後天性風疹葡萄膜炎
輕度虹膜睫狀體炎：前房閃輝、細胞輕度出現。
眼底後極部小白點：視網膜色素上皮層的散在白點。2～3週後自然消失，不留疤痕。
黃斑部混濁：之後可能出現星芒狀或顆粒狀混濁。
風疹病毒相關葡萄膜炎
1. 什麼是德國麻疹病毒相關葡萄膜炎
Section titled “1. 什麼是德國麻疹病毒相關葡萄膜炎”德國麻疹（rubella）是由單股RNA病毒（披膜病毒科 德國麻疹病毒屬）所引起的感染症。對眼睛而言，無論是先天性感染或後天性感染，都會引起發炎性變化，其臨床表現因感染時期和免疫反應模式而有很大差異。
德國麻疹病毒引起的眼部疾病，根據發病機轉和臨床表現可分為以下三種病型。
後天性風疹相關葡萄膜炎：成人感染風疹時，從高峰期到恢復期可能出現輕度虹膜睫狀體炎，眼底後極部出現散在的視網膜色素上皮層小白點。這些白點約2至3週後自然消失，不留疤痕。之後黃斑部可能出現星芒狀或顆粒狀混濁。
先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）的眼部併發症：懷孕初期（特別是前三個月）感染風疹會直接損害胎兒的眼組織。白內障和風疹視網膜病變（salt-and-pepper retinopathy）是主要眼部併發症，與心臟疾病和聽力障礙共同構成主要合併症。
Fuchs虹膜異色性睫狀體炎（風疹相關型）：以虹膜異色、虹膜睫狀體炎和白內障為三大主徵的慢性單眼葡萄膜炎。患者前房水中檢出風疹病毒基因組的報告，提示其與風疹病毒相關，但具體發病機制仍不明。
根據葡萄膜炎診療指引（2019年）的國內調查（3,055例），Fuchs虹膜異色性睫狀體炎佔0.7%（21例）1)。關於後天性風疹葡萄膜炎，在2012年及2018～2019年以成年男性為主的風疹爆發後，眼部症狀的報告有所增加。隨著MMR疫苗的普及，先天性風疹症候群的新病例已大幅減少，眼科CRS病例大多僅限於過去的感染世代。
Q
風疹葡萄膜炎和Fuchs虹膜異色性睫狀體炎有什麼關係？
A
由於在Fuchs虹膜異色性睫狀體炎患者的前房水中檢測到風疹病毒基因組，且前房水中風疹病毒抗體效價（Goldmann-Witmer係數）升高，因此認為兩者之間存在某種關聯2, 3)。發病機制尚不明確，但有人提出假設，認為在幼兒期感染風疹後，眼內會形成持續性感染。並非所有Fuchs虹膜異色性睫狀體炎都與風疹相關，也存在前房水PCR陰性的病例。
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”三種病型的臨床表現差異很大。以下整理各自的特徵。
先天性德國麻疹症候群（德國麻疹視網膜病變）
Fuchs虹膜異色性睫狀體炎
後天性風疹葡萄膜炎中，風疹感染期間可能出現霧視、輕度充血及前房炎症狀。先天性風疹症候群中，白內障導致的視力下降可能從嬰幼兒期即出現。Fuchs虹膜異色性睫狀體炎通常無症狀，常因白內障引起的視力下降或飛蚊症（玻璃體混濁所致）而被發現。
Q
如果Fuchs虹膜異色性睫狀體炎中虹膜異色不明顯，該如何診斷？
A
日本人因虹膜為褐色，虹膜異色（虹膜色素左右差異）較不明顯。在未散瞳狀態下與對側眼比較，確認虹膜瀰漫性萎縮、虹膜紋理模糊、小虹膜環不清晰是診斷的關鍵。散瞳後萎縮變得不明顯，因此務必先進行未散瞳狀態下的觀察。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”各類型的發病機制
Section titled “各類型的發病機制”後天性：伴隨風疹病毒全身感染時的病毒血症，病毒播散至眼內。眼內炎症的主體被認為是免疫介導反應。
先天性（CRS）：妊娠初期（特別是妊娠8週以前）母體感染後，病毒經胎盤直接損害胎兒的眼組織。風疹病毒對水晶體上皮及視網膜色素上皮細胞有高度親和性，引起白內障及視網膜病變。
Fuchs虹膜異色性睫狀體炎：幼小兒期風疹感染後，前房內形成持續感染，導致慢性低度炎症的假說較為有力。以CD8+T細胞為主的免疫介導炎症被認為會誘發虹膜萎縮及血管新生。
- 未接種德國麻疹疫苗（MMR）
- 懷孕初期感染德國麻疹（發生先天性德國麻疹症候群的最大風險）
- 因疫苗接種世代差異導致成人德國麻疹易感族群（1990年以前出生的男性世代）
- Fuchs相關型則無確立的特定風險因子
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”病型別診斷方法
Section titled “病型別診斷方法”| 病型 | 主要檢查 | 診斷要點 |
|---|---|---|
| 後天性風疹葡萄膜炎 | 血清風疹IgM抗體、前房水風疹PCR・Q值 | 風疹罹患史・接觸史、發病時期（高峰期～恢復期） |
| 先天性風疹症候群（CRS） | 確認母親罹病史、患兒風疹IgM抗體效價 | 鹽和胡椒樣眼底、白內障、合併心臟疾病/聽力障礙 |
| Fuchs虹膜異色性睫狀體炎 | 臨床眼部表現（虹膜萎縮、無後粘連、星狀KP）、前房水風疹PCR（研究性） | 無特異性檢查。以眼部表現為診斷基礎 |
先天性德國麻疹症候群的診斷
Section titled “先天性德國麻疹症候群的診斷”診斷需調查母親的德國麻疹感染史、德國麻疹疫苗接種與否、德國麻疹抗體效價上升，同時需測量患兒的德國麻疹IgM抗體效價。特徵性視網膜病變（salt-and-pepper所見）具有很高的診斷價值。
Fuchs虹膜異色性睫狀體炎的診斷與檢查
Section titled “Fuchs虹膜異色性睫狀體炎的診斷與檢查”Fuchs虹膜異色性睫狀體炎沒有特異性檢查，診斷依據眼部所見。以下所見的組合可作為診斷依據。
- 微細白色星狀KP瀰漫分布於整個角膜內皮
- 虹膜瀰漫性萎縮（未散瞳下與對側眼比較）
- 無虹膜後粘連（最重要）
- 單眼性（或明顯的左右差異）
- 併發性白內障・玻璃體混濁
前房水中的風疹病毒PCR或Goldmann-Witmer係數（Q值）作為研究方法，用於確認Fuchs虹彩異色性毛樣體炎與風疹的關聯2, 3)。
| 疾病 | 主要鑑別點 |
|---|---|
| HSV/VZV虹膜睫狀體炎 | 扇形虹膜萎縮、角膜知覺減退、樹枝狀角膜炎 |
| Posner-Schlossman症候群 | 發作性高眼壓（40～70 mmHg）、反覆性 |
| CMV前部葡萄膜炎 | 硬幣狀KP、線狀KP、CMV-PCR陽性 |
| 類肉瘤病 | 雙眼性、羊脂狀KP、全身表現（皮膚、肺、淋巴結） |
Q
請教先天性風疹症候群與後天性風疹葡萄膜炎的鑑別要點。
A
兩者可從發病時間、臨床表現及檢查結果三方面鑑別。後天性在成人期感染風疹期間（高峰期至恢復期）以虹膜睫狀體炎形式發病，血清IgM抗體呈陽性。先天性風疹症候群從嬰幼兒期即出現白內障、鹽椒樣視網膜病變、聽力障礙及心臟疾病，母親懷孕初期感染史及患兒IgM抗體效價為診斷依據。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”後天性風疹葡萄膜炎的治療
Section titled “後天性風疹葡萄膜炎的治療”許多病例在2～3週內會自然消退，因此觀察病程為基本原則。若虹膜睫狀體炎明顯，則進行以下對症治療。
- 類固醇眼藥水：貝他米松0.1%或普賴鬆眼藥水，每日4次
- 散瞳劑：托吡卡胺0.5～1%眼藥水，預防虹膜後粘連
- 多數情況下，2～3週內可改善，通常不需長期使用類固醇
先天性德國麻疹症候群的眼科管理
Section titled “先天性德國麻疹症候群的眼科管理”德國麻疹視網膜病變本身是靜止性的，通常不需要特殊的眼科治療。但以下管理很重要。
Fuchs虹膜異色性睫狀體炎的治療
Section titled “Fuchs虹膜異色性睫狀體炎的治療”無論使用多少類固醇治療前房炎症，都難以完全消炎，長期使用會增加青光眼等併發症的風險。因此，類固醇眼藥水應盡量減至最低用量。由於不會發生虹膜後粘連，通常也不需要散瞳劑。
- 白內障手術：標準術式為超聲乳化白內障吸除術合併後房人工水晶體植入術。即使存在活動性炎症，術後恢復通常良好，手術引起的炎症惡化較少1)
- 青光眼管理：若合併續發性青光眼（開放隅角型），則進行藥物治療（β阻斷劑、碳酸酐酶抑制劑等）。若藥物治療無效，則考慮進行小樑切除術（併用抗代謝藥物）或導管分流手術。
- 追蹤觀察：定期測量眼壓及進行隅角鏡檢查是不可或缺的。
Q
接種MMR疫苗可以預防風疹葡萄膜炎嗎？
A
後天性風疹感染可透過MMR疫苗幾乎完全預防，先天性風疹症候群（CRS）也可透過預防母體風疹感染而幾乎避免發生5)。在疫苗普及地區，Fuchs虹膜異色性睫狀體炎的發生率有下降趨勢，顯示風疹疫苗的預防效果可能也適用於Fuchs相關類型7)。然而，Fuchs虹膜異色性睫狀體炎的發病機制尚未完全明瞭，可能涉及風疹以外的其他因素。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”後天性風疹葡萄膜炎的機制
Section titled “後天性風疹葡萄膜炎的機制”成人感染風疹病毒時，在病毒血症（viremia）期間會發生眼內播散。眼內炎症的主體被認為是免疫介導反應，而非病毒直接感染，以T細胞和NK細胞為主的免疫應答會引起虹膜睫狀體炎和視網膜色素上皮病變。炎症具有自限性，隨著病毒血症的消退，在2至3週內消退。
先天性風疹症候群（CRS）的眼病變機制
Section titled “先天性風疹症候群（CRS）的眼病變機制”妊娠早期（尤其是妊娠8週以前）母體感染風疹病毒時，會經由胎盤感染胎兒。風疹病毒對水晶體上皮細胞和視網膜色素上皮細胞具有很強的親和力，直接損害胎兒期的眼組織。
- 白內障的機制：水晶體上皮細胞的持續感染導致水晶體蛋白變性和纖維化，形成核性至全白內障。
- 風疹視網膜病變的機制：直接感染視網膜色素上皮（RPE）細胞，形成脫色素與色素沉著混雜的椒鹽狀變化（salt-and-pepper pattern）。特徵是視神經盤和視網膜血管無異常。
Fuchs虹膜異色性睫狀體炎與風疹病毒的關係
Section titled “Fuchs虹膜異色性睫狀體炎與風疹病毒的關係”患者前房水中檢測到風疹病毒基因組（RNA）2)，以及前房水中眼內特異性風疹病毒抗體產生的證據（Goldmann-Witmer係數升高）3)，顯示眼內可能存在風疹病毒持續感染。目前最廣泛接受的假設是：幼年時期感染風疹後，前房內形成低度持續感染，隨後眼內免疫耐受被破壞，導致以CD8+T細胞為主的慢性炎症，引發虹膜萎縮、新生血管和KP形成。然而，具體的發病機制仍有許多不明之處。
de Groot-Mijnes 等人（2006）通過前房水PCR在Fuchs虹膜異色性睫狀體炎患者中檢測到風疹病毒RNA，並在歐洲隊列中75%（64例中的48例）確認了眼內風疹抗體產生2)。這項報告被視為顯示風疹病毒與Fuchs相關性的開創性大規模研究。
Quentin & Reiber（2004）報告Fuchs虹膜異色性睫狀體炎患者的前房水中Goldmann-Witmer係數（Q值）升高，顯示眼記憶體在風疹病毒特異性免疫反應3)。
Ruokonen 等人（2010）針對Fuchs虹膜異色性睫狀體炎患者的眼內抗體產生進行多種微生物檢測，結果顯示針對風疹病毒的眼內抗體產生最為常見4)。
Suzuki等人（2010）對日本Fuchs虹膜異色性睫狀體炎患者進行前房水PCR檢測，確認檢出風疹病毒RNA，並指出在日本風疹病毒也可能是本疾病的病因7)。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”疫苗政策與Fuchs虹膜異色性睫狀體炎的流行病學變化
Section titled “疫苗政策與Fuchs虹膜異色性睫狀體炎的流行病學變化”隨著MMR疫苗的普及，先天性德國麻疹症候群（CRS）在疫苗引進國家幾乎消失。Birnbaum等人（2007）探討了美國德國麻疹疫苗接種計畫與Fuchs虹膜異色性睫狀體炎盛行率的關係，報告指出在疫苗普及世代中患者比例有下降趨勢5)。未來長期的流行病學追蹤，可望更明確地闡明疫苗政策對Fuchs發生頻率的影響。
先天性德國麻疹症候群患者持續感染的證據
Section titled “先天性德國麻疹症候群患者持續感染的證據”Winchester等人（2013）在先天性德國麻疹症候群合併Fuchs虹膜異色性睫狀體炎的患者中，確認了眼內德國麻疹病毒的持續感染6)。這項報告成為顯示CRS與德國麻疹相關葡萄膜炎之間直接連續性的重要證據。
多重PCR進行病因分析與抗病毒治療的可能性
Section titled “多重PCR進行病因分析與抗病毒治療的可能性”透過前房水多重PCR技術的進步，風疹病毒、CMV和HSV的鑑別診斷已能精確進行。尤其在亞洲人中，CMV陽性的Fuchs樣前部葡萄膜炎報告較多，根據前房水PCR結果進行病型別治療（選擇抗病毒藥物）可能有助於改善治療成效。針對風疹相關型Fuchs虹膜異色性睫狀體炎，已有嘗試使用更昔洛韋眼藥水等抗病毒治療的報告，但其有效性尚未確立。
斯洛維尼亞世代研究中眼內抗體產生的高度一致性
Section titled “斯洛維尼亞世代研究中眼內抗體產生的高度一致性”Stunf等人（2012）的斯洛維尼亞世代研究顯示，Fuchs虹膜異色性睫狀體炎患者的眼內風疹抗體產生具有高度一致性8)。這項數據強烈支持在歐洲，Fuchs虹膜異色性睫狀體炎的主要病因可能是風疹病毒，並為探討地區與種族間相關性差異的研究提供了基礎。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.
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- Birnbaum AD, Tessler HH, Schultz KL, et al. Epidemiologic relationship between Fuchs heterochromic iridocyclitis and the United States rubella vaccination program. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):424-428.
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- Suzuki J, Goto H, Komase K, et al. Rubella virus as a possible etiological agent of Fuchs heterochromic iridocyclitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(10):1487-1491.
- Stunf S, Petrovec M, Žigon N, et al. High concordance of intraocular antibody synthesis against the rubella virus and Fuchs heterochromic uveitis syndrome in Slovenia. Mol Vis. 2012;18:2909-2914.