โรคหัดเยอรมัน (rubella) คือการติดเชื้อที่เกิดจากไวรัสอาร์เอ็นเอสายเดี่ยว (วงศ์ Togaviridae สกุล Rubivirus) สำหรับดวงตา ไวรัสนี้ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแบบอักเสบทั้งในกรณีติดเชื้อแต่กำเนิดและติดเชื้อภายหลัง และลักษณะทางคลินิกจะแตกต่างกันอย่างมากตามช่วงเวลาของการติดเชื้อและรูปแบบการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน
โรคตาที่เกิดจากไวรัสหัดเยอรมันแบ่งออกเป็น 3 ชนิดตามกลไกการเกิดและลักษณะทางคลินิก:
ม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับหัดเยอรมันชนิดที่ได้ภายหลัง: เมื่อผู้ใหญ่ป่วยเป็นหัดเยอรมัน จะเกิดม่านตาอักเสบและซิลิอารีบอดี้อักเสบเล็กน้อยในช่วงที่อาการหนักและช่วงพักฟื้น และมีจุดขาวเล็กๆ กระจายอยู่ที่ระดับเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาที่ขั้วหลังของอวัยวะรับภาพ จุดเหล่านี้จะหายไปเองโดยไม่ทิ้งรอยแผลเป็นหลังจาก 2-3 สัปดาห์ หลังจากนั้น อาจเห็นความขุ่นแบบรูปดาวหรือแบบเม็ดเล็กๆ ที่จุดรับภาพ
ภาวะแทรกซ้อนทางตาในกลุ่มอาการหัดเยอรมันแต่กำเนิด (congenital rubella syndrome: CRS): การติดเชื้อหัดเยอรมันในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ (โดยเฉพาะ 3 เดือนแรก) ทำให้เนื้อเยื่อตาของทารกในครรภ์เสียหายโดยตรง ต้อกระจกและจอประสาทตาอักเสบจากหัดเยอรมัน (salt-and-pepper retinopathy) เป็นภาวะแทรกซ้อนทางตาหลัก และร่วมกับโรคหัวใจและหูหนวกเป็นภาวะแทรกซ้อนหลัก
ม่านตาอักเสบและซิลิอารีบอดี้อักเสบแบบสีต่างกันของฟุคส์ (ชนิดที่เกี่ยวข้องกับหัดเยอรมัน): เป็นม่านตาอักเสบเรื้อรังข้างเดียวที่มีสามอาการหลัก: สีม่านตาต่างกัน, ม่านตาอักเสบและซิลิอารีบอดี้อักเสบ, และต้อกระจก รายงานที่ตรวจพบจีโนมของไวรัสหัดเยอรมันในอารมณ์ขันของช่องหน้าตาของผู้ป่วยบ่งชี้ถึงความเกี่ยวข้องกับไวรัสหัดเยอรมัน กลไกการเกิดที่แน่ชัดยังไม่เป็นที่ทราบ
จากการสำรวจในประเทศ (3,055 ราย) ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับม่านตาอักเสบ (2019) พบว่า Fuchs Heterochromic Iridocyclitis คิดเป็น 0.7% (21 ราย) 1) สำหรับม่านตาอักเสบจากหัดเยอรมันที่ได้มา รายงานอาการทางตาเพิ่มขึ้นหลังการระบาดของหัดเยอรมันในผู้ใหญ่เพศชายเป็นหลักในปี 2012 และ 2018–2019 ด้วยการแพร่หลายของวัคซีน MMR ทำให้ผู้ป่วยกลุ่มอาการหัดเยอรมันแต่กำเนิดรายใหม่ลดลงอย่างมาก และผู้ป่วย CRS ทางตาส่วนใหญ่ในปัจจุบันจำกัดอยู่เฉพาะในรุ่นที่ติดเชื้อในอดีต
เนื่องจากตรวจพบจีโนมของไวรัสหัดเยอรมันใน aqueous humor ของผู้ป่วย Fuchs Heterochromic Iridocyclitis และระดับแอนติบอดีต่อไวรัสหัดเยอรมันใน aqueous humor (Goldmann-Witmer coefficient) สูงขึ้น จึงเชื่อว่ามีความสัมพันธ์บางอย่างระหว่างทั้งสอง 2, 3) กลไกการเกิดโรคไม่ทราบแน่ชัด แต่มีการตั้งสมมติฐานว่าการติดเชื้อแบบคงอยู่ในลูกตาเกิดขึ้นหลังการติดเชื้อหัดเยอรมันในวัยเด็กตอนต้น Fuchs Heterochromic Iridocyclitis ไม่ใช่ทุกรายที่เกี่ยวข้องกับหัดเยอรมัน ยังมีกรณีที่ผล PCR ของ aqueous humor เป็นลบ
อาการแสดงทางคลินิกแตกต่างกันอย่างมากในสามรูปแบบ ต่อไปนี้เป็นลักษณะเฉพาะของแต่ละรูปแบบ
ม่านตาอักเสบจากหัดเยอรมันที่ได้มา
ม่านตาอักเสบและซิลิอารีบอดี้ระดับเล็กน้อย: มี flare และเซลล์ในช่องหน้าม่านตาเล็กน้อย
จุดขาวเล็กๆ ที่ขั้วหลังของจอตา: จุดขาวกระจายที่ระดับ retinal pigment epithelium หายไปเองโดยไม่ทิ้งรอยแผลเป็นหลังจาก 2-3 สัปดาห์
ความขุ่นของจุดภาพชัด: อาจแสดงความขุ่นแบบรูปดาวหรือแบบเม็ดเล็กๆ ภายหลัง
กลุ่มอาการหัดเยอรมันแต่กำเนิด (จอตาอักเสบจากหัดเยอรมัน)
จอตาอักเสบแบบเกลือและพริกไทย: พบจุดสีจางและสีเข้มขนาดเล็กปนกันกระจายทั่วไปจากขั้วหลังถึงเส้นศูนย์ตา คล้ายเกลือและพริกไทย
รอยโรคที่หยุดนิ่ง: โดยทั่วไปจอตาอักเสบจะหยุดนิ่งโดยไม่ต้องรักษา และผลกระทบต่อการมองเห็นมีน้อย
ความผิดปกติของ ERG: การมองเห็นมักจะคงอยู่ แต่ ERG อาจแสดงความผิดปกติ
ภาวะแทรกซ้อน: อาจมีต้อกระจก ต้อหิน และลูกตาเล็ก ร่วมด้วย
ม่านตาอักเสบชนิด Fuchs heterochromic cyclitis
ตะกอนที่กระจกตาชั้นในแบบละเอียด (KP): KP รูปดาวสีขาวละเอียดกระจายทั่วผิวด้านหลังของกระจกตา
การฝ่อของม่านตาแบบกระจาย: ยืนยันโดยเปรียบเทียบกับตาปกติโดยไม่ขยายม่านตา หลังขยายม่านตา การฝ่อจะมองเห็นได้ยากขึ้น ควรระวัง
ไม่มีพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง: โดยปกติจะไม่เกิดพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง ซึ่งเป็นข้อค้นพบสำคัญในการวินิจฉัย
ก้อน Koeppe/Busacca: อาจพบก้อนที่ม่านตาได้
ต้อกระจก: มักมีต้อกระจกชนิดใต้แคปซูลด้านหลังร่วมด้วย และดำเนินไปอย่างรวดเร็ว
ในโรคม่านตาอักเสบจากหัดเยอรมันที่เกิดขึ้นภายหลัง ในระหว่างการติดเชื้อหัดเยอรมันจะมีอาการเช่นตามัว ตาแดงเล็กน้อย และการอักเสบในช่องหน้าลูกตา ในกลุ่มอาการหัดเยอรมันแต่กำเนิด การมองเห็นลดลงจากต้อกระจกอาจปรากฏตั้งแต่วัยทารกหรือเด็กเล็ก โรคม่านตาอักเสบชนิด Fuchs heterochromic iridocyclitis มักไม่มีอาการ และมักถูกค้นพบเมื่อมีการมองเห็นลดลงจากต้อกระจกหรืออาการเห็นจุดลอย (จากขุ่นในวุ้นตา)
เนื่องจากคนญี่ปุ่นมีม่านตาสีน้ำตาล ทำให้ภาวะม่านตาสีต่างกัน (ความแตกต่างของสีม่านตาระหว่างสองข้าง) สังเกตได้ยาก กุญแจสำคัญในการวินิจฉัยคือการตรวจหาม่านตาฝ่อแบบกระจาย ความไม่ชัดเจนของลายม่านตา และความไม่ชัดเจนของวงแหวนม่านตาขนาดเล็กเมื่อเทียบกับตาอีกข้างในสภาวะที่ไม่ขยายม่านตา เนื่องจากการฝ่อจะสังเกตได้ยากขึ้นหลังขยายม่านตา จึงสำคัญที่ต้องสังเกตโดยไม่ขยายม่านตาก่อนเสมอ
ที่ได้ภายหลัง: การแพร่กระจายเข้าสู่ลูกตาเกิดขึ้นจากภาวะไวรัสในเลือดระหว่างการติดเชื้อหัดเยอรมันทั่วร่างกาย การอักเสบภายในลูกตาส่วนใหญ่ถือเป็นปฏิกิริยาที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน
แต่กำเนิด (CRS): การติดเชื้อของมารดาในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ (โดยเฉพาะก่อนสัปดาห์ที่ 8) ทำให้เนื้อเยื่อตาของทารกในครรภ์ถูกทำลายโดยตรงผ่านรก ไวรัสหัดเยอรมันมีความสัมพันธ์สูงกับเซลล์เยื่อบุเลนส์และเซลล์เยื่อบุเม็ดสีจอประสาทตา ทำให้เกิดต้อกระจกและจอประสาทตาเสื่อม
ม่านตาอักเสบฟุคส์ชนิดเฮเทอโรโครมิก: สมมติฐานที่แข็งแกร่งคือการติดเชื้อแบบถาวรในช่องหน้าม่านตาหลังการติดเชื้อหัดเยอรมันในวัยเด็กตอนต้น ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังระดับต่ำ การอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันผ่านเซลล์ที CD8+ เชื่อว่ากระตุ้นให้ม่านตาฝ่อและเกิดเส้นเลือดใหม่
| ชนิดของโรค | การตรวจหลัก | ประเด็นสำคัญในการวินิจฉัย |
|---|---|---|
| ม่านตาอักเสบจากหัดเยอรมันที่ได้มา | IgM หัดเยอรมันในซีรัม, PCR หัดเยอรมันในอารมณ์ขันน้ำและค่า Q | ประวัติการติดเชื้อ/สัมผัสหัดเยอรมัน, ช่วงเวลาที่เริ่มมีอาการ (ระยะพีคถึงระยะฟื้นตัว) |
| กลุ่มอาการหัดเยอรมันแต่กำเนิด (CRS) | ยืนยันประวัติการติดเชื้อของมารดา, ระดับ IgM หัดเยอรมันในทารก | ลักษณะ salt-and-pepper, ต้อกระจก, ร่วมกับโรคหัวใจ/สูญเสียการได้ยิน |
| ม่านตาอักเสบ Fuchs heterochromic iridocyclitis | อาการทางตาทางคลินิก (ม่านตาฝ่อ, ไม่มี posterior synechia, ตะกอนกระจกตาแบบดาว), PCR หัดเยอรมันใน aqueous humor (เพื่อการวิจัย) | ไม่มีการตรวจเฉพาะ การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับอาการทางตา |
การวินิจฉัยต้องตรวจประวัติการติดเชื้อหัดเยอรมันของมารดาหรือการได้รับวัคซีนหัดเยอรมัน การเพิ่มขึ้นของระดับแอนติบอดีต่อหัดเยอรมัน รวมถึงการวัดระดับแอนติบอดี IgM ต่อหัดเยอรมันในทารก จอประสาทตาเสื่อมลักษณะเฉพาะ (ลักษณะเกลือและพริกไทย) มีค่าทางการวินิจฉัยสูง
ไม่มีการตรวจเฉพาะสำหรับยูเวียอักเสบชนิด Fuchs heterochromic cyclitis การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับอาการทางตา การรวมกันของอาการต่อไปนี้เป็นพื้นฐานในการวินิจฉัย
การตรวจ PCR ของไวรัสหัดเยอรมันในอารมณ์ขันน้ำและค่าสัมประสิทธิ์ Goldmann-Witmer (ค่า Q) ถูกใช้ในงานวิจัยเพื่อยืนยันความสัมพันธ์ระหว่าง Fuchs และหัดเยอรมัน 2, 3).
| โรค | จุดแยกที่สำคัญ |
|---|---|
| ม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดีย์จาก HSV/VZV | ม่านตาฝ่อรูปพัด, การรับความรู้สึกกระจกตาลดลง, กระจกตาอักเสบแบบ dendritic |
| กลุ่มอาการ Posner-Schlossman | ความดันลูกตาสูงแบบเฉียบพลัน (40-70 มม.ปรอท), เป็นซ้ำ |
| ม่านตาอักเสบส่วนหน้าจาก CMV | KP รูปเหรียญ/เส้นตรง, CMV-PCR ให้ผลบวก |
| ซาร์คอยโดซิส | เป็นสองตา, KP ลักษณะคล้ายไขมันแกะ, อาการทางระบบ (ผิวหนัง ปอด ต่อมน้ำเหลือง) |
ทั้งสองสามารถแยกได้จาก 3 ประเด็น ได้แก่ ช่วงเวลาที่เกิดอาการ ลักษณะทางคลินิก และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โรคหัดเยอรมันที่ได้ภายหลังเกิดในวัยผู้ใหญ่ระหว่างการติดเชื้อหัดเยอรมัน (จากระยะรุนแรงถึงระยะฟื้นตัว) ในรูปของม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดี โดยมี IgM ในซีรัมเป็นบวก ส่วนกลุ่มอาการหัดเยอรมันแต่กำเนิดแสดงตั้งแต่วัยทารกด้วยต้อกระจก จอประสาทตาอักเสบแบบเกลือและพริกไทย หูหนวก และโรคหัวใจ การวินิจฉัยอาศัยประวัติมารดาติดเชื้อหัดเยอรมันในช่วงต้นของการตั้งครรภ์และระดับไทเทอร์ IgM ของเด็ก
ในกรณีส่วนใหญ่ อาการจะหายไปเองภายใน 2-3 สัปดาห์ ดังนั้นการสังเกตอาการจึงเป็นพื้นฐาน หากมีม่านตาอักเสบร่วมกับซิลิอารีบอดีย์อักเสบอย่างชัดเจน ให้ทำการรักษาตามอาการดังต่อไปนี้
จอประสาทตาอักเสบจากหัดเยอรมันนั้นเป็นภาวะที่ไม่ดำเนินต่อ และมักไม่ต้องการการรักษาทางจักษุวิทยาเป็นพิเศษ อย่างไรก็ตาม การจัดการต่อไปนี้มีความสำคัญ
เป็นการยากที่จะระงับการอักเสบในช่องหน้าตาได้อย่างสมบูรณ์ด้วยสเตียรอยด์ และการใช้ในระยะยาวจะเพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน เช่น ต้อหิน ดังนั้นจึงสำคัญที่จะจำกัดการใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ให้น้อยที่สุด เนื่องจากไม่เกิดพังผืดยึดม่านตาด้านหลัง จึงไม่จำเป็นต้องใช้ยาหยอดตาขยายม่านตาโดยปกติ
การติดเชื้อหัดเยอรมันที่เกิดขึ้นภายหลังสามารถป้องกันได้เกือบทั้งหมดด้วยวัคซีน MMR และกลุ่มอาการหัดเยอรมันแต่กำเนิด (CRS) ก็สามารถป้องกันได้เกือบทั้งหมดโดยการป้องกันการติดเชื้อหัดเยอรมันในมารดา 5) นอกจากนี้ยังมีรายงานแนวโน้มการลดลงของอุบัติการณ์ม่านตาอักเสบชนิด Fuchs heterochromic iridocyclitis ในพื้นที่ที่มีการแพร่หลายของวัคซีน ซึ่งบ่งชี้ว่าผลการป้องกันของวัคซีนหัดเยอรมันอาจขยายไปถึงชนิดที่เกี่ยวข้องกับ Fuchs 7) อย่างไรก็ตาม กลไกการเกิดโรคของม่านตาอักเสบชนิด Fuchs heterochromic iridocyclitis ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ และอาจมีปัจจัยอื่นนอกเหนือจากหัดเยอรมันเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย
เมื่อผู้ใหญ่ติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมัน จะเกิดการแพร่กระจายเข้าสู่ลูกตาในช่วงที่มีไวรัสในกระแสเลือด (viremia) การอักเสบภายในลูกตาเชื่อว่าเป็นปฏิกิริยาที่อาศัยภูมิคุ้มกันมากกว่าการติดเชื้อไวรัสโดยตรง โดยการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่นำโดยเซลล์ทีและเซลล์เอ็นเคทำให้เกิดม่านตาอักเสบร่วมกับเลนส์ปรับเลนส์อักเสบและรอยโรคของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา การอักเสบจะจำกัดตัวเองและหายไปภายใน 2-3 สัปดาห์เมื่อไวรัสในกระแสเลือดหมดไป
เมื่อมารดาติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมันในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ (โดยเฉพาะก่อนสัปดาห์ที่ 8) การติดเชื้อสามารถถ่ายทอดสู่ทารกในครรภ์ผ่านรก ไวรัสหัดเยอรมันมีความสัมพันธ์สูงกับเซลล์เยื่อบุผิวเลนส์ตาและเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา ทำให้เกิดความเสียหายโดยตรงต่อเนื้อเยื่อตาของทารกในครรภ์
การตรวจพบจีโนมของไวรัสหัดเยอรมัน (RNA) ใน aqueous humor ของผู้ป่วย 2) และหลักฐานการสร้างแอนติบอดีจำเพาะต่อไวรัสหัดเยอรมันภายในลูกตาใน aqueous humor (การเพิ่มขึ้นของ Goldmann-Witmer coefficient) 3) บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของการติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมันแบบเรื้อรังภายในลูกตา สมมติฐานที่ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางที่สุดในปัจจุบันคือ การติดเชื้อหัดเยอรมันในวัยเด็กเล็กทำให้เกิดการติดเชื้อเรื้อรังระดับต่ำใน aqueous humor และการอักเสบเรื้อรังที่อาศัยเซลล์ T CD8+ จากการสลายของ immune tolerance ภายในลูกตาทำให้เกิดการฝ่อของม่านตา การสร้างเส้นเลือดใหม่ และการเกิด keratic precipitates อย่างไรก็ตาม กลไกการเกิดโรคที่แน่ชัดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด
de Groot-Mijnes และคณะ (2006) ตรวจพบ RNA ของไวรัสหัดเยอรมันด้วย PCR ใน aqueous humor ของผู้ป่วย Fuchs heterochromic iridocyclitis และยืนยันการสร้างแอนติบอดีต่อหัดเยอรมันภายในลูกตาใน 75% ของกลุ่มตัวอย่างในยุโรป (48 จาก 64 ราย) 2) รายงานนี้ถือเป็นการศึกษาบุกเบิกขนาดใหญ่ที่แสดงความสัมพันธ์ระหว่างไวรัสหัดเยอรมันกับ Fuchs
Quentin & Reiber (2004) รายงานค่า Goldmann-Witmer coefficient (ค่า Q) ที่สูงใน aqueous humor ของผู้ป่วย Fuchs heterochromic iridocyclitis ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีอยู่ของภูมิคุ้มกันตอบสนองจำเพาะต่อไวรัสหัดเยอรมันภายในลูกตา 3)
Ruokonen และคณะ (2010) ศึกษาการสร้างแอนติบอดีภายในลูกตาต่อจุลินทรีย์หลายชนิดในผู้ป่วย Fuchs heterochromic iridocyclitis และพบว่าการสร้างแอนติบอดีภายในลูกตาต่อไวรัสหัดเยอรมันพบบ่อยที่สุด 4)
Suzuki และคณะ (2010) ทำ PCR ของ aqueous humor ในผู้ป่วยญี่ปุ่นที่เป็น Fuchs heterochromic iridocyclitis และยืนยันการตรวจพบ RNA ของไวรัสหัดเยอรมัน ซึ่งบ่งชี้ว่าไวรัสหัดเยอรมันอาจเป็นสาเหตุของโรคนี้ในญี่ปุ่นเช่นกัน7).
ด้วยการแพร่หลายของวัคซีน MMR การเกิดกลุ่มอาการหัดเยอรมันแต่กำเนิด (CRS) แทบจะหายไปในประเทศที่นำวัคซีนมาใช้ Birnbaum และคณะ (2007) ศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างโปรแกรมการฉีดวัคซีนหัดเยอรมันในสหรัฐอเมริกากับความชุกของ Fuchs heterochromic iridocyclitis และรายงานว่าสัดส่วนของผู้ป่วยในรุ่นที่ได้รับวัคซีนมีแนวโน้มลดลง5) การติดตามทางระบาดวิทยาในระยะยาวในอนาคตคาดว่าจะทำให้ผลกระทบของนโยบายวัคซีนต่อความถี่ของการเกิด Fuchs ชัดเจนยิ่งขึ้น
Winchester และคณะ (2013) ยืนยันการติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมันแบบถาวรภายในลูกตาในผู้ป่วย Fuchs heterochromic iridocyclitis ที่สัมพันธ์กับกลุ่มอาการหัดเยอรมันแต่กำเนิด 6) รายงานนี้เป็นหลักฐานสำคัญที่แสดงถึงความต่อเนื่องโดยตรงระหว่างกลุ่มอาการหัดเยอรมันแต่กำเนิดและม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับหัดเยอรมัน
การปรับปรุงเทคนิค多重PCR โดยใช้น้ำในช่องหน้าตาช่วยให้สามารถแยกความแตกต่างระหว่างไวรัสหัดเยอรมัน CMV และ HSV ได้อย่างแม่นยำ โดยเฉพาะในคนเอเชีย มีรายงานจำนวนมากเกี่ยวกับม่านตาอักเสบส่วนหน้าคล้าย Fuchs ที่ให้ผลบวกต่อ CMV และการเลือกการรักษาด้วยยาต้านไวรัสตามชนิดของโรคโดยใช้ PCR จากน้ำในช่องหน้าตาอาจช่วยปรับปรุงผลการรักษา นอกจากนี้ยังมีรายงานความพยายามในการรักษาด้วยยาต้านไวรัส เช่น ยาหยอดตา ganciclovir สำหรับ Fuchs heterochromic iridocyclitis ที่เกี่ยวข้องกับหัดเยอรมัน แต่ประสิทธิภาพยังไม่เป็นที่ยอมรับ
ในการศึกษากลุ่มตัวอย่างสโลวีเนียโดย Stunf และคณะ (2012) การสร้างแอนติบอดีต่อหัดเยอรมันภายในลูกตาในผู้ป่วย Fuchs heterochromic iridocyclitis ได้รับการยืนยันด้วยอัตราความสอดคล้องสูง 8) ข้อมูลนี้สนับสนุนอย่างยิ่งว่าไวรัสหัดเยอรมันอาจเป็นสาเหตุหลักของ Fuchs heterochromic iridocyclitis ในยุโรป และเป็นพื้นฐานสำหรับการศึกษาที่ตรวจสอบความแตกต่างของความสัมพันธ์ตามภูมิภาคและเชื้อชาติ
