است. به طور خاص، شمارش افتراقی لکوسیتهای خون محیطی، LDH، گیرنده محلول IL-2 (غربالگری ATL)، ارزیابی عصبی (علائم HAM/TSP مانند اسپاستیسیته و اختلال ادراری) و آزمایش عملکرد تیروئید (به دلیل شیوع بالای همراهی با HAU) انجام میشود. از آنجا که بیماریهای مرتبط با HTLV-1 اندامهای متعددی را درگیر میکنند، همکاری با هماتولوژی، نورولوژی و داخلی توصیه میشود.
HAU به خوبی به تجویز سیستمیک یا موضعی استروئیدها پاسخ میدهد و طی چند هفته تا چند ماه بهبود مییابد. شدت درمان باید متناسب با میزان التهاب داخل چشمی باشد.
درمان بر اساس شدت بیماری:
| شدت | روش درمان |
|---|---|
| خفیف | قطره بتامتازون 0.1%، NSAID موضعی، قطره گشادکننده مردمک |
| متوسط (ویتریت) | تزریق استروئید زیر تانون (تریامسینولون استونید، متیلپردنیزولون) |
| شدید | پردنیزولون خوراکی 1 میلیگرم/کیلوگرم/روز شروع و کاهش تدریجی، از مصرف طولانیمدت سیستمیک خودداری شود |
| موارد مقاوم به درمان | درمان تعدیلکننده ایمنی (مانند سیکلوفسفامید)، فوتوکواگولاسیون شبکیه (ابلیشن لیزری شبکیه) |
HAU به استروئیدها پاسخ خوبی میدهد5, 6)، اما با کاهش دوز یا قطع درمان اغلب عود میکند. در موارد شدید کلمبیایی، مواردی از استفاده از درمان تعدیلکننده ایمنی (شامل سیکلوفسفامید) نیز گزارش شده است1).
پیشآگهی:
پیشآگهی اولیه در اکثر موارد خوب است، اما در حدود ۶۰٪ از بیماران عود مشاهده میشود5). میانگین فاصله بین عودها حدود ۱۶ ماه گزارش شده است1). بر اساس برخی گزارشها، بیش از ۹۰٪ موارد در عرض ۳ سال عود میکنند1). عوارض جدی شامل دژنراسیون کوریورتینال، گلوکوم و آب مروارید ناشی از استروئید ممکن است رخ دهد1).
در حال حاضر درمان ضد ویروسی تثبیتشدهای برای HTLV-1 وجود ندارد و ابزارهای قطعی برای پیشگیری از عود محدود هستند. در صورت عود، اساس درمان شروع مجدد یا افزایش دوز استروئید است. با توجه به عوارض درمان طولانیمدت با استروئید (گلوکوم و آب مروارید ناشی از استروئید)، ارزیابی منظم فشار چشم و عدسی اهمیت دارد. در موارد همراه با HAM/TSP، همکاری با متخصص مغز و اعصاب ضروری است.
HTLV-1 یک رتروویروس است که لنفوسیتهای T (عمدتاً سلولهای CD4+ T) را آلوده میکند و خود بافت چشم را آلوده نمیکند 8). التهاب داخل چشمی در HAU توسط واکنش ایمنی ناشی از سلولهای T آلوده به HTLV-1 ایجاد میشود.
مکانیسم داخل چشمی:
سلولهای شناور در اتاق قدامی عمدتاً لنفوسیتها (بیشتر سلولهای T CD3+ و تعداد کمی ماکروفاژ) هستند 9). در تحلیل PCR، DNA پروویروس HTLV-1 تقریباً در تمام بیماران HAU یافت میشود، اما در بیماران مبتلا به یووئیت ناشی از علل دیگر که HTLV-1 مثبت هستند، یافت نمیشود. این واقعیت نشان میدهد که سلولهای T آلوده مستقیماً در پاتولوژی یووئیت نقش دارند 9).
کلونهای سلول T CD4+ آلوده به HTLV-1 که از سلولهای نفوذی داخل چشم در HAU مشتق میشوند، مقادیر زیادی از سایتوکاینهای التهابی زیر را تولید میکنند:
این سایتوکاینها پاسخ ایمنی و التهاب داخل چشم را القا میکنند9).
همبستگی بین بار ویروسی و التهاب:
میزان پروویروس HTLV-1 در بیماران HAU به طور قابل توجهی بالاتر از ناقلان بدون علامت بدون یووئیت است 10). میزان پروویروس در سلولهای تکهستهای خون محیطی با شدت التهاب داخل چشمی همبستگی دارد. این رابطه نشاندهنده امکان کنترل التهاب از طریق مداخلات درمانی (کاهش بار ویروسی) است.
مکانیسم ضایعات بخش خلفی چشم (واسکولیت شبکیه و تغییرات اگزوداتیو) احتمالاً به این صورت است که سلولهای T آلوده به HTLV-1 در داخل چشم طیف وسیعی از سیتوکینها را تولید کرده و باعث آسیب به سلولهای اندوتلیال عروق شبکیه و افزایش نفوذپذیری عروق میشوند 7).
از آنجایی که مقدار پروویروس HTLV-1 با شدت التهاب داخل چشمی در پاتولوژی HAU همبستگی دارد، کاهش بار ویروسی به عنوان یک هدف درمانی مورد توجه قرار گرفته است10). در حال حاضر هیچ داروی تایید شدهای برای HTLV-1 وجود ندارد، اما تحقیقات در مورد استفاده از مهارکنندههای ترانس کریپتاز معکوس (مانند زیدوودین) در حال پیشرفت است.
توسعه واکسن از نظر فنی امکانپذیر تلقی میشود، اما در حال حاضر هیچ محصول قابل استفادهای وجود ندارد. پیشگیری از عفونت در مناطق آندمیک، به ویژه قطع انتقال عمودی (عمدتاً از طریق شیردهی) با ترویج تغذیه جایگزین (شیر مصنوعی) به عنوان یک رویکرد مهم در نظر گرفته میشود1).
در کشورهای آمریکای لاتین مانند کلمبیا، عفونت HTLV-1 به عنوان یک “عفونت نادیده گرفته شده” شناخته شده است و وضعیت واقعی HAU به خوبی درک نشده است 1). ایجاد یک پروتکل تشخیصی که شامل آزمایش سرمی HTLV-1 به عنوان تشخیص افتراقی در بیماران مبتلا به یووئیت ایدیوپاتیک باشد، ضروری است. Kamoi (2023) یک مرور جامع از عوارض چشمی در ناقلان HTLV-1 گزارش کرد و بر اهمیت غربالگری منظم چشم پزشکی تأکید کرد 10).
