Rubella (bệnh sởi Đức) là bệnh nhiễm trùng do virus RNA sợi đơn (họ Togaviridae, chi Rubivirus) gây ra. Đối với mắt, nó gây ra các thay đổi viêm cả trong nhiễm trùng bẩm sinh và mắc phải, và hình ảnh lâm sàng thay đổi đáng kể tùy theo thời điểm nhiễm trùng và kiểu đáp ứng miễn dịch.
Các bệnh về mắt do virus rubella gây ra được phân loại thành ba loại dựa trên cơ chế khởi phát và hình ảnh lâm sàng:
Viêm màng bồ đào liên quan đến rubella mắc phải: Khi người lớn mắc rubella, viêm mống mắt-thể mi nhẹ xảy ra trong giai đoạn cao điểm và giai đoạn hồi phục, và xuất hiện các chấm trắng nhỏ rải rác ở mức biểu mô sắc tố võng mạc ở cực sau của đáy mắt. Các chấm này tự biến mất mà không để lại sẹo sau 2-3 tuần. Sau đó, có thể thấy các vẩn đục hình sao hoặc dạng hạt ở điểm vàng.
Biến chứng mắt trong hội chứng rubella bẩm sinh (congenital rubella syndrome: CRS): Nhiễm rubella trong giai đoạn đầu thai kỳ (đặc biệt là 3 tháng đầu) gây tổn thương trực tiếp đến mô mắt của thai nhi. Đục thủy tinh thể và bệnh võng mạc rubella (salt-and-pepper retinopathy) là các biến chứng mắt chính, cùng với bệnh tim và điếc tạo thành các biến chứng chính.
Viêm mống mắt-thể mi dị sắc Fuchs (loại liên quan đến rubella): Là viêm màng bồ đào mãn tính một bên mắt với ba dấu hiệu chính: dị sắc mống mắt, viêm mống mắt-thể mi và đục thủy tinh thể. Các báo cáo phát hiện bộ gen virus rubella trong thủy dịch của bệnh nhân cho thấy mối liên quan với virus rubella. Cơ chế khởi phát cụ thể vẫn chưa được biết.
Trong khảo sát trong nước (3.055 ca) của Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Viêm màng bồ đào (2019), viêm mống mắt-thể mi dị sắc Fuchs chiếm 0,7% (21 ca) 1). Về viêm màng bồ đào rubella mắc phải, các báo cáo về triệu chứng mắt đã tăng lên sau các đợt bùng phát rubella chủ yếu ở nam giới trưởng thành vào năm 2012 và 2018–2019. Với sự phổ biến của vắc-xin MMR, các ca mới mắc hội chứng rubella bẩm sinh đã giảm mạnh, và hầu hết các ca CRS về mắt hiện chỉ giới hạn ở các thế hệ đã nhiễm bệnh trước đây.
Do phát hiện bộ gen của virus rubella trong thủy dịch của bệnh nhân viêm mống mắt-thể mi dị sắc Fuchs, và hiệu giá kháng thể virus rubella trong thủy dịch (hệ số Goldmann-Witmer) tăng cao, người ta cho rằng có một mối liên quan nào đó giữa hai bệnh này 2, 3). Cơ chế khởi phát chưa rõ, nhưng giả thuyết cho rằng nhiễm trùng dai dẳng trong mắt xảy ra sau khi nhiễm rubella ở trẻ nhỏ đã được đề xuất. Không phải tất cả các trường hợp viêm mống mắt-thể mi dị sắc Fuchs đều liên quan đến rubella; cũng có những trường hợp PCR thủy dịch âm tính.
Các dấu hiệu lâm sàng khác nhau đáng kể giữa ba thể bệnh. Dưới đây là tóm tắt đặc điểm của từng thể.
Viêm màng bồ đào rubella mắc phải
Viêm mống mắt-thể mi nhẹ: Xuất hiện nhẹ flare và tế bào ở tiền phòng.
Chấm trắng nhỏ ở cực sau đáy mắt: Chấm trắng rải rác ở mức biểu mô sắc tố võng mạc. Tự biến mất không để lại sẹo sau 2-3 tuần.
Đục hoàng điểm: Sau đó có thể biểu hiện đục hình sao hoặc dạng hạt.
Hội chứng Rubella bẩm sinh (Bệnh võng mạc Rubella)
Bệnh võng mạc dạng muối tiêu: Biểu hiện lan tỏa các đốm giảm sắc tố và tăng sắc tố nhỏ xen kẽ như muối tiêu từ cực sau đến xích đạo.
Tổn thương dừng: Thông thường, bệnh võng mạc tự dừng mà không cần điều trị và ảnh hưởng đến chức năng thị giác rất ít.
Bất thường ERG: Chức năng thị giác thường được bảo tồn, nhưng ERG có thể có bất thường.
Biến chứng: Có thể kèm theo đục thủy tinh thể, glôcôm và mắt nhỏ.
Viêm màng bồ đào dị sắc tố Fuchs
Tủa giác mạc mịn (KP): KP hình sao màu trắng mịn phân bố lan tỏa trên toàn bộ bề mặt sau giác mạc.
Teo mống mắt lan tỏa: Được xác nhận bằng cách so sánh với mắt lành khi chưa giãn đồng tử. Sau khi giãn đồng tử, teo trở nên khó thấy hơn, cần chú ý.
Không có dính mống mắt sau: Thông thường không xảy ra dính mống mắt sau, đây là dấu hiệu chẩn đoán quan trọng.
Nốt Koeppe/Busacca: Có thể thấy các nốt ở mống mắt.
Đục thủy tinh thể: Thường kèm theo đục thủy tinh thể dưới bao sau, tiến triển nhanh.
Trong viêm màng bồ đào do rubella mắc phải, trong thời gian nhiễm rubella xuất hiện các triệu chứng như nhìn mờ, xung huyết nhẹ, viêm tiền phòng. Trong hội chứng rubella bẩm sinh, giảm thị lực do đục thủy tinh thể có thể xuất hiện từ giai đoạn trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ. Viêm mống mắt-thể mi dị sắc tố Fuchs thường diễn tiến không triệu chứng, thường được phát hiện khi giảm thị lực do đục thủy tinh thể hoặc ruồi bay (do đục dịch kính).
Do người Nhật có mống mắt màu nâu, nên hiện tượng dị sắc mống mắt (khác biệt sắc tố mống mắt giữa hai mắt) khó thấy hơn. Chìa khóa chẩn đoán là kiểm tra teo lan tỏa mống mắt, mờ cấu trúc mống mắt và mờ vòng mống mắt nhỏ so với mắt kia trong trạng thái không giãn đồng tử. Vì teo trở nên khó thấy hơn sau khi giãn đồng tử, điều quan trọng là luôn quan sát trước khi giãn đồng tử.
Mắc phải: Sự lây lan vào nội nhãn xảy ra do nhiễm virus rubella toàn thân gây nhiễm virus huyết. Viêm nội nhãn chủ yếu được cho là phản ứng qua trung gian miễn dịch.
Bẩm sinh (CRS): Nhiễm trùng mẹ trong giai đoạn đầu thai kỳ (đặc biệt trước tuần thứ 8) gây tổn thương trực tiếp đến mô mắt thai nhi qua nhau thai. Virus rubella có ái tính cao với tế bào biểu mô thể thủy tinh và tế bào biểu mô sắc tố võng mạc, gây đục thủy tinh thể và bệnh võng mạc.
Viêm màng bồ đào dị sắc tố Fuchs: Giả thuyết mạnh mẽ là nhiễm trùng dai dẳng ở tiền phòng sau khi nhiễm rubella ở trẻ nhỏ dẫn đến viêm mạn tính mức độ thấp. Viêm qua trung gian miễn dịch tế bào T CD8+ được cho là gây teo mống mắt và tân mạch.
| Thể bệnh | Xét nghiệm chính | Điểm chính trong chẩn đoán |
|---|---|---|
| Viêm màng bồ đào do rubella mắc phải | IgM rubella huyết thanh, PCR rubella dịch tiền phòng và giá trị Q | Tiền sử nhiễm/tiếp xúc rubella, thời điểm khởi phát (đỉnh đến hồi phục) |
| Hội chứng Rubella bẩm sinh (CRS) | Xác nhận tiền sử mẹ mắc bệnh, nồng độ kháng thể IgM rubella ở trẻ | Hình ảnh muối tiêu, đục thủy tinh thể, kèm bệnh tim/mất thính lực |
| Viêm màng bồ đào thể mi mống mắt dị sắc Fuchs | Dấu hiệu lâm sàng mắt (teo mống mắt, không dính sau, tủa giác mạc hình sao), PCR rubella dịch tiền phòng (nghiên cứu) | Không có xét nghiệm đặc hiệu. Chẩn đoán dựa trên dấu hiệu mắt |
Chẩn đoán cần kiểm tra tiền sử mắc rubella của mẹ hoặc tiêm vắc-xin rubella, sự gia tăng hiệu giá kháng thể rubella, cũng như đo hiệu giá kháng thể IgM rubella ở trẻ. Bệnh võng mạc đặc trưng (hình ảnh muối tiêu) có giá trị chẩn đoán cao.
Không có xét nghiệm đặc hiệu cho viêm màng bồ đào thể mi dị sắc Fuchs, chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu mắt. Sự kết hợp các dấu hiệu sau đây là cơ sở chẩn đoán.
PCR virus rubella trong thủy dịch và hệ số Goldmann-Witmer (giá trị Q) được sử dụng trong nghiên cứu để xác nhận mối liên quan giữa Fuchs và rubella 2, 3).
| Bệnh | Điểm phân biệt chính |
|---|---|
| Viêm mống mắt thể mi do HSV/VZV | Teo mống mắt hình quạt, giảm cảm giác giác mạc, viêm giác mạc hình cành cây |
| Hội chứng Posner-Schlossman | Tăng nhãn áp kịch phát (40-70 mmHg), tái phát |
| Viêm màng bồ đào trước do CMV | KP hình đồng xu/đường thẳng, CMV-PCR dương tính |
| Sarcoidosis | Hai mắt, KP dạng mỡ cừu, triệu chứng toàn thân (da, phổi, hạch bạch huyết) |
Cả hai có thể phân biệt qua ba điểm: thời điểm khởi phát, hình ảnh lâm sàng và kết quả xét nghiệm. Rubella mắc phải xảy ra ở tuổi trưởng thành trong khi nhiễm rubella (từ đỉnh điểm đến giai đoạn hồi phục) dưới dạng viêm mống mắt-thể mi, với IgM huyết thanh dương tính. Hội chứng rubella bẩm sinh biểu hiện từ nhũ nhi với đục thủy tinh thể, bệnh võng mạc dạng muối tiêu, điếc và bệnh tim; chẩn đoán dựa vào tiền sử mẹ nhiễm rubella trong đầu thai kỳ và hiệu giá IgM của trẻ.
Trong hầu hết các trường hợp, bệnh tự thoái lui trong 2-3 tuần, do đó theo dõi là cơ bản. Nếu viêm mống mắt-thể mi rõ rệt, thực hiện điều trị triệu chứng sau.
Bệnh võng mạc rubella tự nó là bệnh ngừng tiến triển, thường không cần điều trị nhãn khoa đặc biệt. Tuy nhiên, việc quản lý sau đây rất quan trọng.
Rất khó để loại bỏ hoàn toàn viêm tiền phòng bằng steroid, và sử dụng lâu dài làm tăng nguy cơ biến chứng như glôcôm. Do đó, điều quan trọng là hạn chế sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid ở mức tối thiểu. Vì không xảy ra dính mống mắt sau, thường không cần thuốc nhỏ mắt giãn đồng tử.
Nhiễm rubella mắc phải hầu như có thể phòng ngừa được bằng vắc-xin MMR, và hội chứng rubella bẩm sinh (CRS) cũng hầu như có thể ngăn ngừa được bằng cách phòng ngừa nhiễm rubella ở mẹ 5). Xu hướng giảm tỷ lệ mắc viêm màng bồ đào dị sắc tố Fuchs ở các khu vực phổ biến vắc-xin cũng đã được báo cáo, cho thấy tác dụng phòng ngừa của vắc-xin rubella có thể mở rộng đến loại liên quan đến Fuchs 7). Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh của viêm màng bồ đào dị sắc tố Fuchs vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn và các yếu tố khác ngoài rubella cũng có thể tham gia.
Khi người lớn nhiễm virus rubella, xảy ra sự lan truyền vào nội nhãn trong giai đoạn nhiễm virus huyết (viremia). Viêm nội nhãn được cho là phản ứng qua trung gian miễn dịch hơn là nhiễm virus trực tiếp, với đáp ứng miễn dịch chủ yếu do tế bào T và tế bào NK gây viêm mống mắt-thể mi và tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc. Viêm có tính tự giới hạn và thoái lui trong 2-3 tuần khi nhiễm virus huyết kết thúc.
Khi mẹ nhiễm virus rubella trong giai đoạn đầu thai kỳ (đặc biệt trước tuần thứ 8), nhiễm trùng có thể truyền sang thai nhi qua nhau thai. Virus rubella có ái lực cao với tế bào biểu mô thể thủy tinh và tế bào biểu mô sắc tố võng mạc, gây tổn thương trực tiếp đến các mô mắt của thai nhi.
Việc phát hiện bộ gen virus rubella (RNA) trong thủy dịch của bệnh nhân 2) và bằng chứng về sản xuất kháng thể đặc hiệu virus rubella trong nội nhãn trong thủy dịch (tăng chỉ số Goldmann-Witmer) 3) cho thấy khả năng nhiễm virus rubella dai dẳng trong mắt. Giả thuyết được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay là nhiễm rubella ở trẻ nhỏ dẫn đến nhiễm trùng dai dẳng mức độ thấp trong thủy dịch, và tình trạng viêm mạn tính qua trung gian tế bào T CD8+ do phá vỡ dung nạp miễn dịch nội nhãn gây ra teo mống mắt, tân mạch và hình thành tủa giác mạc. Tuy nhiên, cơ chế cụ thể vẫn còn nhiều điểm chưa rõ.
de Groot-Mijnes và cộng sự (2006) đã phát hiện RNA virus rubella bằng PCR trong thủy dịch của bệnh nhân viêm màng bồ đào dị sắc tố Fuchs và xác nhận sản xuất kháng thể rubella nội nhãn ở 75% đoàn hệ châu Âu (48/64 bệnh nhân) 2). Báo cáo này được coi là nghiên cứu tiên phong quy mô lớn cho thấy mối liên quan giữa virus rubella và Fuchs.
Quentin & Reiber (2004) đã báo cáo chỉ số Goldmann-Witmer (giá trị Q) tăng cao trong thủy dịch của bệnh nhân viêm màng bồ đào dị sắc tố Fuchs, cho thấy sự hiện diện của đáp ứng miễn dịch đặc hiệu virus rubella trong nội nhãn 3).
Ruokonen và cộng sự (2010) đã nghiên cứu sản xuất kháng thể nội nhãn chống lại nhiều vi sinh vật ở bệnh nhân viêm màng bồ đào dị sắc tố Fuchs và cho thấy sản xuất kháng thể nội nhãn chống virus rubella là thường gặp nhất 4).
Suzuki và cộng sự (2010) đã thực hiện PCR dịch tiền phòng trên bệnh nhân Nhật Bản mắc viêm màng bồ đào dị sắc Fuchs và xác nhận phát hiện RNA virus rubella, cho thấy virus rubella cũng có thể là nguyên nhân gây bệnh này tại Nhật Bản7).
Với sự phổ biến của vắc-xin MMR, hội chứng rubella bẩm sinh (CRS) gần như biến mất ở các quốc gia đã đưa vắc-xin vào sử dụng. Birnbaum và cộng sự (2007) đã nghiên cứu mối quan hệ giữa chương trình tiêm chủng rubella tại Mỹ và tỷ lệ mắc viêm màng bồ đào dị sắc Fuchs, và báo cáo rằng tỷ lệ bệnh nhân ở thế hệ được tiêm chủng có xu hướng giảm5). Theo dõi dịch tễ học dài hạn trong tương lai dự kiến sẽ làm rõ hơn tác động của chính sách vắc-xin lên tần suất xuất hiện của Fuchs.
Winchester và cộng sự (2013) đã xác nhận tình trạng nhiễm virus rubella dai dẳng trong mắt ở một bệnh nhân viêm mống mắt-thể mi dị sắc Fuchs kết hợp với hội chứng rubella bẩm sinh 6). Báo cáo này là bằng chứng quan trọng cho thấy sự liên tục trực tiếp giữa hội chứng rubella bẩm sinh và viêm màng bồ đào liên quan đến rubella.
Sự cải thiện kỹ thuật PCR đa mồi sử dụng thủy dịch tiền phòng cho phép phân biệt chính xác virus rubella, CMV và HSV. Đặc biệt ở người châu Á, có nhiều báo cáo về viêm màng bồ đào trước dạng Fuchs dương tính với CMV, và việc lựa chọn liệu pháp kháng virus dựa trên loại bệnh lý bằng PCR thủy dịch có thể cải thiện kết quả điều trị. Các thử nghiệm điều trị kháng virus như nhỏ mắt ganciclovir cho viêm mống mắt-thể mi dị sắc Fuchs liên quan đến rubella cũng đã được báo cáo, nhưng hiệu quả vẫn chưa được xác lập.
Trong nghiên cứu đoàn hệ Slovenia của Stunf và cộng sự (2012), sản xuất kháng thể rubella nội nhãn ở bệnh nhân viêm mống mắt-thể mi dị sắc Fuchs được xác nhận với tỷ lệ tương hợp cao 8). Dữ liệu này ủng hộ mạnh mẽ rằng virus rubella có thể là nguyên nhân chính gây viêm mống mắt-thể mi dị sắc Fuchs ở châu Âu, và tạo cơ sở cho các nghiên cứu xem xét sự khác biệt về mối liên quan theo khu vực và dân tộc.
