الحصبة الألمانية (rubella) هي عدوى يسببها فيروس RNA أحادي السلسلة (عائلة Togaviridae، جنس Rubivirus). تسبب تغيرات التهابية في العين سواء في العدوى الخلقية أو المكتسبة، وتختلف صورتها السريرية بشكل كبير حسب توقيت العدوى ونمط الاستجابة المناعية.
تصنف أمراض العين الناتجة عن فيروس الحصبة الألمانية إلى ثلاثة أنواع بناءً على آلية الحدوث والصورة السريرية:
التهاب العنبية المرتبط بالحصبة الألمانية المكتسبة: عندما يصاب البالغون بالحصبة الألمانية، يحدث التهاب خفيف في القزحية والجسم الهدبي خلال فترة الذروة وفترة النقاهة، وتظهر بقع بيضاء صغيرة منتشرة على مستوى ظهارة الشبكية الصبغية في القطب الخلفي للعين. تختفي هذه البقع تلقائيًا دون ترك ندبات بعد 2-3 أسابيع. بعد ذلك، قد تظهر عتامات نجمية أو حبيبية في البقعة الصفراء.
مضاعفات العين في متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (congenital rubella syndrome: CRS): تؤدي عدوى الحصبة الألمانية في بداية الحمل (خاصة الأشهر الثلاثة الأولى) إلى إصابة مباشرة لأنسجة عين الجنين. إعتام عدسة العين واعتلال الشبكية بالحصبة الألمانية (salt-and-pepper retinopathy) هما المضاعفات العينية الرئيسية، وتشكل مع أمراض القلب وفقدان السمع المضاعفات الرئيسية.
التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس (النوع المرتبط بالحصبة الألمانية): هو التهاب عنبية مزمن أحادي العين يتميز بثلاث علامات رئيسية: تغاير لون القزحية، التهاب القزحية والجسم الهدبي، وإعتام عدسة العين. تشير التقارير التي تم فيها اكتشاف جينوم فيروس الحصبة الألمانية في الخلط المائي للغرفة الأمامية للمرضى إلى ارتباطه بفيروس الحصبة الألمانية. لا تزال آلية حدوثه المحددة غير معروفة.
في المسح المحلي (3,055 حالة) الوارد في دليل إرشادات علاج التهاب العنبية (2019)، شكل التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس 0.7% (21 حالة) 1). بالنسبة لالتهاب العنبية الحصبي الألماني المكتسب، زادت تقارير الأعراض العينية بعد تفشي الحصبة الألمانية بين البالغين الذكور بشكل رئيسي في عامي 2012 و2018-2019. أدى انتشار لقاح MMR إلى انخفاض حاد في حالات متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية الجديدة، وتقتصر معظم حالات متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية العينية على الأجيال المصابة سابقًا.
نظرًا لاكتشاف جينوم فيروس الحصبة الألمانية في الخلط المائي الأمامي لمرضى التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس، وارتفاع عيار الأجسام المضادة لفيروس الحصبة الألمانية في الخلط المائي الأمامي (معامل Goldmann-Witmer)، يُعتقد أن هناك علاقة ما بينهما 2, 3). آلية الحدوث غير معروفة، ولكن تم اقتراح فرضية أن العدوى المستمرة داخل العين تنشأ بعد عدوى الحصبة الألمانية في مرحلة الطفولة المبكرة. ليس كل التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس مرتبطًا بالحصبة الألمانية، فهناك حالات سلبية لتفاعل البوليميراز المتسلسل للخلط المائي الأمامي.
تختلف النتائج السريرية بشكل كبير بين الأنواع الثلاثة. فيما يلي ملخص لخصائص كل منها.
التهاب العنبية الحصبي الألماني المكتسب
التهاب القزحية والجسم الهدبي الخفيف: ظهور خفيف للوهج والخلايا في الغرفة الأمامية.
بقع بيضاء صغيرة في قاع العين الخلفي: بقع بيضاء متناثرة على مستوى ظهارة الشبكية الصبغية. تختفي تلقائيًا دون ترك ندبات بعد 2-3 أسابيع.
عتامة البقعة الصفراء: قد تظهر لاحقًا عتامة نجمية أو حبيبية.
متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (اعتلال الشبكية بالحصبة الألمانية)
اعتلال الشبكية الملحي والفلفلي: ظهور منتشر لبقع ناقصة الصباغ ومصطبغة دقيقة مختلطة تشبه الملح والفلفل في المنطقة الخلفية حتى خط الاستواء.
آفة مستقرة: عادةً ما يكون اعتلال الشبكية مستقرًا دون علاج ويكون تأثيره على الوظيفة البصرية ضئيلًا.
شذوذ ERG: غالبًا ما يتم الحفاظ على الوظيفة البصرية، ولكن قد يظهر شذوذ في ERG.
المضاعفات: قد يصاحبها إعتام عدسة العين، الجلوكوما، وصغر المقلة.
التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس
الرواسب القرنية الدقيقة الخلفية (KP): رواسب نجمية بيضاء دقيقة موزعة بشكل منتشر على كامل السطح الخلفي للقرنية.
ضمور القزحية المنتشر: يتم التأكد منه بمقارنة العين المصابة بالعين السليمة دون توسيع الحدقة. بعد توسيع الحدقة، يصبح الضمور أقل وضوحًا، لذا يجب الانتباه.
عدم وجود التصاقات خلفية للقزحية: عادةً لا تحدث التصاقات خلفية للقزحية، وهي علامة تشخيصية مهمة.
عقيدات Koeppe/Busacca: قد تظهر عقيدات في القزحية.
إعتام عدسة العين: غالبًا ما يكون مصحوبًا بإعتام تحت المحفظة الخلفي، ويتطور بسرعة.
في التهاب القزحية الحصبي الألماني المكتسب، تحدث أعراض مثل ضبابية الرؤية واحتقان خفيف والتهاب الغرفة الأمامية أثناء الإصابة بالحصبة الألمانية. في متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية، قد يظهر انخفاض الرؤية بسبب إعتام عدسة العين منذ الطفولة المبكرة. غالبًا ما يكون التهاب القزحية والجسم الهدبي المتباين الألوان لفوكس بدون أعراض، ويتم اكتشافه غالبًا بسبب انخفاض الرؤية الناتج عن إعتام عدسة العين أو العوائم (الناتجة عن عتامة الجسم الزجاجي).
بسبب القزحية البنية لدى اليابانيين، يصبح اختلاف لون القزحية (اختلاف صبغة القزحية بين العينين) أقل وضوحًا. يعتبر فحص الضمور المنتشر للقزحية، وعدم وضوح نسيج القزحية، وعدم وضوح الحلقة القزحية الصغيرة مقارنة بالعين الأخرى في حالة عدم توسع الحدقة مفتاحًا للتشخيص. نظرًا لأن الضمور يصبح أقل وضوحًا بعد توسع الحدقة، فمن المهم دائمًا إجراء الملاحظة أولاً بدون توسع الحدقة.
المكتسب: يحدث الانتشار داخل العين نتيجة لتجرثم الدم أثناء العدوى الجهازية بفيروس الحصبة الألمانية. يُعتقد أن الالتهاب داخل العين هو في الأساس تفاعل مناعي.
الخلقي (متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية): تؤدي إصابة الأم في بداية الحمل (خاصة قبل الأسبوع الثامن) إلى تلف مباشر لأنسجة عين الجنين عبر المشيمة. يتمتع فيروس الحصبة الألمانية بألفة عالية لخلايا ظهارة العدسة والظهارة الصبغية للشبكية، مما يسبب إعتام العدسة واعتلال الشبكية.
التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس: الفرضية السائدة هي أن العدوى المستمرة في الحجرة الأمامية بعد الإصابة بالحصبة الألمانية في مرحلة الطفولة المبكرة تؤدي إلى التهاب مزمن منخفض الدرجة. يُعتقد أن الالتهاب المناعي بوساطة الخلايا التائية CD8+ يحفز ضمور القزحية وتولد الأوعية الدموية.
| النوع | الفحوصات الرئيسية | نقاط التشخيص الرئيسية |
|---|---|---|
| التهاب العنبية الحصبي الألماني المكتسب | مصل IgM للحصبة الألمانية، PCR للحصبة الألمانية في الخلط المائي وقيمة Q | تاريخ الإصابة بالحصبة الألمانية أو التعرض لها، وقت ظهور الأعراض (من الذروة إلى مرحلة النقاهة) |
| متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (CRS) | تأكيد تاريخ إصابة الأم، قياس الأجسام المضادة IgM للحصبة الألمانية لدى الطفل | مظهر الملح والفلفل، إعتام عدسة العين، أمراض القلب / فقدان السمع المصاحب |
| التهاب القزحية والجسم الهدبي لفوكس مع تغاير لون القزحية | العلامات العينية السريرية (ضمور القزحية، عدم وجود التصاق خلفي، رواسب قرنية نجمية)، تفاعل البوليميراز المتسلسل للحصبة الألمانية في الخلط المائي (بحثي) | لا يوجد اختبار محدد. يعتمد التشخيص على العلامات العينية |
يتطلب التشخيص فحص تاريخ إصابة الأم بالحصبة الألمانية أو تلقيها لقاح الحصبة الألمانية، وارتفاع عيار الأجسام المضادة للحصبة الألمانية، بالإضافة إلى قياس عيار الأجسام المضادة IgM للحصبة الألمانية لدى الطفل. اعتلال الشبكية المميز (مظهر الملح والفلفل) له قيمة تشخيصية عالية.
لا يوجد فحص خاص بالتهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس، ويعتمد التشخيص على العلامات العينية. تشكل مجموعة العلامات التالية أساس التشخيص.
يُستخدم تفاعل البوليميراز المتسلسل لفيروس الحصبة الألمانية في الخلط المائي ومعامل جولدمان-ويتمر (قيمة Q) كطرق بحثية لتأكيد العلاقة بين التهاب القزحية والجسم الهدبي لفوكس والحصبة الألمانية 2, 3).
| المرض | نقاط التمايز الرئيسية |
|---|---|
| التهاب القزحية والجسم الهدبي الناجم عن فيروس الهربس البسيط/فيروس الحماق النطاقي | ضمور القزحية المروحي، انخفاض حساسية القرنية، التهاب القرنية الشجيري |
| متلازمة بوسنر-شلوسمان | ارتفاع ضغط العين الانتيابي (40-70 مم زئبق)، متكرر |
| التهاب العنبية الأمامي بالفيروس المضخم للخلايا | ترسبات قرنية على شكل عملة معدنية أو خطية، إيجابية تفاعل البوليميراز المتسلسل للفيروس المضخم للخلايا |
| الساركويد | ثنائي العينين، رواسب دهنية على البطانة (KP)، أعراض جهازية (الجلد، الرئة، العقد الليمفاوية) |
يمكن التمييز بينهما من خلال ثلاثة جوانب: وقت ظهور الأعراض، الصورة السريرية، والنتائج المخبرية. يحدث الشكل المكتسب خلال فترة الإصابة بالحصبة الألمانية في مرحلة البلوغ (من ذروة المرض إلى مرحلة الشفاء) كالتهاب القزحية والجسم الهدبي، وتكون الأجسام المضادة IgM إيجابية في المصل. أما متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية فتظهر منذ الطفولة المبكرة بإعتام عدسة العين، اعتلال الشبكية الملحي، الصمم، وأمراض القلب، ويعتمد التشخيص على تاريخ إصابة الأم بالحصبة الألمانية في بداية الحمل وارتفاع عيار الأجسام المضادة IgM لدى الطفل.
في معظم الحالات، تختفي الأعراض تلقائيًا خلال 2-3 أسابيع، لذا تكون المراقبة هي الأساس. إذا كان التهاب القزحية والجسم الهدبي واضحًا، يتم إجراء العلاج العرضي التالي.
اعتلال الشبكية الناتج عن الحصبة الألمانية في حد ذاته غير تقدمي، وغالبًا لا يحتاج إلى علاج عيني خاص. ومع ذلك، فإن الإدارة التالية مهمة.
من الصعب القضاء تمامًا على الالتهاب في الغرفة الأمامية باستخدام الستيرويدات، والاستخدام طويل الأمد يزيد من خطر المضاعفات مثل الجلوكوما. لذلك، من المهم تقليل استخدام قطرات الستيرويد إلى الحد الأدنى. نظرًا لعدم حدوث التصاقات خلفية للقزحية، لا حاجة عادةً لقطرات توسيع الحدقة.
يمكن الوقاية من عدوى الحصبة الألمانية المكتسبة إلى حد كبير بواسطة لقاح MMR، ويمكن أيضًا الوقاية من متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (CRS) عن طريق الوقاية من عدوى الحصبة الألمانية لدى الأمهات 5). كما تم الإبلاغ عن انخفاض في معدل حدوث التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس في المناطق التي ينتشر فيها اللقاح، مما يشير إلى أن التأثير الوقائي للقاح الحصبة الألمانية قد يمتد إلى النوع المرتبط بفوكس 7). ومع ذلك، لم يتم توضيح آلية حدوث التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس بشكل كامل، وقد تشارك عوامل أخرى غير الحصبة الألمانية.
عند إصابة البالغ بفيروس الحصبة الألمانية، يحدث انتشار داخل العين خلال فترة وجود الفيروس في الدم (viremia). يُعتقد أن الالتهاب داخل العين ناتج عن تفاعل مناعي بوساطة الخلايا أكثر من كونه عدوى فيروسية مباشرة، حيث يؤدي الاستجابة المناعية بقيادة الخلايا التائية والخلايا القاتلة الطبيعية إلى التهاب القزحية والجسم الهدبي وآفات ظهارة الشبكية الصبغية. الالتهاب محدود ذاتيًا ويختفي خلال 2-3 أسابيع مع انتهاء وجود الفيروس في الدم.
عند إصابة الأم بفيروس الحصبة الألمانية في بداية الحمل (خاصة قبل الأسبوع الثامن)، تنتقل العدوى إلى الجنين عبر المشيمة. يتمتع فيروس الحصبة الألمانية بألفة عالية لخلايا ظهارة العدسة وخلايا ظهارة الشبكية الصبغية، مما يؤدي إلى إصابة مباشرة لأنسجة العين الجنينية.
يشير اكتشاف جينوم فيروس الحصبة الألمانية (RNA) في الخلط المائي للمرضى 2)، وإثبات إنتاج الأجسام المضادة الخاصة بفيروس الحصبة الألمانية داخل العين في الخلط المائي (ارتفاع معامل Goldmann-Witmer) 3)، إلى احتمال وجود عدوى مستمرة بفيروس الحصبة الألمانية داخل العين. الفرضية الأكثر قبولاً حالياً هي أن عدوى الحصبة الألمانية في مرحلة الطفولة المبكرة تؤدي إلى عدوى مستمرة منخفضة الدرجة في الخلط المائي، وأن الالتهاب المزمن بوساطة الخلايا التائية CD8+ الناتج عن انهيار التحمل المناعي داخل العين يحفز ضمور القزحية وتولد الأوعية الدموية وتشكل الترسبات القرنية. ومع ذلك، لا تزال الآلية المحددة لحدوث المرض غير واضحة إلى حد كبير.
كشف de Groot-Mijnes وآخرون (2006) عن RNA فيروس الحصبة الألمانية بواسطة PCR في الخلط المائي لمرضى التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس، وأكدوا إنتاج الأجسام المضادة للحصبة الألمانية داخل العين في 75% من مجموعة أوروبية (48 من 64 مريضاً) 2). يُعتبر هذا التقرير دراسة رائدة واسعة النطاق تظهر العلاقة بين فيروس الحصبة الألمانية ومتلازمة فوكس.
أبلغ Quentin & Reiber (2004) عن ارتفاع معامل Goldmann-Witmer (قيمة Q) في الخلط المائي لمرضى التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس، مما يشير إلى وجود استجابة مناعية خاصة بفيروس الحصبة الألمانية داخل العين 3).
درس Ruokonen وآخرون (2010) إنتاج الأجسام المضادة داخل العين ضد العديد من الكائنات الحية الدقيقة لدى مرضى التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس، وأظهروا أن إنتاج الأجسام المضادة داخل العين لفيروس الحصبة الألمانية هو الأكثر شيوعاً 4).
أجرى سوزوكي وآخرون (2010) تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) لخلط الغرفة الأمامية لدى مرضى يابانيين مصابين بالتهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس، وأكدوا اكتشاف RNA فيروس الحصبة الألمانية، مما يشير إلى أن فيروس الحصبة الألمانية قد يكون سببًا لهذا المرض في اليابان أيضًا7).
مع انتشار لقاح MMR، اختفت تقريبًا حالات متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية (CRS) في البلدان التي أدخلت اللقاح. درس بيرنباوم وآخرون (2007) العلاقة بين برنامج التطعيم ضد الحصبة الألمانية في الولايات المتحدة وانتشار التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس، وأبلغوا عن انخفاض نسبة المرضى في الأجيال المطعمة5). من المتوقع أن توضح المتابعة الوبائية طويلة المدى تأثير سياسة التطعيم على تكرار حدوث مرض فوكس.
أكد وينشستر وآخرون (2013) وجود عدوى مستمرة بفيروس الحصبة الألمانية داخل العين لدى مريض مصاب بالتهاب القزحية والجسم الهدبي المتغاير اللون لفوكس المرتبط بمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية 6). يمثل هذا التقرير دليلاً مهماً يظهر الاستمرارية المباشرة بين متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية والتهاب العنبية المرتبط بالحصبة الألمانية.
أدى تحسين تقنية تفاعل البوليميراز المتسلسل المتعدد باستخدام الخلط المائي للغرفة الأمامية إلى تمييز دقيق بين فيروس الحصبة الألمانية والفيروس المضخم للخلايا وفيروس الهربس البسيط. خاصة لدى الآسيويين، توجد تقارير عديدة عن التهاب العنبية الأمامي الشبيه بفوكس الإيجابي للفيروس المضخم للخلايا، وقد يؤدي اختيار العلاج المضاد للفيروسات بناءً على النمط المرضي باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل للخلط المائي إلى تحسين النتائج العلاجية. كما تم الإبلاغ عن محاولات العلاج المضاد للفيروسات مثل قطرات العين جانسيكلوفير لالتهاب القزحية والجسم الهدبي المتغاير اللون لفوكس المرتبط بالحصبة الألمانية، لكن فعاليتها لم تثبت بعد.
في دراسة مجموعة سلوفينيا التي أجراها ستونف وآخرون (2012)، تم تأكيد إنتاج الأجسام المضادة للحصبة الألمانية داخل العين لدى مرضى التهاب القزحية والجسم الهدبي المتغاير اللون لفوكس بمعدل توافق مرتفع 8). تدعم هذه البيانات بقوة أن فيروس الحصبة الألمانية قد يكون السبب الرئيسي لالتهاب القزحية والجسم الهدبي المتغاير اللون لفوكس في أوروبا، وتشكل أساساً لدراسات تبحث في الاختلافات في الارتباط حسب المنطقة والعرق.
