Das kongenitale Rötelnsyndrom (CRS) ist eine Sammelbezeichnung für Fehlbildungen, die durch eine Erstinfektion der Mutter mit dem Rötelnvirus in der Frühschwangerschaft und eine transplazentare (hämatogene) Übertragung auf den Fötus entstehen. Die Hauptsymptome sind Katarakt, angeborene Herzkrankheit und sensorineurale Schwerhörigkeit.
Je früher in der Schwangerschaft (innerhalb der ersten 3 Monate) die Infektion auftritt, desto höher ist die Inzidenz und desto schwerwiegender der Verlauf. In den ersten 2 Monaten der Schwangerschaft erkranken 65–85 % der Föten, was zu multiplen angeborenen Anomalien oder Fehlgeburten führt 1). Nach der 20. Schwangerschaftswoche tritt dies kaum noch auf.
Weltweit wird geschätzt, dass jährlich etwa 100.000 Kinder mit CRS geboren werden 3). Bis 2022 haben 175 von 194 Ländern den Röteln-Impfstoff (RCV) eingeführt, und in 93 Ländern wurde die Elimination der Röteln bestätigt 4). Im selben Jahr wurden weltweit 17.407 Rötelnfälle und 1.527 CRS-Fälle gemeldet 4).
In Japan wird die Rötelnimpfung als Routineimpfung durchgeführt. In Regionen, in denen die Impfung spät eingeführt wurde, ist CRS jedoch weiterhin verbreitet. In Indien wird geschätzt, dass etwa 25% der Kinder, die aufgrund angeborener Katarakte erblinden, an CRS leiden. In China wurden im Zeitraum von 2014 bis 2023 nur 16 bestätigte CRS-Fälle gemeldet, was auf eine erhebliche Untererfassung aufgrund unzureichender Überwachungssysteme hinweist2).
Während der weltweiten Rötelnepidemie von 1963 bis 1965 entwickelten 30% der Kinder infizierter Mütter angeborene Anomalien, und es wurden über 13.000 Todesfälle bei Föten und frühen Säuglingen gemeldet.
Eine Infektion in der Frühschwangerschaft (1. bis 5. Monat) kann zu CRS führen. Das Risiko ist am höchsten bei einer Infektion innerhalb der ersten drei Schwangerschaftsmonate; nach der 20. Schwangerschaftswoche tritt CRS fast nie auf. Weitere Details finden Sie im Abschnitt „Ursachen und Risikofaktoren“.
Die Augensymptome des CRS sind oft von Geburt an vorhanden. Folgende Befunde fallen den Eltern zuerst auf:
Augensymptome sind die häufigste Anomalie bei CRS; eine Studie berichtete Katarakt 93,1%, Mikrophthalmie 85,1%, Irisanomalien 58,6%, Pigmentretinopathie 37,9%, Nystagmus 50%, Strabismus 26% und Glaukom 6% 1).
Pigmentretinopathie
Salz-und-Pfeffer-Fundus: Vom hinteren Pol bis zur Äquatorregion findet sich ein diffuses Gemisch feiner depigmentierter und pigmentierter Flecken, ein charakteristischer Befund.
Sehnerv und Netzhautgefäße: In der Regel unauffällig.
Verlauf: Meist stationär mit geringen Auswirkungen auf die Sehfunktion, jedoch können Auffälligkeiten im Elektroretinogramm auftreten. Sehr selten kommt es zu einer Progression zu einer subfovealen choroidalen Neovaskularisation.
Katarakt
Perlmuttartige weiße nukleäre Katarakt: Das Rötelnvirus verzögert die Proliferation der Linsenepithelzellen, was zu einer Degeneration und Trübung der Linsenfasern führt.
Häufig bilateral: Berichten zufolge sind 89 % bilateral. Bis zum Alter von 20 Jahren tritt sie bei 50–85 % auf.
Spontane Resorption: Selten wurde eine spontane Resorption des Katarakts berichtet.
Glaukom
Angeborenes Glaukom: Begleitet von Hornhauttrübung und Buphthalmus. Ursachen sind eine unvollständige Resorption des mesodermalen Gewebes im Kammerwinkel und eine gestörte Differenzierung des Schlemm-Kanals.
Sekundäres Glaukom: Kann nach dem 10. Lebensjahr als Folge eines Katarakts oder einer Mikrophthalmie auftreten. Nach Kataraktoperation wird bei 43% der Patienten ein sekundäres Glaukom berichtet.
Häufigkeit: Wird in 2–25 % der Fälle berichtet.
Mikrophthalmus
Häufigkeit: Tritt bei etwa 10–20 % der Kinder mit CRS auf. Definiert als Augenlänge unter 16,6 mm.
Begleitbefunde: Hohe Inzidenz von Nystagmus, Katarakt und Retinopathie, Tendenz zu schlechter Sehprognose.
Refraktion: Da der Augapfel klein ist, tritt häufig Weitsichtigkeit auf.
Bei mehr als der Hälfte der CRS-Patienten werden angeborene Herzfehler festgestellt. Chinesische Daten zeigen Herzfehler 62,50 %, Hörstörungen 31,25 % und Thrombozytopenie 31,25 % 2).
Die Rötelnretinopathie (Salz-und-Pfeffer-Fundus) ist meist stationär und erhält bei fehlenden anderen Komplikationen in der Regel eine Sehschärfe von 0,3 oder besser. In sehr seltenen Fällen kann sie jedoch zu einer subfovealen choroidalen Neovaskularisation fortschreiten und einen plötzlichen Sehverlust verursachen. Regelmäßige Netzhautuntersuchungen werden empfohlen.
CRS wird durch eine mütterliche Infektion mit dem Rötelnvirus (Rubella-Virus) aus der Familie der Togaviridae verursacht. Der einzige Wirt des Rötelnvirus ist der Mensch, und es wird durch Tröpfcheninfektion übertragen. Bei infizierten Personen wird das Virus bis zu 10 Tage nach Auftreten des Hautausschlags über Nase, Rachen, Urin, Blut und Liquor ausgeschieden.
Das Virus infiziert den Fötus vertikal über die Plazenta der Mutter und hemmt die normale Zellproliferation während der Organogenese.
Kinder mit CRS sind besonders ansteckend und scheiden das Virus über Sekrete und Urin über Monate bis Jahre aus 4). Sie gelten als ansteckend bis mindestens zum Alter von einem Jahr, es sei denn, zwei im Abstand von einem Monat durchgeführte Kulturen sind negativ.
Die wichtigste Präventionsmaßnahme ist die Rötelnimpfung vor der Schwangerschaft und die Überprüfung des Antikörpertiters. In Japan wird der Masern-Röteln-Kombinationsimpfstoff (MR) als Routineimpfung eingesetzt. Da eine Impfung während der Schwangerschaft nicht möglich ist, sind Maßnahmen vor der Schwangerschaft unerlässlich.
Nach WHO-Kriterien gilt ein Fall als klinisch bestätigt, wenn ein erfahrener Arzt entweder zwei Punkte aus Gruppe A oder einen Punkt aus Gruppe A plus einen Punkt aus Gruppe B feststellt 2).
| Gruppe | Befund |
|---|---|
| Gruppe A | Katarakt, angeborenes Glaukom, angeborene Herzkrankheit, Hörverlust, Retinitis pigmentosa |
| Gruppe B | Purpura, Splenomegalie, Mikrozephalie, geistige Entwicklungsverzögerung, Meningoenzephalitis, strahlendurchlässige Knochenerkrankung, Gelbsucht innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt |
Bei allen Patienten mit Verdacht auf oder bestätigtem CRS ist eine vollständige augenärztliche Untersuchung erforderlich. Der charakteristische salz-und-pfefferartige Fundusbefund der Rötelnretinopathie hat einen hohen diagnostischen Wert. Bei Kindern mit angeborenem Rötelnsyndrom ist auch ohne nachweisbare Augenkomplikationen eine augenärztliche Nachsorge von mindestens einem Jahr nach der Geburt erforderlich, um auf das späte Auftreten von Augenkomplikationen zu achten, die zu Sehstörungen führen können.
Zur Beurteilung des kindlichen Glaukoms werden die Augeninnendruckmessung mit einem Handtonometer, die Hornhautdurchmessermessung und die Gonioskopie durchgeführt. Bei Säuglingen wird ein Glaukom vermutet, wenn das C/D-Verhältnis des Sehnervenkopfes ≥0,3 beträgt.
Im Folgenden werden wichtige Erkrankungen für die Differenzialdiagnose des CRS aufgeführt.
| Klassifikation | Differenzialdiagnosen |
|---|---|
| Infektionskrankheiten | Angeborene CMV-Infektion, angeborene Syphilis, angeborene Toxoplasmose, angeborene Windpocken, angeborene HSV-Infektion |
| Erbkrankheiten | Retinitis pigmentosa, X-chromosomale okuläre Albinismus |
Auch die angeborene Syphilis zeigt einen „salz-und-pfefferartigen“ Netzhautbefund, daher ist eine serologische Differenzialdiagnose wichtig.
Für CRS gibt es keine kurative Behandlung. Grundlage ist die symptomatische Therapie der einzelnen Organstörungen.
| Zielgruppe | Behandlungsmethode | Hinweise |
|---|---|---|
| Refraktionsfehler | Brillenkorrektur, getönte Brillen | Bei Lichtempfindlichkeit sind auch Kontaktlinsen mit Irisdruck wirksam |
| Katarakt | Kataraktoperation (früh) | Zinn-Zonula-Fragilität → IOL mit Vorsicht indiziert |
| Glaukom | Trabekulektomie | Kammerwinkelchirurgie nicht indiziert |
| Hornhauttrübung | Durchgreifende Keratoplastik | Schwierige Sehverbesserung, hohe Abstoßungsrate |
| Amblyopie | Okklusionstherapie, Refraktionskorrektur | Frühzeitige Intervention wichtig |
Da sich der nukleäre Katarakt nach der Geburt häufig zu einem totalen Katarakt entwickelt, ist eine frühzeitige Operation aus Sicht der visuellen Entwicklung erforderlich. Allerdings sind folgende Punkte besonders zu beachten:
Die Kontrolle des Augeninnendrucks durch Augentropfen ist oft schwierig. Aufgrund der Kammerwinkeldysgenesie sind Trabekulotomie und Goniotomie nicht indiziert; unter Berücksichtigung des Alters wird eine Trabekulektomie gewählt.
Eine perforierende Keratoplastik bei Hornhauttrübung führt oft nicht zu einer Sehverbesserung und erfordert aufgrund der hohen Abstoßungsrate Vorsicht.
Für die häufigste Herzfehlbildung bei CRS, die Kombination von PDA und peripherer Pulmonalarterienstenose, wurde eine Katheterbehandlung (Device-Verschluss + Stent-Implantation) beschrieben 5).
Kinder mit CRS gelten mindestens bis zum Alter von 1 Jahr als ansteckend, daher sind Isolierung und angemessene Händehygiene erforderlich 4).
Zur Unterstützung der visuellen Entwicklung können viele Patienten eine Regelschule besuchen, benötigen jedoch Hilfsmittel wie vergrößerte Schulbücher. Auch der teilweise Besuch einer Sehbehindertenklasse oder die pädagogische Beratung durch eine Blindenschule oder eine Schule für Sehbehinderte wird empfohlen.
Die Zonula Zinnii ist fragil, sodass die Implantation einer Intraokularlinse eine sorgfältige Entscheidung erfordert. Eine schlechte Pupillenerweiterung aufgrund einer Irisdysgenesie erschwert die Operation. Zudem wird bei 43% der Patienten nach Kataraktextraktion ein sekundäres Glaukom berichtet, weshalb eine langfristige Augeninnendruckkontrolle unerlässlich ist. Details siehe Abschnitt „Standardtherapie“.
Die Pathophysiologie des CRS ist multifaktoriell und noch nicht vollständig geklärt. Folgende Mechanismen werden vorgeschlagen, wie das Rötelnvirus während der Organogenese das normale Zellwachstum hemmt:
Das Rötelnvirus hat vermutlich eine Affinität zu Strukturen, die aus dem 6. Aortenbogen stammen. Dies wird als Grund dafür angesehen, dass die Kombination von PDA und peripherer Pulmonalarterienstenose die häufigste Herzfehlbildung bei CRS ist 5).
In Autopsieberichten wurden als charakteristische neuropathologische Befunde der CRS perivaskuläre Verkalkungen der Basalganglien und Mikrogliazellknötchen beschrieben3). Es können auch zystische Infarkte auftreten.
Gong et al. (2024) berichteten, dass in China zwischen 2014 und 2023 nur 16 bestätigte CRS-Fälle gemeldet wurden, und wiesen auf eine erhebliche Untererfassung aufgrund von Mängeln im CRS-Überwachungssystem hin. In China wurde der RCV seit 2008 in den regulären Impfplan aufgenommen, aber Frauen im gebärfähigen Alter, die vor diesem Zeitpunkt geboren wurden, haben in der Regel keine RCV-Impfung erhalten. Die pränatale Röteln-Sensitivitätsuntersuchung und die RCV-Impfung nicht immuner Frauen werden als Schlüssel zur CRS-Prävention angesehen2).
Loeve et al. (2025) berichteten über einen Fall eines CRS-Kindes, das von einer somalischen Flüchtlingsmutter in den Niederlanden geboren wurde. Im Jahr 2022 wurde in 93 von 194 Ländern weltweit die Eliminierung von Röteln erreicht, aber in Afrika und im östlichen Mittelmeerraum sind die Impfraten nach wie vor niedrig (36 % bzw. 42 %). Sie wiesen darauf hin, dass eine verstärkte Impfkampagne für Flüchtlings- und Migrantengruppen dringend erforderlich ist4).
Gupta et al. (2023) berichteten über den ersten Fall eines CRS-Patienten mit gleichzeitigem Linsenkolobom und hoher axialer Myopie. Es wird vermutet, dass eine durch das Rötelnvirus verursachte Entwicklungsstörung der Zonulafasern die Ursache des Linsenkoloboms ist. Zudem wurde gezeigt, dass die Kombination mit hoher Myopie das Risiko einer rhegmatogenen Netzhautablösung erhöhen könnte1).
Kumar et al. (2022) berichteten über perivaskuläre Verkalkungen der Basalganglien und Mikroglianoduli bei Autopsien von Kindern mit CRS. Diese gelten als charakteristische neuropathologische Befunde bei CRS. Zudem sollte eine anhaltende schwere Thrombozytopenie (4.000/μL) als erstes Symptom einer CRS erkannt werden, und die Bedeutung des Screenings auf TORCH-Infektionen wurde betont3).
Roy et al. (2022) berichteten über die Ergebnisse von kathetergestütztem Device-Verschluss und Stentimplantation bei drei Fällen von CRS-assoziierter PDA und linksseitiger Pulmonalarterienstenose. Bei zwei Fällen wurden gute Langzeitergebnisse erzielt, während ein Fall einen Notfall-Eingriff am offenen Herzen aufgrund eines Device-bedingten Verschlusses der Hauptpulmonalarterie erforderte. Die Bedeutung der Fallauswahl wurde betont5).
