Il virus linfotropico umano a cellule T di tipo 1 (Human T-cell Lymphotropic Virus type 1; HTLV-1) è un virus appartenente alla famiglia dei retrovirus, scoperto per la prima volta nel 1980 da Poiesz e colleghi. Causa la leucemia/linfoma a cellule T dell’adulto (ATL), la mielopatia associata a HTLV-1 (HAM/TSP), l’artropatia (HAAP), la bronchite (HAB) e l’uveite (HTLV-1 associated uveitis; HAU). 3)
L’HAU è un’uveite granulomatosa o non granulomatosa che si verifica nei portatori di HTLV-1, caratterizzata da opacità vitreale e vasculite retinica. È una delle importanti complicanze oculari dell’infezione da HTLV-1.
Epidemiologia:
L’HAU può presentarsi in associazione con HAM/TSP o come unico segno di infezione da HTLV-1. Nei casi con HAM/TSP, tende a essere più frequente nei pazienti con esordio precoce rispetto a quelli con grave compromissione motoria. È anche frequente l’associazione con ipertiroidismo.
Esistono aree endemiche anche in America Latina, come la Colombia. In Perù, è stato riportato che il 29,4% di tutte le uveiti intermedie (45,5% negli over 50) sono associate a HTLV-11).
Si sospetta in pazienti nati o residenti nelle regioni di Kyushu, Okinawa o Shikoku meridionale, che presentano uveite con prevalente opacità vitreale, dopo aver escluso altre cause note (sarcoidosi, uveite intermedia, ecc.). In caso di associazione con ipertiroidismo o HAM/TSP (paralisi spastica, disturbi urinari, ecc.), si deve considerare lo screening per HTLV-1.
Insorgenza acuta o subacuta.
Reperti del segmento anteriore
Uveite anteriore granulomatosa o non granulomatosa: caratterizzata da precipitati corneali posteriori (KP) granulari bianchi e noduli dell’iride.
Opacità corneale, cicatrizzazione e neovascolarizzazione: presenti nei casi cronici e gravi.
Cheratocongiuntivite secca: può manifestarsi come complicanza del segmento anteriore.
Reperti del segmento posteriore
Opacità vitreali a velo, a corda o granulari: caratteristiche dell’HAU. Principale causa di riduzione dell’acuità visiva.
Depositi di granuli bianchi attorno ai vasi retinici (vasculite retinica): si osservano in particolare intorno alla testa del nervo ottico e lungo le arcate vascolari 1).
Alterazioni essudative corioretiniche: raramente osservate in un occhio o in entrambi.
Degenerazione retinica, emorragia retinica, membrana epiretinica, atrofia ottica: possono verificarsi in casi gravi o cronici.
La maggior parte delle cellule infiltranti nell’occhio con HAU sono linfociti (per lo più cellule T CD3+), e la produzione di citochine da parte delle cellule T infette da HTLV-1 scatena l’infiammazione 9). L’opacità vitreale a velo è un reperto importante per la diagnosi e rappresenta un segno caratteristico da considerare nella diagnosi differenziale con la sarcoidosi e l’uveite intermedia 5).
In una serie di casi colombiani, nei casi gravi presentatisi come uveite intermedia e posteriore, sono state osservate estesa degenerazione retinica periferica, edema maculare e ampia neovascolarizzazione retinica 1). Per le lesioni retiniche gravi può essere necessaria la fotocoagulazione retinica (ablazione laser della retina).
Per le malattie caratterizzate principalmente da opacità vitreale, è importante la diagnosi differenziale in particolare con la sarcoidosi e l’uveite intermedia. Nei soggetti provenienti da aree endemiche (come Kyushu e Okinawa) o con le suddette complicanze sistemiche, si deve eseguire attivamente il test sierologico per HTLV-1.
L’HTLV-1 è un retrovirus che infetta i linfociti T (cellule T CD4+). Il virus non infetta direttamente i tessuti oculari, ma la reazione immunitaria scatenata dalle cellule T infette è al centro della patogenesi dell’HAU 9).
Principali vie di trasmissione:
Fattori di rischio:
Non esistono criteri diagnostici definitivi; la diagnosi viene effettuata per esclusione 2).
Requisiti diagnostici:
Anche il rilevamento del DNA provirale di HTLV-1 mediante PCR su campioni di umor acqueo o sangue periferico costituisce un elemento diagnostico. Nell’umor acqueo dei pazienti con HAU, il DNA provirale di HTLV-1 viene rilevato in quasi tutti i casi 9). È stato dimostrato che non viene rilevato in pazienti con uveite causata da altre patologie, anche se HTLV-1-positivi, confermando il coinvolgimento intraoculare dei linfociti T infetti.
Principali diagnosi differenziali:
| Segmento anteriore e intermedio | Segmento posteriore |
|---|---|
| Sarcoidosi | Toxoplasmosi |
| Uveite intermedia | Tubercolosi |
| Sclerosi multipla | Sifilide |
| Sifilide | Malattie oculari correlate all’HIV |
L’HAU è stata segnalata per la prima volta da Mochizuki et al. nel 1992 3, 4). Successivamente, Nakao et al. hanno descritto in dettaglio le caratteristiche cliniche a Kyushu 5), e Yoshimura et al. hanno chiarito le caratteristiche immunologiche 6). Dagli anni ‘90, un gruppo giapponese guidato da Kamoi e Mochizuki ha sistematizzato la patologia, la diagnosi e il trattamento dell’HAU 7, 8, 10).
Se si diagnostica o si sospetta fortemente l’HAU, è importante lo screening per ATL (leucemia a cellule T dell’adulto) e HAM/TSP (mielopatia). Nello specifico, si eseguono: emocromo con formula leucocitaria, LDH, recettore solubile dell’IL-2 (screening per ATL), valutazione neurologica (sintomi di HAM/TSP come paralisi spastica e disturbi urinari) e test di funzionalità tiroidea (alta frequenza di associazione con HAU). Poiché le malattie correlate a HTLV-1 coinvolgono più organi, si raccomanda la collaborazione con ematologia, neurologia e medicina interna.
L’HAU risponde bene alla somministrazione sistemica o locale di corticosteroidi, con remissione in poche settimane o mesi. È necessaria un’intensità di trattamento adeguata al grado di infiammazione intraoculare.
Trattamento in base alla gravità:
| Gravità | Trattamento |
|---|---|
| Lieve | Betametasone 0.1% collirio, FANS topici, collirio cicloplegico |
| Moderata (vitrite) | Iniezione sottotenoniana di steroidi (triamcinolone acetonide, metilprednisolone) |
| Grave | Prednisolone orale iniziando con 1 mg/kg/die e riducendo gradualmente, evitando la somministrazione sistemica a lungo termine |
| Casi refrattari | Terapia immunomodulante (ciclofosfamide, ecc.), fotocoagulazione retinica (ablazione laser della retina) |
L’HAU risponde bene ai corticosteroidi5, 6), ma spesso si ripresenta con la riduzione o la sospensione. Nei casi gravi in Colombia, sono stati riportati casi trattati con terapia immunomodulante (inclusa ciclofosfamide)1).
Prognosi:
Nella maggior parte dei casi la prognosi iniziale è buona, ma si osserva una recidiva in circa il 60% dei pazienti5). L’intervallo medio tra le recidive è di circa 16 mesi1). Secondo alcuni studi, oltre il 90% dei casi recidiva entro 3 anni1). Come complicanze gravi possono verificarsi degenerazione corioretinica, glaucoma e cataratta indotta da steroidi1).
Attualmente non esiste una terapia antivirale consolidata contro HTLV-1 e i mezzi sicuri per prevenire le recidive sono limitati. In caso di recidiva, la base del trattamento è la ripresa o l’aumento della dose di steroidi. È importante monitorare regolarmente la pressione intraoculare e il cristallino, prestando attenzione alle complicanze della terapia steroidea a lungo termine (glaucoma e cataratta steroidei). Nei casi associati a HAM/TSP è necessaria la collaborazione con un neurologo.
HTLV-1 è un retrovirus che infetta i linfociti T (principalmente cellule T CD4+) e non infetta direttamente i tessuti oculari 8). L’infiammazione intraoculare nell’HAU è causata da una reazione immunitaria mediata dalle cellule T infette da HTLV-1.
Meccanismo intraoculare:
Le cellule in sospensione nella camera anteriore sono linfociti (per lo più cellule T CD3+ e pochi macrofagi) 9). L’analisi PCR rileva il DNA provirale di HTLV-1 in quasi tutti i pazienti con HAU, ma non in pazienti con uveite da altre cause e positivi a HTLV-1. Questo fatto indica che le cellule T infette sono direttamente coinvolte nella patogenesi dell’uveite 9).
I cloni di linfociti T CD4+ infettati da HTLV-1 derivanti dalle cellule infiltranti nell’occhio HAU producono grandi quantità delle seguenti citochine infiammatorie:
Queste citochine inducono la risposta immunitaria e l’infiammazione intraoculare 9).
Correlazione tra carica virale e infiammazione:
La carica provirale di HTLV-1 nei pazienti con HAU è significativamente più alta rispetto ai portatori asintomatici senza uveite10). La carica provirale nei monociti del sangue periferico è correlata all’intensità dell’infiammazione intraoculare. Questa relazione suggerisce la possibilità di controllare l’infiammazione attraverso interventi terapeutici (riduzione della carica virale).
Per quanto riguarda il meccanismo delle lesioni del segmento posteriore (vasculite retinica e alterazioni essudative), si ritiene che le cellule T infette da HTLV-1 producano un’ampia gamma di citochine all’interno dell’occhio, causando danni alle cellule endoteliali dei vasi retinici e aumento della permeabilità vascolare7).
Nella patogenesi di HAU, la carica provirale di HTLV-1 è correlata all’intensità dell’infiammazione oculare, quindi la riduzione della carica virale è considerata un bersaglio terapeutico promettente10). Attualmente non esistono farmaci approvati per HTLV-1, ma sono in corso studi sull’uso di inibitori della trascrittasi inversa (come la zidovudina).
Lo sviluppo di un vaccino è tecnicamente fattibile, ma al momento non esiste un prodotto disponibile. Nelle aree endemiche, la prevenzione dell’infezione, in particolare la trasmissione verticale (principalmente attraverso l’allattamento al seno), è considerata importante, combinata con la promozione dell’alimentazione artificiale come alternativa1).
In paesi latinoamericani come la Colombia, l’infezione da HTLV-1 è poco riconosciuta come “infezione trascurata” e la reale entità dell’HAU non è completamente compresa 1). È necessario stabilire un protocollo diagnostico che includa il test sierologico per HTLV-1 nella diagnosi differenziale dei pazienti con uveite idiopatica. Kamoi (2023) ha riportato una revisione completa delle complicanze oculari nei portatori di HTLV-1, sottolineando l’importanza di uno screening oftalmologico regolare 10).
