Röteln (Rubella) ist eine Infektionskrankheit, die durch ein einzelsträngiges RNA-Virus (Familie Togaviridae, Gattung Rubivirus) verursacht wird. Am Auge kann es sowohl bei angeborener als auch bei erworbener Infektion zu entzündlichen Veränderungen kommen, deren klinisches Bild je nach Infektionszeitpunkt und Art der Immunantwort stark variiert.
Augenerkrankungen durch das Rötelnvirus werden basierend auf dem Entstehungsmechanismus und dem klinischen Bild in die folgenden drei Krankheitsformen eingeteilt.
Erworbene Röteln-assoziierte Uveitis: Wenn Erwachsene an Röteln erkranken, tritt in der Spät- bis Erholungsphase eine leichte Iridozyklitis auf, und am hinteren Augenpol erscheinen verstreute kleine weiße Punkte auf Höhe des retinalen Pigmentepithels. Diese verschwinden nach 2–3 Wochen spontan ohne Narbenbildung. Später können sternförmige oder körnige Trübungen in der Makula auftreten.
Augenkomplikationen des kongenitalen Rötelnsyndroms (CRS): Eine Rötelninfektion in der Frühschwangerschaft (insbesondere in den ersten 3 Monaten) schädigt direkt das fetale Augengewebe. Katarakt und Röteln-Retinopathie (Salt-and-Pepper-Retinopathie) sind die wichtigsten Augenkomplikationen und bilden zusammen mit Herzerkrankungen und Hörverlust die Hauptkomplikationen.
Fuchs-Uveitis (Röteln-assoziierte Form): Eine chronische einseitige Uveitis mit den drei Hauptmerkmalen Heterochromie, Iridozyklitis und Katarakt. Da in der Vorderkammerflüssigkeit von Patienten Rötelnvirus-Genom nachgewiesen wurde, wird ein Zusammenhang mit dem Rötelnvirus vermutet. Der genaue Pathomechanismus ist jedoch noch unklar.
In der nationalen Umfrage (3.055 Fälle) der Leitlinie zur Behandlung von Uveitis (2019) machte die Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis 0,7 % (21 Fälle) aus 1). Bei der erworbenen Röteln-Uveitis nahmen die Berichte über Augensymptome nach den Rötelnausbrüchen von 2012 und 2018–2019 zu, die hauptsächlich erwachsene Männer betrafen. Durch die Verbreitung des MMR-Impfstoffs ist die Neuerkrankung an kongenitalem Rötelnsyndrom drastisch zurückgegangen, und die meisten ophthalmologischen CRS-Fälle beschränken sich zunehmend auf frühere Infektionsgenerationen.
Da im Kammerwasser von Patienten mit Fuchs-Heterochromie-Zyklitis das Rötelnvirus-Genom nachgewiesen wird und der Antikörpertiter gegen Rötelnvirus im Kammerwasser (Goldmann-Witmer-Koeffizient) erhöht ist, wird ein Zusammenhang zwischen beiden vermutet 2, 3). Der Pathomechanismus ist unbekannt, aber es wird die Hypothese aufgestellt, dass nach einer Rötelninfektion im frühen Kindesalter eine persistierende intraokulare Infektion entsteht. Nicht alle Fälle von Fuchs-Heterochromie-Zyklitis sind rötelnassoziiert; es gibt auch Fälle mit negativem Kammerwasser-PCR.
Die klinischen Befunde unterscheiden sich bei den drei Krankheitsformen erheblich. Die jeweiligen Merkmale werden zusammengefasst.
Erworbene Röteln-Uveitis
Leichte Iridozyklitis: Leichte Vorderkammerflocke und Zellen.
Kleine weiße Flecken im hinteren Augenpol: Verstreute weiße Flecken auf Höhe des retinalen Pigmentepithels. Sie verschwinden nach 2–3 Wochen spontan ohne Narbenbildung.
Makulatrübung: Danach kann eine sternförmige oder körnige Trübung auftreten.
Angeborenes Rötelnsyndrom (Rötelnretinopathie)
Salz-und-Pfeffer-Retinopathie: Im hinteren Pol bis zur Äquatorregion zeigt sich ein diffus feines, salz-und-pfefferartiges Bild mit gemischten depigmentierten und pigmentierten Flecken.
Stationäre Läsion: In der Regel ist die Retinopathie ohne Behandlung stationär und hat nur geringe Auswirkungen auf die Sehfunktion.
ERG-Anomalie: Die Sehfunktion bleibt oft erhalten, aber das ERG kann Auffälligkeiten zeigen.
Komplikationen: Es können Katarakt, Glaukom und Mikrophthalmus auftreten.
Fuchs-Heterochromie-Zyklitis
Feine keratische Präzipitate (KP): Weiße, feine, sternförmige KP, die diffus über die gesamte Hornhautrückfläche verteilt sind.
Diffuse Irisatrophie: Bei nicht dilatierter Pupille im Vergleich zum Partnerauge beurteilen. Nach Dilatation wird die Atrophie schwerer erkennbar, daher Vorsicht.
Keine hinteren Synechien: Normalerweise treten keine hinteren Synechien auf, was ein wichtiger diagnostischer Befund ist.
Koeppe/Busacca-Knötchen: Es können Irisknötchen auftreten.
Katarakt: Häufig begleitet von hinterem subkapsulärem Katarakt, der schnell fortschreitet.
Bei der erworbenen Röteln-Uveitis treten während der Rötelninfektion Nebelsehen, leichte Rötung und Entzündungszeichen der Vorderkammer auf. Beim kongenitalen Rötelnsyndrom kann bereits im Säuglings- und Kleinkindalter eine Sehverschlechterung durch Katarakt auftreten. Die Fuchs-Heterochromie-Zyklitis verläuft oft asymptomatisch und wird meist erst durch eine durch Katarakt verursachte Sehverschlechterung oder durch Mouches volantes (verursacht durch Glaskörpertrübungen) entdeckt.
Bei Japanern ist die Iris-Heterochromie (Seitenunterschied der Irispigmentierung) aufgrund der braunen Iris weniger auffällig. Der diagnostische Schlüssel liegt darin, im nicht-mydriatischen Zustand im Vergleich zum Partnerauge eine diffuse Irisatrophie, eine Unschärfe der Irisstruktur und eine Unschärfe des kleinen Irisrings zu bestätigen. Da die Atrophie nach der Mydriasis schwerer zu erkennen ist, ist es wichtig, zuerst die Beobachtung ohne Mydriasis durchzuführen.
Erworben: Bei einer systemischen Infektion mit dem Rötelnvirus kommt es durch die Virämie zur Aussaat in das Auge. Die intraokulare Entzündung wird hauptsächlich als immunvermittelte Reaktion angesehen.
Angeboren (CRS): Eine mütterliche Infektion in der Frühschwangerschaft (insbesondere vor der 8. Schwangerschaftswoche) führt über die Plazenta zu einer direkten Schädigung des fetalen Augengewebes. Das Rötelnvirus hat eine hohe Affinität zu Linsenepithel- und retinalen Pigmentepithelzellen und verursacht Katarakt und Retinopathie.
Fuchs-Heterochromie-Zyklitis: Die führende Hypothese besagt, dass nach einer Rötelninfektion im frühen Kindesalter eine persistierende Infektion in der Vorderkammer entsteht, die zu einer chronischen, niedriggradigen Entzündung führt. Eine CD8+-T-Zell-vermittelte Immunreaktion wird als Auslöser für Irisatrophie und Neovaskularisation angesehen.
| Krankheitstyp | Hauptuntersuchungen | Diagnostische Kriterien |
|---|---|---|
| Erworbene Röteln-Uveitis | Serum-Röteln-IgM-Antikörper, Kammerwasser-Röteln-PCR/Q-Wert | Röteln-Infektions- oder Kontaktanamnese, Erkrankungszeitpunkt (Höhepunkt bis Rekonvaleszenz) |
| Angeborenes Rötelnsyndrom (CRS) | Bestätigung der mütterlichen Erkrankung, Röteln-IgM-Antikörpertiter des Kindes | Salt-and-Pepper-Befund, Katarakt, assoziierte Herz-Kreislauf-Erkrankungen/Hörverlust |
| Fuchs-Heterochromie-Zyklitis | Klinische Augenuntersuchung (Irisatrophie, fehlende hintere Synechien, sternförmige KP), Kammerwasser-Röteln-PCR (experimentell) | Keine spezifischen Tests. Diagnose basiert auf Augenuntersuchung |
Für die Diagnose sind die Rötelnerkrankung der Mutter, der Impfstatus gegen Röteln und der Anstieg der Röteln-Antikörpertiter zu untersuchen, sowie die Messung der Röteln-IgM-Antikörper beim Kind erforderlich. Die charakteristische Retinopathie (Salz-und-Pfeffer-Befund) hat einen hohen diagnostischen Wert.
Es gibt keinen spezifischen Test für die Fuchs-Heterochromie-Zyklitis; die Diagnose basiert auf den Augenbefunden. Die Kombination der folgenden Befunde dient als Grundlage für die Diagnose.
Die PCR auf Rötelnvirus im Kammerwasser und der Goldmann-Witmer-Koeffizient (Q-Wert) werden forschungsmäßig eingesetzt, um den Zusammenhang zwischen Fuchs und Röteln zu bestätigen 2, 3).
| Erkrankung | Wichtige Unterscheidungsmerkmale |
|---|---|
| HSV/VZV-Iritis und Zyklitis | Sektorförmige Irisatrophie, verminderte Hornhautsensibilität, dendritische Keratitis |
| Posner-Schlossman-Syndrom | Anfallsartiger hoher Augeninnendruck (40–70 mmHg), rezidivierend |
| CMV-bedingte anteriore Uveitis | Münzenförmige KP, lineare KP, CMV-PCR positiv |
| Sarkoidose | Beidseitig, schafstalgartige KP, systemische Befunde (Haut, Lunge, Lymphknoten) |
Beide lassen sich anhand von drei Punkten unterscheiden: Zeitpunkt des Auftretens, klinisches Bild und Laborbefunde. Die erworbene Form tritt während einer Rötelninfektion im Erwachsenenalter (Höhepunkt bis Erholungsphase) als Iridozyklitis auf, und das Serum-IgM-Antikörper ist positiv. Das angeborene Rötelnsyndrom zeigt sich bereits im Säuglings- und Kleinkindalter mit Katarakt, Salz-und-Pfeffer-Retinopathie, Hörverlust und Herzerkrankungen; die Diagnose stützt sich auf eine mütterliche Rötelninfektion im ersten Trimester und einen positiven IgM-Antikörpertiter beim Kind.
In vielen Fällen bildet sich die Erkrankung innerhalb von 2–3 Wochen spontan zurück, daher ist die Beobachtung die Grundlage. Bei ausgeprägter Iridozyklitis wird folgende symptomatische Therapie durchgeführt.
Die Rötelnretinopathie selbst ist stationär und erfordert oft keine spezielle augenärztliche Behandlung. Die folgenden Maßnahmen sind jedoch wichtig.
Es ist schwierig, die Entzündung der Vorderkammer durch Steroidgabe vollständig zu unterdrücken, und eine langfristige Anwendung erhöht das Risiko von Komplikationen wie Glaukom. Daher ist es wichtig, die Steroid-Augentropfen auf ein Minimum zu beschränken. Da keine hinteren Synechien auftreten, sind Mydriatika in der Regel nicht erforderlich.
Eine erworbene Rötelninfektion ist durch die MMR-Impfung nahezu vermeidbar, und auch das kongenitale Rötelnsyndrom (CRS) kann durch die Prävention einer mütterlichen Rötelninfektion weitgehend verhindert werden 5). In Regionen mit hoher Impfrate wurde ein rückläufiger Trend der Inzidenz der Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis berichtet, was darauf hindeutet, dass die schützende Wirkung der Rötelnimpfung auch auf die Fuchs-assoziierte Form übergreifen könnte 7). Allerdings ist der Pathomechanismus der Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis noch nicht vollständig geklärt, und es könnten auch andere Faktoren als Röteln eine Rolle spielen.
Wenn Erwachsene mit dem Rötelnvirus infiziert werden, kommt es während der Virämie zur Aussaat in das Auge. Die intraokulare Entzündung wird eher als immunvermittelte Reaktion denn als direkte Virusinfektion angesehen, wobei eine Immunantwort, die hauptsächlich von T-Zellen und NK-Zellen getragen wird, eine Iridozyklitis und Läsionen des retinalen Pigmentepithels verursacht. Die Entzündung ist selbstlimitierend und klingt mit dem Ende der Virämie innerhalb von 2–3 Wochen ab.
Wenn die Mutter in der Frühschwangerschaft (insbesondere vor der 8. Schwangerschaftswoche) mit dem Rötelnvirus infiziert wird, kommt es transplazentar zu einer Infektion des Fötus. Das Rötelnvirus hat eine starke Affinität zu Linsenepithelzellen und retinalen Pigmentepithelzellen und schädigt das fetale Augengewebe direkt.
Der Nachweis von Rötelnvirus-Genom (RNA) im Kammerwasser der Patienten 2) sowie der Nachweis einer intraokularen spezifischen Antikörperproduktion gegen Rötelnvirus im Kammerwasser (erhöhter Goldmann-Witmer-Koeffizient) 3) deuten auf eine mögliche persistierende Rötelnvirusinfektion im Auge hin. Die derzeit am weitesten akzeptierte Hypothese besagt, dass nach einer Rötelninfektion im frühen Kindesalter eine persistierende Infektion niedriger Virulenz im Kammerwasser entsteht, die mit einem Zusammenbruch der intraokularen Immuntoleranz einhergeht und eine chronische Entzündung, hauptsächlich durch CD8+ T-Zellen, auslöst, die zu Irisatrophie, Neovaskularisation und KP-Bildung führt. Dennoch sind die genauen Mechanismen der Pathogenese noch weitgehend unklar.
de Groot-Mijnes et al. (2006) wiesen mittels PCR aus Kammerwasser von Patienten mit Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis Rubella-Virus-RNA nach und bestätigten bei 75% (48 von 64 Fällen) einer europäischen Kohorte eine intraokulare Rubella-Antikörperproduktion 2). Dieser Bericht gilt als wegweisende groß angelegte Studie, die den Zusammenhang zwischen Rubella-Virus und Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis aufzeigt.
Quentin & Reiber (2004) berichteten über erhöhte Goldmann-Witmer-Koeffizienten (Q-Werte) im Kammerwasser von Patienten mit Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis und zeigten damit das Vorliegen einer rubellaspezifischen Immunreaktion im Auge 3).
Ruokonen et al. (2010) untersuchten die intraokulare Antikörperproduktion gegen mehrere Mikroorganismen bei Patienten mit Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis und fanden, dass die intraokulare Antikörperproduktion gegen Rubella-Virus am häufigsten auftrat 4).
Suzuki et al. (2010) führten bei japanischen Patienten mit Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis eine PCR des Kammerwassers durch und bestätigten den Nachweis von Rötelnvirus-RNA, was darauf hindeutet, dass das Rötelnvirus auch in Japan eine ätiologische Rolle bei dieser Erkrankung spielen könnte7).
Mit der Verbreitung der MMR-Impfung ist das Auftreten des kongenitalen Rötelnsyndroms (CRS) in Ländern mit Impfprogrammen nahezu verschwunden. Birnbaum et al. (2007) untersuchten den Zusammenhang zwischen dem Rötelnimpfprogramm in den USA und der Prävalenz der Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis und berichteten, dass der Anteil der Patienten in der geimpften Generation tendenziell abnimmt 5). Zukünftige langfristige epidemiologische Nachbeobachtungen werden erwartet, um die Auswirkungen der Impfpolitik auf die Häufigkeit der Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis klarer zu machen.
Winchester et al. (2013) bestätigten bei einem Patienten mit Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis in Verbindung mit kongenitalem Rötelnsyndrom eine persistierende Rötelnvirusinfektion im Auge 6). Dieser Bericht stellt einen wichtigen Beleg für den direkten Zusammenhang zwischen CRS und Röteln-assoziierter Uveitis dar.
Durch die Verbesserung der Multiplex-PCR-Technologie unter Verwendung von Kammerwasser können Rötelnvirus, CMV und HSV nun präzise unterschieden werden. Insbesondere bei Asiaten gibt es viele Berichte über CMV-positive Fuchs-ähnliche anteriore Uveitis, und eine krankheitstypenspezifische Behandlung (Auswahl antiviraler Medikamente) basierend auf der Kammerwasser-PCR könnte die Behandlungsergebnisse verbessern. Es gibt auch Berichte über Versuche einer antiviralen Therapie wie Ganciclovir-Augentropfen bei rötelnassoziierter Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis, deren Wirksamkeit jedoch noch nicht etabliert ist.
In der slowenischen Kohortenstudie von Stunf et al. (2012) wurde eine hohe Übereinstimmungsrate der intraokularen Rötelnantikörperproduktion bei Patienten mit Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis bestätigt 8). Diese Daten unterstützen stark die Annahme, dass das Rötelnvirus in Europa die Hauptursache der Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis ist, und bilden die Grundlage für Studien zur Untersuchung regionaler und ethnischer Unterschiede in der Assoziation.
