O Vírus Linfotrópico de Células T Humanas tipo 1 (HTLV-1) é um vírus pertencente à família Retroviridae, descoberto pela primeira vez em 1980 por Poiesz e colaboradores. Causa leucemia/linfoma de células T do adulto (ATL), mielopatia associada ao HTLV-1 (HAM/TSP), artropatia (HAAP), bronquite (HAB) e uveíte (uveíte associada ao HTLV-1; HAU)3).
HAU é uma uveíte granulomatosa ou não granulomatosa que ocorre em portadores do HTLV-1, caracterizada por opacidade vítrea e vasculite retiniana. É uma das complicações oftalmológicas importantes da infecção pelo HTLV-1.
Epidemiologia:
A HAU pode ocorrer em associação com HAM/TSP ou como o único sinal de infecção pelo HTLV-1. Nos casos com HAM/TSP, tende a ser mais frequente em pacientes com início precoce da doença do que naqueles com comprometimento motor grave. A frequência de comorbidade com hipertireoidismo também é alta.
Existem áreas endêmicas também na América Latina, como Colômbia, e no Peru, foi relatado que 29,4% de todas as uveítes intermediárias (45,5% em maiores de 50 anos) estavam associadas ao HTLV-11).
Suspeita-se em pacientes originários ou residentes em Kyushu, Okinawa ou sul de Shikoku, que apresentam uveíte com opacidade vítrea predominante, após exclusão de outras causas conhecidas (sarcoidose, uveíte intermediária, etc.). A triagem para HTLV-1 também é considerada se houver hipertireoidismo ou HAM/TSP (paralisia espástica, distúrbios urinários, etc.).
Início agudo ou subagudo.
Achados do Segmento Anterior
Uveíte anterior granulomatosa ou não granulomatosa: Depósitos corneanos posteriores granulares brancos (KP) e nódulos de íris característicos.
Opacidade corneana, cicatrização e neovascularização: Observados em casos crônicos e graves.
Ceratoconjuntivite seca: Pode ocorrer como complicação do segmento anterior.
Achados do Segmento Posterior
Opacidades vítreas em forma de véu, cordão ou granular: Características da HAU. Principal causa de baixa acuidade visual.
Aderência de grânulos brancos ao redor dos vasos da retina (vasculite retiniana): Observada especialmente ao redor do disco óptico e ao longo dos arcos vasculares1).
Alterações exsudativas coriorretinianas: Raramente observadas em um ou ambos os olhos.
Degeneração retiniana, hemorragia retiniana, membrana epirretiniana, atrofia do nervo óptico: Podem ocorrer em casos graves ou crônicos.
A maioria das células infiltrativas intraoculares na HAU são linfócitos (principalmente células T CD3+), e a produção de citocinas por células T infectadas pelo HTLV-1 desencadeia a inflamação9). A opacidade vítrea em forma de véu é um achado diagnóstico importante e uma característica distintiva a ser considerada no diagnóstico diferencial com sarcoidose e uveíte intermediária5).
Em uma série de casos colombiana, em casos graves manifestados como uveíte intermediária e posterior, foram observadas degeneração retiniana periférica extensa, edema macular e neovascularização retiniana extensa1). A fotocoagulação retiniana (ablação retiniana a laser) pode ser necessária para lesões retinianas graves.
Doenças caracterizadas principalmente por opacidade vítrea, especialmente sarcoidose e uveíte intermediária, precisam ser diferenciadas. O teste sorológico para HTLV-1 deve ser realizado ativamente em indivíduos de áreas endêmicas (como Kyushu e Okinawa) ou naqueles com as complicações sistêmicas acima.
O HTLV-1 é um retrovírus que infecta linfócitos T (células T CD4+). O vírus não infecta o tecido ocular em si, mas a reação imune desencadeada pelas células T infectadas é o centro da fisiopatologia da HAU9).
Principais vias de transmissão:
Fatores de risco:
Não há critérios diagnósticos definitivos; o diagnóstico é feito por exclusão 2).
Requisitos para o Diagnóstico:
A detecção do DNA proviral do HTLV-1 em amostras de humor aquoso ou sangue periférico por PCR também é um critério diagnóstico. Em quase todos os pacientes com HAU, o DNA proviral do HTLV-1 é detectado no humor aquoso 9). Sabe-se que não é detectado em pacientes com uveíte por outras causas, mesmo sendo HTLV-1 positivos, confirmando o envolvimento intraocular de células T infectadas.
Principais diagnósticos diferenciais:
| Segmento anterior a intermediário | Segmento posterior |
|---|---|
| Sarcoidose | Toxoplasmose |
| Uveíte intermediária | Tuberculose |
| Esclerose múltipla | Sífilis |
| Sífilis | Doenças oculares relacionadas ao HIV |
A HAU foi relatada pela primeira vez por Mochizuki et al. em 1992 3, 4). Posteriormente, Nakao et al. descreveram detalhadamente as características clínicas em Kyushu 5), e Yoshimura et al. elucidaram as características imunológicas 6). Desde a década de 1990, um grupo japonês liderado por Kamoi e Mochizuki tem sistematizado a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da HAU 7, 8, 10).
Ao diagnosticar ou suspeitar fortemente de HAU, a triagem para ATL (leucemia de células T do adulto) e HAM/TSP (mielopatia) é importante. Especificamente, realizam-se contagem diferencial de leucócitos no sangue periférico, LDH, receptor solúvel de IL-2 (triagem para ATL), avaliação neurológica (paralisia espástica, distúrbios urinários, etc., sintomas de HAM/TSP) e teste de função tireoidiana (alta frequência de associação com HAU). Como as doenças relacionadas ao HTLV-1 afetam múltiplos órgãos, recomenda-se a colaboração com hematologia, neurologia e clínica médica.
A HAU responde bem à administração sistêmica ou tópica de corticosteroides, com remissão em semanas a meses. A intensidade do tratamento deve ser ajustada ao grau de inflamação intraocular.
Tratamento por gravidade:
| Gravidade | Tratamento |
|---|---|
| Leve | Colírio de betametasona 0,1%, colírio AINE tópico, colírio cicloplégico |
| Moderado (vitrite) | Injeção de esteroide sub-Tenon (triancinolona acetonida, metilprednisolona) |
| Grave | Prednisolona oral 1 mg/kg/dia iniciando e reduzindo gradualmente, evitar uso sistêmico prolongado |
| Caso refratário | Terapia imunomoduladora (ex. ciclofosfamida), fotocoagulação retiniana (ablação retiniana a laser) |
A HAU responde bem aos esteroides 5, 6), mas frequentemente recidiva com a redução ou suspensão. Em casos graves na Colômbia, foi relatado o uso de terapia imunomoduladora (incluindo ciclofosfamida) 1).
Prognóstico:
O prognóstico inicial é bom na maioria dos casos, mas cerca de 60% dos pacientes apresentam recidiva 5). O intervalo médio para recidiva é de aproximadamente 16 meses 1). Há relatos de que mais de 90% dos casos recidivam em até 3 anos 1). Complicações graves podem incluir degeneração coriorretiniana, glaucoma e catarata induzida por esteroides 1).
Atualmente, não há terapia antiviral estabelecida contra o HTLV-1, e os meios definitivos para prevenir recidivas são limitados. Na recidiva, a base é reiniciar ou aumentar a dose de esteroides. É importante monitorar a pressão intraocular e avaliar o cristalino regularmente, atentando para complicações do tratamento prolongado com esteroides (glaucoma esteroidal e catarata). Em casos de associação com HAM/TSP, é necessária coordenação com a neurologia.
O HTLV-1 é um retrovírus que infecta linfócitos T (principalmente células T CD4+), e não ocorre infecção direta do tecido ocular 8). A inflamação intraocular na HAU é causada por uma reação imunológica mediada por células T infectadas pelo HTLV-1.
Mecanismo intraocular:
As células flutuantes na câmara anterior são linfócitos (a maioria células T CD3+, alguns macrófagos) 9). A análise por PCR detecta DNA proviral do HTLV-1 em quase todos os pacientes com HAU, e não é detectado em pacientes com uveíte por outras causas, mesmo sendo HTLV-1 positivos. Esse fato indica que as células T infectadas estão diretamente envolvidas na patogênese da uveíte 9).
Os clones de células T CD4+ infectadas pelo HTLV-1 derivados das células infiltrativas intraoculares da HAU produzem grandes quantidades das seguintes citocinas inflamatórias:
Essas citocinas induzem a resposta imune e a inflamação intraocular 9).
Correlação entre carga viral e inflamação:
A carga proviral do HTLV-1 em pacientes com HAU é significativamente maior do que em portadores assintomáticos sem uveíte10). A carga proviral em células mononucleares do sangue periférico correlaciona-se com a intensidade da inflamação intraocular. Essa relação sugere a possibilidade de controle da inflamação por meio de intervenção terapêutica (redução da carga viral).
Quanto ao mecanismo das lesões do segmento posterior (vasculite retiniana e alterações exsudativas), acredita-se que as células T infectadas pelo HTLV-1 produzem uma ampla gama de citocinas intraocularmente, causando danos às células endoteliais vasculares da retina e aumento da permeabilidade vascular7).
Como a carga viral do HTLV-1 se correlaciona com a gravidade da inflamação intraocular na HAU, a redução da carga viral é um alvo terapêutico promissor 10). Atualmente, não há medicamentos aprovados para HTLV-1, mas pesquisas sobre inibidores da transcriptase reversa (como zidovudina) estão em andamento.
O desenvolvimento de vacinas é tecnicamente viável, mas não há produtos disponíveis atualmente. A abordagem combinada de prevenção de infecção em áreas endêmicas, especialmente a prevenção da transmissão vertical (principalmente por amamentação) com a promoção da alimentação artificial (fórmula infantil), é considerada importante 1).
Em países latino-americanos como a Colômbia, a infecção por HTLV-1 é considerada uma “infecção negligenciada” com baixo reconhecimento, e a real situação da HAU não é totalmente compreendida 1). É necessário estabelecer um protocolo diagnóstico que inclua o teste sorológico para HTLV-1 como parte do diagnóstico diferencial em pacientes com uveíte idiopática. Kamoi (2023) relatou uma revisão abrangente das complicações oculares em portadores de HTLV-1 e enfatizou a importância da triagem oftalmológica regular 10).
