Das humane T-Zell-Leukämievirus Typ 1 (HTLV-1) gehört zur Familie der Retroviren und wurde erstmals 1980 von Poiesz et al. entdeckt. Es verursacht adulte T-Zell-Leukämie/Lymphom (ATL), HTLV-1-assoziierte Myelopathie (HAM/TSP), Arthropathie (HAAP), Bronchitis (HAB) und Uveitis (HTLV-1-assoziierte Uveitis; HAU). 3)
HAU ist eine granulomatöse oder nicht-granulomatöse Uveitis bei HTLV-1-Trägern, die hauptsächlich durch Glaskörpertrübungen und retinale Vaskulitis gekennzeichnet ist. Sie ist eine der wichtigen ophthalmologischen Komplikationen einer HTLV-1-Infektion.
Epidemiologie:
HAU kann zusammen mit HAM/TSP auftreten oder als einziges Zeichen einer HTLV-1-Infektion in Erscheinung treten. Bei Patienten mit HAM/TSP tritt sie tendenziell häufiger bei denen auf, die einen früheren Krankheitsbeginn haben, als bei denen mit schweren Bewegungsstörungen. Auch eine häufige Assoziation mit Hyperthyreose besteht.
Es gibt auch Endemiegebiete in Lateinamerika wie Kolumbien. Aus Peru wird berichtet, dass 29,4 % aller intermediären Uveitiden (bei über 50-Jährigen 45,5 %) mit HTLV-1 assoziiert waren 1).
Bei Patienten, die aus Kyushu, Okinawa oder Süd-Shikoku stammen oder dort leben und eine Uveitis mit vorwiegend Glaskörpertrübung aufweisen, bei der andere bekannte Ursachen (wie Sarkoidose oder intermediäre Uveitis) ausgeschlossen wurden, sollte der Verdacht bestehen. Bei gleichzeitigem Vorliegen von Hyperthyreose oder HAM/TSP (spastische Lähmung, Blasenstörungen etc.) sollte ein HTLV-1-Screening erwogen werden.
Akuter oder subakuter Beginn.
Vorderabschnittsbefunde
Vordere granulomatöse oder nicht-granulomatöse Uveitis: Weiße körnige Hornhautendothelbeschläge (KP) und Irisknötchen sind charakteristisch.
Hornhauttrübung, Narbenbildung, Neovaskularisation: Tritt bei chronischen und schweren Fällen auf.
Keratoconjunctivitis sicca: Kann als Komplikation des vorderen Augenabschnitts auftreten.
Befunde des hinteren Augenabschnitts
Schleierartige, strangförmige oder granuläre Glaskörpertrübungen: Charakteristisch für HAU. Hauptursache für Sehverschlechterung.
Weiße Granulatablagerungen um die Netzhautgefäße (Retinitis): Besonders um die Papille und entlang der Gefäßbögen zu finden 1).
Exsudative Aderhaut-Netzhaut-Veränderungen: Selten auf einem oder beiden Augen zu beobachten.
Netzhautdegeneration, Netzhautblutung, epiretinale Membran, Optikusatrophie: Können bei schweren oder chronischen Fällen auftreten.
Die meisten infiltrierenden Zellen im Auge bei HAU sind Lymphozyten (überwiegend CD3+ T-Zellen), und die Zytokinproduktion durch HTLV-1-infizierte T-Zellen löst die Entzündung aus 9). Die glasartige Glaskörpertrübung ist ein wichtiger diagnostischer Befund und sollte bei der Differenzialdiagnose von Sarkoidose und intermediärer Uveitis berücksichtigt werden 5).
In einer kolumbianischen Fallserie wurden bei schweren Fällen, die sich als intermediäre und posteriore Uveitis manifestierten, ausgedehnte periphere Netzhautdegeneration, Makulaödem und ausgedehnte retinale Neovaskularisation festgestellt 1). Bei schweren Netzhautläsionen kann eine retinale Photokoagulation (Laser-Netzhautablation) erforderlich sein.
Bei Erkrankungen, die hauptsächlich Glaskörpertrübungen aufweisen, ist insbesondere die Abgrenzung zur Sarkoidose und zur intermediären Uveitis wichtig. Bei Personen aus Endemiegebieten (z. B. Kyushu, Okinawa) oder mit den oben genannten systemischen Komplikationen sollte aktiv ein HTLV-1-Serumtest durchgeführt werden.
HTLV-1 ist ein Retrovirus, das T-Lymphozyten (CD4+ T-Zellen) infiziert. Das Virus infiziert nicht das Augengewebe selbst, sondern die durch infizierte T-Zellen ausgelöste Immunreaktion steht im Zentrum der Pathogenese der HAU 9).
Hauptübertragungswege:
Risikofaktoren:
確定診断基準はなく、除外診断によって行われる2)。
診断の要件：
Der Nachweis von HTLV-1-Provirus-DNA mittels PCR aus Kammerwasser oder peripheren Blutproben dient ebenfalls als diagnostischer Beleg. Bei fast allen HAU-Patienten wird HTLV-1-Provirus-DNA im Kammerwasser nachgewiesen 9). Es hat sich gezeigt, dass bei Patienten mit Uveitis anderer Ursache trotz HTLV-1-Positivität keine solche DNA nachweisbar ist, was die Beteiligung infizierter T-Zellen im Auge bestätigt.
Wichtige Differenzialdiagnosen:
| Vorderer bis mittlerer Augenabschnitt | Hinterer Augenabschnitt |
|---|---|
| サルコイドーシス | トキソプラズマ症 |
| 中間部ぶどう膜炎 | 結核 |
| 多発性硬化症 | 梅毒 |
| 梅毒 | HIV関連眼疾患 |
HAUは1992年に望月らによって最初に報告された3, 4)。その後、中尾らによって九州における臨床的特徴が詳細に記述され5)、吉村らによって免疫学的特徴が明らかにされた6)。1990年代以降、Kamoi・望月らを中心とした日本のグループがHAUの病態・診断・治療を体系化してきた7, 8, 10)。
HAUと診断または強く疑う場合、ATL（成人T細胞白血病）・HAM/TSP（脊髄症）のスクリーニングが重要です。具体的には末梢血白血球分類・LDH・可溶性IL-2受容体（ATLのスクリーニング）、神経学的評価（痙性麻痺・排尿障害などHAM/TSP症状）、甲状腺機能検査（HAUとの合併頻度が高い）を施行します。HTLV-1関連疾患は多臓器に及ぶため、血液内科・神経内科・内科との連携が推奨されます。
HAUはステロイド薬の全身または局所投与によく反応し、数週間から数か月で寛解する。眼内炎症の程度に応じた治療強度が必要である。
重症度別治療：
| 重症度 | 治療法 |
|---|---|
| 軽度 | ベタメタゾン0.1%点眼、局所NSAID点眼、散瞳点眼薬 |
| 中等度（硝子体炎） | テノン嚢下ステロイド注射（トリアムシノロンアセトニド・メチルプレドニゾロン） |
| 重度 | プレドニゾロン経口1mg/kg/日より開始し漸減、長期的な全身投与は避ける |
| 難治例 | 免疫調節療法（シクロホスファミドなど）、網膜光凝固（レーザー網膜アブレーション） |
HAUはステロイドに対する反応は良好であるが5, 6)、減量・中止で再燃することが多い。コロンビアの重症例では、免疫調節療法（シクロホスファミドを含む）が使用された症例も報告されている1)。
予後：
ほとんどの症例で初期予後は良好であるが、約60%の患者で再発がみられる5)。再発の平均間隔は約16か月とされる1)。3年以内に90%以上の症例が再発するとの報告もある1)。重篤な合併症として、網脈絡膜変性・緑内障・ステロイド誘発性白内障などが生じうる1)。
現時点でHTLV-1に対する確立した抗ウイルス療法はなく、再発予防の確実な手段は限られています。再発時はステロイドの再開または増量が基本です。長期のステロイド治療に伴う合併症（ステロイド緑内障・白内障）に注意しつつ定期的な眼圧・水晶体の評価が重要です。HAM/TSPとの合併例では神経内科との連携が必要です。
HTLV-1はTリンパ球（主にCD4+ T細胞）に感染するレトロウイルスで、眼組織そのものへの感染は起こらない8)。HAUの眼内炎症はHTLV-1感染T細胞によって媒介される免疫反応によって引き起こされる。
眼内での機序：
前房内を浮遊する細胞はリンパ球（大部分がCD3+ T細胞、少数のマクロファージ）である9)。PCR解析では、ほぼすべてのHAU患者でHTLV-1プロウイルスDNAが検出され、HTLV-1陽性でも他の原因によるぶどう膜炎患者では検出されない。この事実は感染T細胞がぶどう膜炎の病態に直接関与することを示している9)。
HAU眼内の浸潤細胞に由来するHTLV-1感染CD4+ T細胞クローンは、以下の炎症性サイトカインを大量に産生する：
これらのサイトカインが眼内の免疫反応と炎症を誘発する9)。
ウイルス量と炎症の相関：
HAU患者のHTLV-1プロウイルス量は、ぶどう膜炎のない無症候性キャリアよりも有意に高い10)。末梢血単核球中のプロウイルス量は眼内炎症の強度と相関する。この関係は治療介入（ウイルス量低減）を通じた炎症制御の可能性を示唆している。
後眼部病変（網膜血管炎・滲出性変化）の機序としては、HTLV-1感染T細胞が眼内で広範なサイトカインを産生し、網膜血管内皮細胞への傷害や血管透過性亢進を引き起こすと考えられている7)。
HAUの病態においてHTLV-1プロウイルス量が眼内炎症強度と相関することから、ウイルス量の低減が治療標的として注目されている10)。現時点では承認されたHTLV-1治療薬はないが、逆転写酵素阻害薬（ジドブジン等）の応用研究が進んでいる。
ワクチン開発は技術的に実現可能とされているが、現時点では利用可能な製品が存在しない。流行地域での感染予防、特に垂直感染（授乳を主経路とする）を遮断するための代替授乳（人工乳）普及と組み合わせたアプローチが重要とされる1)。
コロンビアなどのラテンアメリカ諸国では、HTLV-1感染が「neglected infection（見過ごされた感染症）」として認識が低く、HAUの実態が十分に把握されていない1)。特発性ぶどう膜炎患者の鑑別診断としてHTLV-1血清検査を組み込む診断プロトコールの確立が求められている。Kamoi（2023）は、HTLV-1キャリアにおける眼合併症の包括的なレビューを報告し、定期的な眼科スクリーニングの重要性を強調している10)。
