ไวรัสลิมโฟโทรปิกทีเซลล์ของมนุษย์ชนิดที่ 1 (HTLV-1) เป็นไวรัสในวงศ์ Retroviridae ถูกค้นพบครั้งแรกในปี 1980 โดย Poiesz และคณะ ทำให้เกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาว/ลิมโฟมาชนิดทีเซลล์ในผู้ใหญ่ (ATL), โรคไขสันหลังที่เกี่ยวข้องกับ HTLV-1 (HAM/TSP), โรคข้อ (HAAP), หลอดลมอักเสบ (HAB) และม่านตาอักเสบ (ม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ HTLV-1; HAU)3).
HAU คือม่านตาอักเสบชนิด granulomatous หรือ non-granulomatous ที่เกิดขึ้นในพาหะของ HTLV-1 โดยมีลักษณะสำคัญคือความขุ่นของวุ้นตาและหลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบ เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนทางจักษุวิทยาที่สำคัญของการติดเชื้อ HTLV-1
ระบาดวิทยา:
HAU สามารถเกิดร่วมกับ HAM/TSP หรือเป็นสัญญาณเดียวของการติดเชื้อ HTLV-1 ในกรณีที่มี HAM/TSP ร่วมด้วย มักพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีการเริ่มต้นของโรคเร็วมากกว่าในผู้ที่มีความบกพร่องทางการเคลื่อนไหวรุนแรง ความถี่ของการเกิดโรคร่วมกับภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินก็สูงเช่นกัน
มีพื้นที่ระบาดในละตินอเมริกา เช่น โคลอมเบีย และในเปรูมีรายงานว่า 29.4% ของยูเวียอักเสบส่วนกลางทั้งหมด (45.5% ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี) มีความเกี่ยวข้องกับ HTLV-11)
สงสัยในผู้ป่วยที่มีภูมิลำเนาหรืออาศัยอยู่ในคิวชู โอกินาวะ หรือชิโกกุตอนใต้ ซึ่งมีอาการยูเวียอักเสบที่มีความขุ่นของวุ้นตาเป็นหลัก หลังจากไม่พบสาเหตุอื่นที่ทราบ (เช่น ซาร์คอยโดซิส ยูเวียอักเสบส่วนกลาง เป็นต้น) นอกจากนี้ควรพิจารณาตรวจคัดกรอง HTLV-1 หากมีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินหรือ HAM/TSP (อัมพาตเกร็ง ปัสสาวะผิดปกติ เป็นต้น)
เริ่มมีอาการแบบเฉียบพลันหรือกึ่งเฉียบพลัน
อาการแสดงของส่วนหน้าของตา
ม่านตาอักเสบส่วนหน้าแบบ granulomatous หรือ non-granulomatous: มีตะกอนสีขาวเม็ดเล็กๆ ที่กระจกตาด้านหลัง (KP) และก้อนที่ม่านตาเป็นลักษณะเฉพาะ
กระจกตาขุ่น, แผลเป็น, และเส้นเลือดงอกใหม่: พบในกรณีเรื้อรังและรุนแรง
เยื่อบุตาและกระจกตาแห้ง: อาจเกิดเป็นภาวะแทรกซ้อนของส่วนหน้าของตา
ผลตรวจส่วนหลังของลูกตา
ความขุ่นของวุ้นตาแบบม่านคลุม แบบเส้น หรือแบบเม็ด: ลักษณะเฉพาะของ HAU เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้การมองเห็นลดลง
การเกาะของเม็ดสีขาวรอบหลอดเลือดจอตา (retinal vasculitis): พบโดยเฉพาะรอบขั้วประสาทตาและตามแนวโค้งของหลอดเลือด1)
การเปลี่ยนแปลงแบบ exudative ของคอรอยด์และจอตา: พบได้น้อยในตาข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง
จอตาเสื่อม จอตาตกเลือด เยื่อเหนือจอตา เส้นประสาทตาฝ่อ: อาจเกิดขึ้นในกรณีรุนแรงหรือเรื้อรัง
เซลล์ที่แทรกซึมในลูกตาใน HAU ส่วนใหญ่เป็นลิมโฟไซต์ (ส่วนใหญ่เป็น T cell ที่มี CD3+) และการผลิตไซโตไคน์โดย T cell ที่ติดเชื้อ HTLV-1 ทำให้เกิดการอักเสบ9) ความขุ่นของวุ้นตาแบบม่านคลุมเป็นผลตรวจที่สำคัญในการวินิจฉัย และเป็นลักษณะเด่นที่ควรพิจารณาในการวินิจฉัยแยกโรคจากซาร์คอยโดซิสและม่านตาอักเสบส่วนกลาง5)
ในชุดผู้ป่วยจากโคลอมเบีย ในรายที่มีอาการรุนแรงซึ่งแสดงเป็นม่านตาอักเสบส่วนกลางและส่วนหลัง พบการเสื่อมของจอประสาทตาส่วนปลายอย่างกว้างขวาง จอประสาทตาบวมน้ำ และเส้นเลือดจอประสาทตาใหม่ที่กว้างขวาง1) อาจจำเป็นต้องจี้จอประสาทตาด้วยแสง (เลเซอร์ลอกจอประสาทตา) สำหรับรอยโรคจอประสาทตาที่รุนแรง
โรคที่มีน้ำวุ้นตาขุ่นเป็นหลัก โดยเฉพาะซาร์คอยโดซิสและม่านตาอักเสบส่วนกลาง จำเป็นต้องแยกความแตกต่าง ควรตรวจซีรั่ม HTLV-1 อย่างจริงจังในผู้ที่มาจากพื้นที่ระบาด (เช่น คิวชูและโอกินาว่า) หรือผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางระบบดังกล่าวข้างต้น
HTLV-1 เป็นรีโทรไวรัสที่ติดเชื้อในลิมโฟไซต์ที (เซลล์ CD4+ T) ไวรัสไม่ได้ติดเชื้อในเนื้อเยื่อตาโดยตรง แต่ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่เกิดจากเซลล์ T ที่ติดเชื้อเป็นศูนย์กลางของพยาธิสรีรวิทยาของ HAU9)
เส้นทางการติดต่อหลัก:
ปัจจัยเสี่ยง:
ไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยที่แน่ชัด การวินิจฉัยทำโดยการแยกโรค 2).
ข้อกำหนดในการวินิจฉัย:
การตรวจหา DNA โปรไวรัส HTLV-1 ในตัวอย่างอารมณ์ขันน้ำหรือเลือดส่วนปลายด้วย PCR ก็เป็นพื้นฐานในการวินิจฉัยเช่นกัน ในผู้ป่วย HAU เกือบทุกราย จะตรวจพบ DNA โปรไวรัส HTLV-1 ในอารมณ์ขันน้ำ 9) เป็นที่ทราบกันดีว่าไม่พบ DNA ดังกล่าวในผู้ป่วยยูเวียอักเสบจากสาเหตุอื่นแม้ว่าจะมีผล HTLV-1 บวก ซึ่งยืนยันการมีส่วนร่วมของเซลล์ T ที่ติดเชื้อภายในดวงตา
การวินิจฉัยแยกโรคหลัก:
| ส่วนหน้าถึงส่วนกลาง | ส่วนหลัง |
|---|---|
| ซาร์คอยโดซิส | ท็อกโซพลาสโมซิส |
| ม่านตาอักเสบส่วนกลาง | วัณโรค |
| โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง | ซิฟิลิส |
| ซิฟิลิส | โรคตาที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี |
HAU ได้รับการรายงานครั้งแรกโดย Mochizuki และคณะในปี 1992 3, 4) ต่อมา Nakao และคณะได้อธิบายลักษณะทางคลินิกในคิวชูอย่างละเอียด 5) และ Yoshimura และคณะได้เปิดเผยลักษณะทางภูมิคุ้มกัน 6) ตั้งแต่ทศวรรษ 1990 กลุ่มชาวญี่ปุ่นที่นำโดย Kamoi และ Mochizuki ได้จัดระบบพยาธิสรีรวิทยา การวินิจฉัย และการรักษาของ HAU 7, 8, 10)
เมื่อวินิจฉัยหรือสงสัยอย่างยิ่งว่าเป็น HAU การคัดกรอง ATL (มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดทีเซลล์ในผู้ใหญ่) และ HAM/TSP (โรคไขสันหลัง) มีความสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การตรวจแยกชนิดเม็ดเลือดขาวในเลือดส่วนปลาย LDH ตัวรับ IL-2 ที่ละลายได้ (การคัดกรอง ATL) การประเมินทางระบบประสาท (อัมพาตเกร็ง ปัสสาวะผิดปกติ ฯลฯ อาการของ HAM/TSP) และการตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ (พบร่วมกับ HAU บ่อย) เนื่องจากโรคที่เกี่ยวข้องกับ HTLV-1 ส่งผลต่อหลายอวัยวะ จึงแนะนำให้ประสานงานกับแผนกโลหิตวิทยา ประสาทวิทยา และอายุรศาสตร์
HAU ตอบสนองได้ดีต่อการให้สเตียรอยด์ทั้งแบบทั่วร่างกายหรือเฉพาะที่ และจะทุเลาลงภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน จำเป็นต้องปรับความเข้มข้นของการรักษาตามระดับการอักเสบภายในลูกตา
การรักษาตามระดับความรุนแรง:
| ระดับความรุนแรง | วิธีการรักษา |
|---|---|
| เล็กน้อย | ยาหยอดตาเบตาเมทาโซน 0.1%, ยาหยอดตา NSAID เฉพาะที่, ยาหยอดตาขยายม่านตา |
| ปานกลาง (วุ้นตาอักเสบ) | ฉีดสเตียรอยด์ใต้เยื่อหุ้มเทนอน (triamcinolone acetonide, methylprednisolone) |
| รุนแรง | เพรดนิโซโลนชนิดรับประทาน 1 มก./กก./วัน เริ่มแล้วค่อยๆ ลดขนาด หลีกเลี่ยงการใช้ทั่วร่างกายเป็นเวลานาน |
| กรณีดื้อต่อการรักษา | การปรับภูมิคุ้มกันบำบัด (เช่น cyclophosphamide), การจี้จอประสาทตาด้วยแสง (เลเซอร์จอประสาทตาลอก) |
HAU ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ได้ดี 5, 6) แต่มักกลับมาเป็นซ้ำเมื่อลดขนาดยาหรือหยุดยา ในกรณีรุนแรงในโคลอมเบีย มีรายงานการใช้การปรับภูมิคุ้มกันบำบัด (รวมถึง cyclophosphamide) 1).
การพยากรณ์โรค:
การพยากรณ์โรคเบื้องต้นดีในผู้ป่วยส่วนใหญ่ แต่ประมาณ 60% ของผู้ป่วยจะเกิดการกลับเป็นซ้ำ 5) ช่วงเวลาเฉลี่ยของการกลับเป็นซ้ำประมาณ 16 เดือน 1) มีรายงานว่ามากกว่า 90% ของผู้ป่วยกลับเป็นซ้ำภายใน 3 ปี 1) ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ จอประสาทตาและคอรอยด์เสื่อม ต้อหิน และต้อกระจกที่เกิดจากสเตียรอยด์ 1)
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ได้ผลแน่นอนสำหรับ HTLV-1 และวิธีการป้องกันการกลับเป็นซ้ำที่แน่นอนยังมีจำกัด เมื่อกลับเป็นซ้ำ การเริ่มใช้สเตียรอยด์อีกครั้งหรือเพิ่มขนาดยาเป็นพื้นฐาน จำเป็นต้องติดตามความดันลูกตาและประเมินเลนส์ตาเป็นระยะ โดยระวังภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาด้วยสเตียรอยด์ระยะยาว (ต้อหินจากสเตียรอยด์และต้อกระจก) ในกรณีที่ร่วมกับ HAM/TSP จำเป็นต้องประสานงานกับแผนกประสาทวิทยา
HTLV-1 เป็นรีโทรไวรัสที่ติดเชื้อในทีลิมโฟไซต์ (ส่วนใหญ่เป็นเซลล์ CD4+ T) และไม่เกิดการติดเชื้อโดยตรงต่อเนื้อเยื่อตา 8) การอักเสบภายในตาใน HAU เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่อาศัยเซลล์ T ที่ติดเชื้อ HTLV-1 เป็นสื่อกลาง
กลไกภายในตา:
เซลล์ที่ลอยอยู่ในช่องหน้าตาคือลิมโฟไซต์ (ส่วนใหญ่เป็นเซลล์ T CD3+ และมาโครฟาจจำนวนเล็กน้อย) 9) การวิเคราะห์ PCR ตรวจพบ DNA โปรไวรัส HTLV-1 ในผู้ป่วย HAU เกือบทั้งหมด และไม่พบในผู้ป่วยยูเวียอักเสบจากสาเหตุอื่นแม้จะมี HTLV-1 บวก ข้อเท็จจริงนี้บ่งชี้ว่าเซลล์ T ที่ติดเชื้อมีส่วนเกี่ยวข้องโดยตรงในการเกิดโรคยูเวียอักเสบ 9)
โคลนเซลล์ T CD4+ ที่ติดเชื้อ HTLV-1 ซึ่งมาจากเซลล์แทรกซึมภายในตาของ HAU ผลิตไซโตไคน์ที่ก่อการอักเสบจำนวนมากดังต่อไปนี้:
ไซโตไคน์เหล่านี้กระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันและการอักเสบภายในตา 9)
ความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณไวรัสและการอักเสบ:
ปริมาณโปรไวรัส HTLV-1 ในผู้ป่วย HAU สูงกว่าผู้ที่ติดเชื้อแบบไม่มีอาการโดยไม่มีม่านตาอักเสบอย่างมีนัยสำคัญ10) ปริมาณโปรไวรัสในเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดโมโนนิวเคลียร์ในเลือดส่วนปลายสัมพันธ์กับความรุนแรงของการอักเสบภายในลูกตา ความสัมพันธ์นี้ชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการควบคุมการอักเสบผ่านการรักษา (การลดปริมาณไวรัส)
สำหรับกลไกของรอยโรคที่ส่วนหลังของตา (หลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบและการเปลี่ยนแปลงแบบสารคัดหลั่ง) เชื่อว่าเซลล์ทีที่ติดเชื้อ HTLV-1 ผลิตไซโตไคน์หลายชนิดภายในลูกตา ทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือดจอประสาทตาและการซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น7)
เนื่องจากปริมาณโปรไวรัส HTLV-1 สัมพันธ์กับความรุนแรงของการอักเสบภายในตาใน HAU การลดปริมาณไวรัสจึงเป็นเป้าหมายการรักษาที่น่าสนใจ 10) ปัจจุบันยังไม่มียาที่ได้รับการอนุมัติสำหรับ HTLV-1 แต่การวิจัยเกี่ยวกับยายับยั้งรีเวิร์สทรานสคริปเทส (เช่น ไซโดวูดีน) กำลังดำเนินอยู่
การพัฒนาวัคซีนเป็นไปได้ในทางเทคนิค แต่ยังไม่มีผลิตภัณฑ์ที่พร้อมใช้งานในปัจจุบัน แนวทางผสมผสานในการป้องกันการติดเชื้อในพื้นที่ระบาด โดยเฉพาะการป้องกันการถ่ายทอดจากแม่สู่ลูก (ผ่านการให้นมบุตรเป็นหลัก) ร่วมกับการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมทดแทน (นมผง) ถือว่ามีความสำคัญ 1)
ในประเทศลาตินอเมริกา เช่น โคลอมเบีย การติดเชื้อ HTLV-1 ถือเป็น “การติดเชื้อที่ถูกละเลย” โดยมีความตระหนักต่ำ และยังไม่เข้าใจสถานการณ์ที่แท้จริงของ HAU อย่างเพียงพอ 1) จำเป็นต้องมีการกำหนดโปรโตคอลการวินิจฉัยที่รวมการตรวจซีรั่ม HTLV-1 เป็นส่วนหนึ่งของการวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วยม่านตาอักเสบชนิดไม่ทราบสาเหตุ Kamoi (2023) รายงานการทบทวนอย่างครอบคลุมเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนทางตาในพาหะ HTLV-1 และเน้นย้ำถึงความสำคัญของการตรวจคัดกรองตาเป็นประจำ 10)
