A rubéola (rubella) é uma infecção causada por um vírus RNA de fita simples (família Togaviridae, gênero Rubivirus). Nos olhos, causa alterações inflamatórias tanto na infecção congênita quanto na adquirida, e seu quadro clínico varia amplamente de acordo com o momento da infecção e o tipo de resposta imune.
As doenças oculares causadas pelo vírus da rubéola são classificadas em três tipos com base no mecanismo de ocorrência e no quadro clínico:
Uveíte associada à rubéola adquirida: Quando adultos contraem rubéola, ocorre iridociclite leve durante o período de pico e convalescença, e pequenos pontos brancos dispersos aparecem no nível do epitélio pigmentar da retina no polo posterior do fundo. Esses pontos desaparecem espontaneamente sem deixar cicatrizes após 2-3 semanas. Posteriormente, podem ser observadas opacidades estreladas ou granulares na mácula.
Complicações oculares na síndrome da rubéola congênita (congenital rubella syndrome: CRS): A infecção por rubéola no início da gravidez (especialmente no primeiro trimestre) danifica diretamente os tecidos oculares do feto. Catarata e retinopatia da rubéola (salt-and-pepper retinopathy) são as principais complicações oculares, e juntamente com doenças cardíacas e perda auditiva, formam as principais complicações.
Iridociclite heterocrômica de Fuchs (tipo associado à rubéola): É uma uveíte crônica unilateral com três sinais principais: heterocromia da íris, iridociclite e catarata. Relatos de detecção do genoma do vírus da rubéola no humor aquoso de pacientes sugerem associação com o vírus da rubéola. O mecanismo específico de ocorrência ainda é desconhecido.
Na pesquisa nacional (3.055 casos) do Guia de Prática Clínica para Uveíte (2019), a iridociclite heterocrômica de Fuchs representou 0,7% (21 casos) 1). Quanto à uveíte rubéola adquirida, os relatos de sintomas oculares aumentaram após surtos de rubéola predominantemente em homens adultos em 2012 e 2018–2019. Com a disseminação da vacina MMR, a incidência de novos casos de síndrome da rubéola congênita diminuiu drasticamente, e a maioria dos casos oftálmicos de SRC está agora limitada a gerações infectadas no passado.
Como o genoma do vírus da rubéola é detectado no humor aquoso de pacientes com iridociclite heterocrômica de Fuchs, e o título de anticorpos contra o vírus da rubéola no humor aquoso (coeficiente de Goldmann-Witmer) está elevado, acredita-se que haja alguma relação entre os dois 2, 3). O mecanismo de início é desconhecido, mas foi proposta a hipótese de que uma infecção persistente intraocular se estabelece após a infecção por rubéola na primeira infância. Nem toda iridociclite heterocrômica de Fuchs está relacionada à rubéola; existem casos com PCR de humor aquoso negativa.
Os achados clínicos diferem significativamente entre os três tipos. As características de cada um são resumidas a seguir.
Uveíte rubéola adquirida
Iridociclite leve: Flare e células discretas na câmara anterior.
Pequenos pontos brancos no polo posterior do fundo: Pontos brancos dispersos ao nível do epitélio pigmentar da retina. Desaparecem espontaneamente sem deixar cicatrizes após 2-3 semanas.
Opacidade macular: Pode apresentar opacidade estrelada ou granular posteriormente.
Síndrome da Rubéola Congênita (Retinopatia da Rubéola)
Retinopatia em sal e pimenta: Achado difuso de manchas hipopigmentadas e hiperpigmentadas finas misturadas, semelhante a sal e pimenta, do polo posterior ao equador.
Lesão estacionária: Geralmente a retinopatia é estacionária sem tratamento e o impacto na função visual é mínimo.
Anormalidade no ERG: A função visual geralmente é preservada, mas o ERG pode apresentar anormalidades.
Complicações: Pode estar associada a catarata, glaucoma e microftalmia.
Uveíte Heterocrômica de Fuchs
Precipitados Ceráticos Finos (KP): KP estrelados brancos e finos distribuídos difusamente por toda a superfície posterior da córnea.
Atrofia Difusa da Íris: Confirmada comparando com o olho saudável sem dilatação pupilar. Após a dilatação, a atrofia torna-se menos evidente, portanto, atenção.
Ausência de Sinéquias Posteriores: Geralmente não ocorrem sinéquias posteriores, sendo um achado diagnóstico importante.
Nódulos de Koeppe/Busacca: Nódulos na íris podem estar presentes.
Catarata: Frequentemente acompanhada de catarata subcapsular posterior, com progressão rápida.
Na uveíte por rubéola adquirida, durante a infecção por rubéola ocorrem sintomas como visão turva, hiperemia leve e inflamação da câmara anterior. Na síndrome da rubéola congênita, a diminuição da visão devido à catarata pode aparecer desde a primeira infância. A iridociclite heterocrômica de Fuchs geralmente é assintomática, sendo frequentemente descoberta devido à diminuição da visão causada por catarata ou moscas volantes (originadas de opacidade vítrea).
Devido à íris marrom nos japoneses, a heterocromia da íris (diferença de pigmentação da íris entre os olhos) é menos perceptível. O exame de atrofia difusa da íris, indefinição da textura da íris e indefinição do anel iridiano menor em comparação com o outro olho em estado sem dilatação é a chave para o diagnóstico. Como a atrofia se torna menos clara após a dilatação, é importante sempre realizar a observação primeiro sem dilatação.
Adquirida: A disseminação intraocular ocorre devido à viremia durante a infecção sistêmica pelo vírus da rubéola. A inflamação intraocular é considerada principalmente uma reação imunomediada.
Congênita (SCR): A infecção materna no início da gestação (especialmente antes da 8ª semana) causa dano direto aos tecidos oculares fetais através da placenta. O vírus da rubéola tem alta afinidade pelas células epiteliais do cristalino e células do epitélio pigmentar da retina, causando catarata e retinopatia.
Uveíte Heterocrômica de Fuchs: A hipótese mais forte é que a infecção persistente na câmara anterior após infecção por rubéola na primeira infância leva a inflamação crônica de baixo grau. Acredita-se que a inflamação imunomediada por células T CD8+ induza atrofia da íris e neovascularização.
| Tipo | Exames Principais | Pontos-chave do Diagnóstico |
|---|---|---|
| Uveíte por Rubéola Adquirida | IgM sérico para rubéola, PCR para rubéola no humor aquoso e valor Q | Histórico de infecção/contato com rubéola, época de início (pico a convalescença) |
| Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) | Confirmação do histórico de infecção materna, título de IgM da rubéola no lactente | Aspecto de sal e pimenta, catarata, cardiopatia/perda auditiva associada |
| Iridociclite heterocrômica de Fuchs | Sinais oculares clínicos (atrofia de íris, ausência de sinéquia posterior, precipitados ceráticos estrelados), PCR para rubéola no humor aquoso (pesquisa) | Nenhum teste específico. O diagnóstico baseia-se nos achados oculares |
O diagnóstico requer a investigação do histórico de rubéola materna ou vacinação contra rubéola, aumento do título de anticorpos contra rubéola, além da medição do título de anticorpos IgM contra rubéola no bebê. A retinopatia característica (aspecto de sal e pimenta) tem alto valor diagnóstico.
Não há exame específico para a uveíte heterocrômica de Fuchs, o diagnóstico é baseado nos achados oculares. A combinação dos seguintes achados fundamenta o diagnóstico.
A PCR do vírus da rubéola no humor aquoso e o coeficiente de Goldmann-Witmer (valor Q) são usados em pesquisa para confirmar a associação entre Fuchs e rubéola 2, 3).
| Doença | Principais pontos de diferenciação |
|---|---|
| Iridociclite por HSV/VZV | Atrofia de íris em leque, hipoestesia corneana, ceratite dendrítica |
| Síndrome de Posner-Schlossman | Hipertensão ocular paroxística (40-70 mmHg), recorrente |
| Uveíte anterior por CMV | KP em forma de moeda/linear, CMV-PCR positivo |
| Sarcoidose | Bilateral, precipitados ceratosos (KP), achados sistêmicos (pele, pulmões, linfonodos) |
Ambas podem ser diferenciadas por três aspectos: época de início, quadro clínico e achados laboratoriais. A forma adquirida ocorre na idade adulta durante a infecção por rubéola (do pico à convalescença) como iridociclite, com IgM sérico positivo. A síndrome da rubéola congênita manifesta-se desde a infância com catarata, retinopatia sal-e-pimenta, surdez e cardiopatia; o diagnóstico baseia-se no histórico de rubéola materna no início da gestação e no título de IgM da criança.
Na maioria dos casos, os sintomas desaparecem espontaneamente em 2-3 semanas, portanto a observação é a base. Se a iridociclite for evidente, realize o seguinte tratamento sintomático.
A retinopatia da rubéola em si é estacionária e muitas vezes não requer tratamento oftalmológico especial. No entanto, o seguinte manejo é importante.
É difícil eliminar completamente a inflamação da câmara anterior com esteroides, e o uso prolongado aumenta o risco de complicações como glaucoma. Portanto, é importante minimizar o uso de colírios de esteroides. Como não ocorrem sinéquias posteriores, colírios midriáticos geralmente não são necessários.
A infecção adquirida por rubéola é quase totalmente prevenível pela vacina MMR, e a síndrome da rubéola congênita (SRC) também pode ser quase totalmente prevenida pela prevenção da infecção por rubéola materna 5). Uma tendência de diminuição da incidência de uveíte heterocrômica de Fuchs em áreas com alta cobertura vacinal também foi relatada, sugerindo que o efeito preventivo da vacina contra rubéola pode se estender ao tipo associado a Fuchs 7). No entanto, a patogênese da uveíte heterocrômica de Fuchs não é completamente compreendida, e outros fatores além da rubéola podem estar envolvidos.
Quando um adulto é infectado pelo vírus da rubéola, ocorre disseminação intraocular durante o período de viremia. Acredita-se que a inflamação intraocular seja mais uma reação imunomediada do que uma infecção viral direta, com resposta imune predominantemente de células T e NK causando iridociclite e lesões do epitélio pigmentar da retina. A inflamação é autolimitada e desaparece em 2-3 semanas com o fim da viremia.
Quando a mãe é infectada pelo vírus da rubéola no início da gestação (especialmente antes da 8ª semana), ocorre transmissão ao feto via placenta. O vírus da rubéola tem alta afinidade pelas células epiteliais do cristalino e do epitélio pigmentar da retina, causando dano direto aos tecidos oculares fetais.
A detecção do genoma do vírus da rubéola (RNA) no humor aquoso de pacientes 2) e a evidência de produção intraocular de anticorpos específicos contra o vírus da rubéola no humor aquoso (elevação do coeficiente de Goldmann-Witmer) 3) sugerem a possibilidade de infecção persistente pelo vírus da rubéola dentro do olho. A hipótese mais amplamente aceita atualmente é que a infecção por rubéola na primeira infância leva a uma infecção persistente de baixo grau no humor aquoso, e a inflamação crônica mediada por células T CD8+ decorrente da ruptura da tolerância imune intraocular desencadeia atrofia da íris, neovascularização e formação de precipitados ceráticos. No entanto, o mecanismo específico ainda é amplamente desconhecido.
de Groot-Mijnes et al. (2006) detectaram RNA do vírus da rubéola por PCR no humor aquoso de pacientes com uveíte heterocrômica de Fuchs e confirmaram a produção intraocular de anticorpos contra rubéola em 75% de uma coorte europeia (48 de 64 pacientes) 2). Este relato é considerado um estudo pioneiro em larga escala que mostra a associação entre o vírus da rubéola e a síndrome de Fuchs.
Quentin & Reiber (2004) relataram elevação do coeficiente de Goldmann-Witmer (valor Q) no humor aquoso de pacientes com uveíte heterocrômica de Fuchs, indicando a presença de uma resposta imune intraocular específica contra o vírus da rubéola 3).
Ruokonen et al. (2010) investigaram a produção intraocular de anticorpos contra múltiplos microrganismos em pacientes com uveíte heterocrômica de Fuchs e mostraram que a produção intraocular de anticorpos contra o vírus da rubéola é a mais frequente 4).
Suzuki et al. (2010) realizaram PCR do humor aquoso em pacientes japoneses com uveíte heterocrômica de Fuchs e confirmaram a detecção de RNA do vírus da rubéola, indicando que o vírus da rubéola também pode ser a etiologia desta doença no Japão7).
Com a disseminação da vacina MMR, a ocorrência da síndrome da rubéola congênita (SRC) praticamente desapareceu nos países que introduziram a vacina. Birnbaum et al. (2007) examinaram a relação entre o programa de vacinação contra rubéola nos EUA e a prevalência de uveíte heterocrômica de Fuchs, e relataram que a proporção de pacientes na geração vacinada tende a diminuir5). Espera-se que o acompanhamento epidemiológico de longo prazo no futuro esclareça o impacto da política de vacinação na frequência de ocorrência de Fuchs.
Winchester et al. (2013) confirmaram infecção persistente pelo vírus da rubéola intraocular em um paciente com iridociclite heterocrômica de Fuchs associada à síndrome da rubéola congênita 6). Este relato constitui evidência importante demonstrando a continuidade direta entre a síndrome da rubéola congênita e a uveíte relacionada à rubéola.
O aprimoramento da técnica de PCR múltipla usando humor aquoso permitiu a diferenciação precisa entre vírus da rubéola, CMV e HSV. Especialmente em asiáticos, há muitos relatos de uveíte anterior tipo Fuchs CMV-positiva, e a seleção de terapia antiviral baseada no tipo patológico por PCR do humor aquoso pode melhorar os resultados do tratamento. Tentativas de terapia antiviral, como colírio de ganciclovir para iridociclite heterocrômica de Fuchs relacionada à rubéola, também foram relatadas, mas sua eficácia ainda não está estabelecida.
No estudo de coorte esloveno por Stunf et al. (2012), a produção de anticorpos intraoculares contra rubéola em pacientes com iridociclite heterocrômica de Fuchs foi confirmada com alta taxa de concordância 8). Esses dados apoiam fortemente que o vírus da rubéola pode ser a principal causa de iridociclite heterocrômica de Fuchs na Europa, e formam a base para estudos que investigam diferenças na associação por região e etnia.
