El virus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1) es un virus perteneciente a la familia Retroviridae, descubierto por primera vez en 1980 por Poiesz y colaboradores. Causa leucemia/linfoma de células T del adulto (ATL), mielopatía asociada a HTLV-1 (HAM/TSP), artropatía (HAAP), bronquiolitis (HAB) y uveítis (uveítis asociada a HTLV-1; HAU)3).
La HAU es una uveítis granulomatosa o no granulomatosa que ocurre en portadores de HTLV-1, caracterizada principalmente por opacidades vítreas y vasculitis retiniana. Es una de las complicaciones oftálmicas importantes de la infección por HTLV-1.
Epidemiología:
La HAU puede presentarse junto con HAM/TSP o como el único signo de infección por HTLV-1. En los casos con HAM/TSP, tiende a ser más frecuente en pacientes con inicio temprano que en aquellos con discapacidad motora grave. También se asocia frecuentemente con hipertiroidismo.
También existen áreas endémicas en América Latina, como Colombia, y un informe de Perú indica que el 29.4% de todas las uveítis intermedias (45.5% en mayores de 50 años) estaban relacionadas con HTLV-1 1).
Sospechar en pacientes procedentes o residentes de Kyushu, Okinawa o el sur de Shikoku que presenten uveítis predominantemente con opacidad vítrea, cuando se hayan descartado otras causas conocidas (como sarcoidosis o uveítis intermedia). También considerar la detección de HTLV-1 si hay hipertiroidismo o HAM/TSP (parálisis espástica, trastornos urinarios, etc.).
El inicio es agudo o subagudo.
Hallazgos del segmento anterior
Uveítis anterior granulomatosa o no granulomatosa: Caracterizada por precipitados queráticos (KP) granulares blancos y nódulos iridianos.
Opacidad corneal, cicatrización y neovascularización: Se observan en casos crónicos y graves.
Queratoconjuntivitis seca: Puede ocurrir como complicación del segmento anterior.
Hallazgos del segmento posterior
Opacidades vítreas en forma de velo, cordón o gránulos: Características de la HAU. Causa principal de disminución de la agudeza visual.
Depósitos granulares blancos alrededor de los vasos retinianos (vasculitis retiniana): Se observan especialmente alrededor del disco óptico y a lo largo de las arcadas vasculares1).
Cambios exudativos retino-coroidales: Raramente observados en uno o ambos ojos.
Degeneración retiniana, hemorragia retiniana, membrana epirretiniana, atrofia óptica: Pueden ocurrir en casos graves o crónicos.
La mayoría de las células infiltrantes en los ojos con HAU son linfocitos (predominantemente células T CD3+), y la producción de citocinas por las células T infectadas con HTLV-1 desencadena la inflamación9). Las opacidades vítreas en forma de velo son un hallazgo diagnóstico importante y deben considerarse en el diagnóstico diferencial con sarcoidosis y uveítis intermedia5).
En una serie de casos colombianos, los casos graves que se presentaron como uveítis intermedia y posterior mostraron degeneración retiniana periférica extensa, edema macular y neovascularización retiniana generalizada 1). Puede ser necesaria la fotocoagulación retiniana (ablación retiniana con láser) para lesiones retinianas graves.
En las enfermedades que cursan principalmente con opacidades vítreas, es especialmente importante el diagnóstico diferencial con la sarcoidosis y la uveítis intermedia. Se debe realizar activamente la prueba serológica de HTLV-1 en personas procedentes de áreas endémicas (como Kyushu y Okinawa) o con las complicaciones sistémicas mencionadas.
El HTLV-1 es un retrovirus que infecta los linfocitos T (células T CD4+). El virus no infecta los tejidos oculares en sí; la respuesta inmunitaria desencadenada por las células T infectadas es el centro de la patogenia de la HAU 9).
Principales vías de infección:
Factores de riesgo:
No existen criterios diagnósticos definitivos; el diagnóstico se realiza por exclusión 2).
Requisitos diagnósticos:
La detección del ADN proviral de HTLV-1 mediante PCR en muestras de humor acuoso o sangre periférica también proporciona evidencia diagnóstica. En casi todos los casos de pacientes con HAU, se detecta ADN proviral de HTLV-1 en el humor acuoso 9). Se ha descubierto que incluso en pacientes HTLV-1 positivos con uveítis debida a otras causas, no se detecta el ADN, lo que respalda la participación intraocular de células T infectadas.
Principales diagnósticos diferenciales:
| Uveítis anterior a intermedia | Uveítis posterior |
|---|---|
| Sarcoidosis | Toxoplasmosis |
| Uveítis intermedia | Tuberculosis |
| Esclerosis múltiple | Sífilis |
| Sífilis | Enfermedad ocular relacionada con el VIH |
HAU fue reportado por primera vez por Mochizuki et al. en 1992 3, 4). Posteriormente, Nakao et al. describieron en detalle las características clínicas en Kyushu 5), y Yoshimura et al. aclararon las características inmunológicas 6). Desde la década de 1990, un grupo japonés liderado por Kamoi y Mochizuki ha sistematizado la patología, el diagnóstico y el tratamiento de HAU 7, 8, 10).
Cuando se diagnostica o se sospecha fuertemente HAU, es importante realizar un cribado de ATL (leucemia de células T del adulto) y HAM/TSP (mielopatía). Específicamente, realice un diferencial de leucocitos en sangre periférica, LDH, receptor de IL-2 soluble (cribado de ATL), evaluación neurológica (parálisis espástica, trastornos urinarios, etc., para síntomas de HAM/TSP) y pruebas de función tiroidea (frecuentemente asociadas con HAU). Dado que las enfermedades relacionadas con HTLV-1 afectan múltiples órganos, se recomienda la colaboración con hematología, neurología y medicina interna.
La HAU responde bien a la administración sistémica o local de corticosteroides y remite en semanas o meses. La intensidad del tratamiento debe ajustarse según el grado de inflamación intraocular.
Tratamiento según la gravedad:
| Gravedad | Tratamiento |
|---|---|
| Leve | Betametasona 0.1% en colirio, AINE tópico en colirio, colirio midriático |
| Moderado (vitreítis) | Inyección subtenoniana de esteroides (triamcinolona acetonida, metilprednisolona) |
| Grave | Prednisolona oral 1 mg/kg/día como dosis inicial, luego reducción gradual; evitar administración sistémica prolongada |
| Casos refractarios | Terapia inmunomoduladora (p. ej., ciclofosfamida), fotocoagulación retiniana (ablación retiniana con láser) |
La HAU responde bien a los esteroides5, 6), pero a menudo recae al reducir la dosis o suspenderlos. En casos graves en Colombia, se ha informado el uso de terapia inmunomoduladora (incluyendo ciclofosfamida)1).
Pronóstico:
El pronóstico inicial es bueno en la mayoría de los casos, pero se observa recurrencia en aproximadamente el 60% de los pacientes5). El intervalo promedio entre recurrencias es de aproximadamente 16 meses1). Algunos informes indican que más del 90% de los casos recurren dentro de los 3 años1). Las complicaciones graves pueden incluir degeneración coriorretiniana, glaucoma y catarata inducida por esteroides1).
Actualmente, no existe una terapia antiviral establecida contra el HTLV-1, y los medios confiables para prevenir la recurrencia son limitados. En caso de recurrencia, reiniciar o aumentar los esteroides es el enfoque básico. Es importante la evaluación regular de la presión intraocular y el cristalino mientras se monitorean las complicaciones asociadas con la terapia prolongada con esteroides (glaucoma por esteroides, catarata). En casos complicados con HAM/TSP, es necesaria la colaboración con un neurólogo.
El HTLV-1 es un retrovirus que infecta los linfocitos T (principalmente células T CD4+) y no infecta directamente los tejidos oculares8). La inflamación intraocular en la HAU es causada por reacciones inmunitarias mediadas por células T infectadas con HTLV-1.
Mecanismo intraocular:
Las células que flotan en la cámara anterior son linfocitos (en su mayoría células T CD3+, con algunos macrófagos)9). El análisis por PCR detecta ADN proviral de HTLV-1 en casi todos los pacientes con HAU, pero no en pacientes con uveítis por otras causas, incluso si son HTLV-1 positivos. Este hecho indica que las células T infectadas participan directamente en la patogenia de la uveítis9).
Los clones de células T CD4+ infectadas con HTLV-1 derivados de células infiltrantes en ojos con HAU producen grandes cantidades de las siguientes citocinas inflamatorias:
Estas citocinas inducen respuestas inmunitarias e inflamación en el ojo9).
Correlación entre la carga viral y la inflamación:
La carga proviral de HTLV-1 en pacientes con HAU es significativamente mayor que en portadores asintomáticos sin uveítis 10). La carga proviral en células mononucleares de sangre periférica se correlaciona con la intensidad de la inflamación intraocular. Esta relación sugiere la posibilidad de controlar la inflamación mediante intervención terapéutica (reducción de la carga viral).
El mecanismo de las lesiones del segmento posterior (vasculitis retiniana, cambios exudativos) se considera que implica que las células T infectadas por HTLV-1 producen una amplia gama de citocinas dentro del ojo, lo que provoca daño a las células endoteliales vasculares de la retina y aumento de la permeabilidad vascular 7).
Dado que la carga proviral de HTLV-1 se correlaciona con la intensidad de la inflamación intraocular en la HAU, la reducción de la carga viral ha llamado la atención como objetivo terapéutico 10). Aunque actualmente no hay medicamentos aprobados contra el HTLV-1, se están realizando investigaciones sobre la aplicación de inhibidores de la transcriptasa inversa (como la zidovudina).
El desarrollo de una vacuna se considera técnicamente factible, pero actualmente no existe un producto disponible. Se considera importante un enfoque que combine la prevención de infecciones en áreas endémicas, especialmente bloqueando la transmisión vertical (principalmente a través de la lactancia), con la promoción de la alimentación alternativa (leche de fórmula) 1).
En países latinoamericanos como Colombia, la infección por HTLV-1 es poco reconocida como una “infección desatendida” y la situación real de la HAU no se comprende completamente 1). Se requiere establecer un protocolo de diagnóstico que incluya la prueba serológica de HTLV-1 como parte del diagnóstico diferencial en pacientes con uveítis idiopática. Kamoi (2023) reportó una revisión exhaustiva de las complicaciones oculares en portadores de HTLV-1 y enfatizó la importancia de los exámenes oftalmológicos regulares 10).
