前眼部所見
前部肉芽腫性または非肉芽腫性ぶどう膜炎：白色顆粒状の角膜後面沈着物（KP）・虹彩結節が特徴的。
角膜混濁・瘢痕化・新生血管：慢性・重症例で認められる。
乾性角結膜炎：前眼部合併症として生じることがある。
HTLV-1関連ぶどう膜炎
1. HTLV-1関連ぶどう膜炎とは
Заголовок раздела «1. HTLV-1関連ぶどう膜炎とは»ヒトT細胞白血病ウイルス1型（Human T-cell Lymphotropic Virus type 1; HTLV-1）は、レトロウイルス科に属するウイルスで、1980年にPoieszらによって初めて発見された。成人T細胞白血病・リンパ腫（ATL）、HTLV-1関連脊髄症（HAM/TSP）、関節症（HAAP）、気管支炎（HAB）、そしてぶどう膜炎（HTLV-1 associated uveitis; HAU）などを引き起こす3)。
HAUはHTLV-1キャリアに生じる肉芽腫性または非肉芽腫性のぶどう膜炎で、硝子体混濁と網膜血管炎を主徴とする。HTLV-1感染の重要な眼科合併症の一つである。
疫学：
- 世界中で約2,000万人が感染していると推定され、大部分は生涯にわたり無症候性キャリアである。
- 国内では九州・沖縄・南四国など南西部に地域的な集積がある。
- HTLV-1キャリアの約0.1%が眼炎症（前眼部非特異的炎症・軽度〜中等度の硝子体混濁）を生じる4)。
- HAUの有病率はキャリア10万人当たり112.2人であり、HAM/TSPよりわずかに高い5)。
- 男女比はほぼ2:3でやや女性に多く、片眼性がやや多い。
- ぶどう膜炎診療ガイドライン（2019）に基づく全国疫学調査では、2002年調査でぶどう膜炎全体の1.5%（九州地方では5.1%）、2009年調査で28例（0.7%）を占めた2)。
HAUはHAM/TSPと合併することもあれば、HTLV-1感染の唯一の徴候として発現することもある。HAM/TSP合併例では、重度の運動障害がある患者よりも発症時期が早い患者でより頻繁に見られる傾向がある。また甲状腺機能亢進症との合併頻度も高い。
コロンビアなどのラテンアメリカでも流行地域があり、ペルーでは中間部ぶどう膜炎全体の29.4%（50歳以上では45.5%）がHTLV-1関連であったとの報告がある1)。
Q
日本でHTLV-1関連ぶどう膜炎を疑うべき患者はどのような人か？
A
九州・沖縄・南四国出身または在住者で、硝子体混濁を主体とするぶどう膜炎を呈し、他の既知の原因（サルコイドーシス・中間部ぶどう膜炎など）が否定された場合に疑う。また甲状腺機能亢進症やHAM/TSP（痙性麻痺・排尿障害など）を合併する場合はHTLV-1のスクリーニングを考慮する。
2. 主な症状と臨床所見
Заголовок раздела «2. 主な症状と臨床所見»
Kasamatsu D, et al. HTLV-1-associated uveitis mimicking thyroid-associated ophthalmopathy during antithyroid therapy: a diagnostic pitfall and management challenge. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2026. Figure 3. PMCID: PMC13052792. License: CC BY.
左右の眼底写真の比較で、活動眼では硝子体混濁のため視神経乳頭や網膜血管が不鮮明である。HTLV-1関連ぶどう膜炎にみられる眼内炎症の代表的所見を示す画像である。
急性または亜急性に発症する。
- 霧視（かすみ目）・視力低下：硝子体混濁による。
- 飛蚊症：硝子体内の炎症性混濁による。
- 不快感・痛み・かゆみ・異物感：前眼部炎症に伴う。
- 一部では無症状に発見されることもある。
後眼部所見
ベール状・索状・顆粒状の硝子体混濁：HAUに特徴的。視力低下の主要因となる。
網膜血管周囲の白色顆粒付着（網膜血管炎）：特に視神経乳頭周囲や血管アーケードに沿って認められる1)。
滲出性網脈絡膜変化：片眼または両眼に稀に認められる。
網膜変性・網膜出血・網膜前膜・視神経萎縮：重症・慢性例で生じうる。
HAU眼内の浸潤細胞の多くはリンパ球（大部分がCD3+ T細胞）であり、HTLV-1感染T細胞によるサイトカイン産生が炎症を惹起する9)。ベール状硝子体混濁は診断上重要な所見で、サルコイドーシスや中間部ぶどう膜炎との鑑別において考慮すべき特徴的所見である5)。
コロンビアの症例シリーズでは、中間部・後部ぶどう膜炎として発現した重症例において、広範な周辺部網膜変性・黄斑浮腫・広範な網膜新生血管が認められた1)。重篤な網膜病変に対しては網膜光凝固（レーザー網膜アブレーション）が必要となる場合がある。
Q
硝子体混濁があればHTLV-1関連ぶどう膜炎を疑うべきか？
A
硝子体混濁を主体とする疾患としては、特にサルコイドーシスと中間部ぶどう膜炎との鑑別が重要である。流行地域（九州・沖縄など）出身者や上記全身合併症を有する場合に積極的にHTLV-1血清検査を実施する。
3. 原因とリスク要因
Заголовок раздела «3. 原因とリスク要因»HTLV-1はTリンパ球（CD4+ T細胞）に感染するレトロウイルスである。眼組織そのものにウイルスは感染せず、感染T細胞によって引き起こされる免疫反応がHAUの病態の中心である9)。
主な感染経路：
- 母から子への垂直感染（主に母乳を介する）：最も重要な感染経路。感染効率は20%で、HTLV-1プロウイルス量・母子間HLAクラスI適合性・授乳期間に依存する。子宮内感染・分娩時感染も可能。
- 性交渉（主に男性から女性への効率が高い）。
- 血液接触・輸血（最も効率的な感染経路）。
リスク因子：
- 流行地域（九州・沖縄・南四国、カリブ海諸国・中南米・中央アフリカ・メラネシア）での居住・出身。
- 40歳以降の女性でキャリア有病率が増加。
- ATL進行リスクは感染者の2〜4%、HAM/TSP進行リスクは1〜4%。関連する炎症性・自己免疫症候群（ぶどう膜炎・皮膚炎・肺胞炎・関節炎・腎炎・筋炎など）への生涯リスクは約10%1)。
4. 診断と検査方法
Заголовок раздела «4. 診断と検査方法»臨床診断（除外診断）
Заголовок раздела «臨床診断（除外診断）»確定診断基準はなく、除外診断によって行われる2)。
診断の要件：
- HTLV-1血清抗体陽性（ウェスタンブロット確認検査で確定）
- 既知の原因によるぶどう膜炎（HSV・VZV・サイトメガロウイルス・結核・梅毒・トキソプラズマ・サルコイドーシス・ベーチェット病・Рассеянный склерозなど）を除外
- HTLV-1関連全身疾患（ATL・HAM/TSP）の有無を確認
前房水または末梢血サンプルのPCRによるHTLV-1プロウイルスDNA検出も診断根拠となる。HAU患者の前房水ではほぼすべての症例でHTLV-1プロウイルスDNAが検出される9)。HTLV-1陽性でも他の原因によるぶどう膜炎患者からは検出されないことが判明しており、感染T細胞の眼内関与を裏付けている。
主要な鑑別疾患：
| 前眼部〜中間部 | 後眼部 |
|---|---|
| サルコイドーシス | トキソプラズマ症 |
| 中間部ぶどう膜炎 | 結核 |
| 多発性硬化症 | Сифилис |
| Сифилис | ВИЧ-ассоциированные заболевания глаз |
Исторические предпосылки открытия HAU
Заголовок раздела «Исторические предпосылки открытия HAU»HAU впервые была описана Мотидзуки и соавт. в 1992 году 3, 4). Позже Накао и соавт. подробно описали клинические особенности в Кюсю 5), а Ёсимура и соавт. выявили иммунологические характеристики 6). С 1990-х годов японская группа под руководством Камои и Мотидзуки систематизировала патогенез, диагностику и лечение HAU 7, 8, 10).
Q
Какие системные обследования необходимы при диагностике HAU?
A
При диагностике или сильном подозрении на HAU важны скрининг ATL (Т-клеточный лейкоз взрослых) и HAM/TSP (миелопатия). Конкретно проводят: дифференциальный подсчет лейкоцитов периферической крови, ЛДГ, растворимый рецептор IL-2 (скрининг ATL), неврологическую оценку (спастический паралич, нарушения мочеиспускания и др. симптомы HAM/TSP), исследование функции щитовидной железы (высокая частота сочетания с HAU). Поскольку HTLV-1-ассоциированные заболевания затрагивают многие органы, рекомендуется сотрудничество с гематологом, неврологом и терапевтом.
5. Стандартные методы лечения
Заголовок раздела «5. Стандартные методы лечения»Лечение стероидами (основная терапия)
Заголовок раздела «Лечение стероидами (основная терапия)»HAU хорошо реагирует на системное или местное введение стероидов, ремиссия наступает в течение нескольких недель или месяцев. Необходима интенсивность лечения, соответствующая степени внутриглазного воспаления.
Лечение в зависимости от тяжести:
| Тяжесть | Метод лечения |
|---|---|
| Легкая | Бетаметазон 0,1% глазные капли, местные НПВП глазные капли, мидриатические глазные капли |
| Средняя степень (витреит) | Субтеноновая инъекция стероидов (триамцинолона ацетонид, метилпреднизолон) |
| Тяжелая степень | Преднизолон перорально 1 мг/кг/сут с последующим снижением дозы, избегать длительного системного применения |
| Рефрактерные случаи | Иммуномодулирующая терапия (циклофосфамид и др.), лазерная коагуляция сетчатки (лазерная абляция сетчатки) |
HAU хорошо реагирует на стероиды5, 6), но часто рецидивирует при снижении дозы или отмене. В тяжелых случаях в Колумбии сообщалось о применении иммуномодулирующей терапии (включая циклофосфамид)1).
Прогноз:
У большинства пациентов начальный прогноз благоприятный, однако рецидивы наблюдаются примерно у 60% пациентов 5). Средний интервал до рецидива составляет около 16 месяцев 1). Сообщается, что в течение 3 лет рецидив возникает более чем у 90% случаев 1). В качестве серьезных осложнений могут возникать хориоретинальная дегенерация, глаукома и стероид-индуцированная катаракта 1).
Q
Как уменьшить рецидивы ГАУ?
A
В настоящее время не существует установленной противовирусной терапии против HTLV-1, и надежные средства профилактики рецидивов ограничены. При рецидиве основным методом является возобновление или увеличение дозы стероидов. Важно регулярно оценивать внутриглазное давление и состояние хрусталика, обращая внимание на осложнения длительной стероидной терапии (стероидная глаукома, катаракта). При сочетании с HAM/TSP необходимо взаимодействие с неврологами.
6. Патофизиология и детальный механизм развития
Заголовок раздела «6. Патофизиология и детальный механизм развития»HTLV-1 — это ретровирус, инфицирующий T-лимфоциты (в основном CD4+ T-клетки), но не поражающий ткани глаза напрямую 8). Внутриглазное воспаление при HAU вызывается иммунной реакцией, опосредованной инфицированными HTLV-1 T-клетками.
Внутриглазной механизм:
Клетки, плавающие в передней камере, представляют собой лимфоциты (в основном CD3+ T-клетки и небольшое количество макрофагов) 9). При ПЦР-анализе провирусная ДНК HTLV-1 обнаруживается почти у всех пациентов с HAU, но не обнаруживается у пациентов с увеитом другой этиологии, даже если они HTLV-1-положительны. Этот факт указывает на прямое участие инфицированных T-клеток в патогенезе увеита 9).
Клоны HTLV-1-инфицированных CD4+ T-клеток, происходящие из инфильтрирующих клеток внутри глаза при HAU, продуцируют большое количество следующих провоспалительных цитокинов:
- IL-1α, IL-2, IL-3, IL-6, IL-8, IL-10
- TNF-α, GM-CSF, IFN-γ
Эти цитокины вызывают иммунный ответ и воспаление внутри глаза 9).
Корреляция между вирусной нагрузкой и воспалением:
У пациентов с HAU уровень провирусной нагрузки HTLV-1 значительно выше, чем у бессимптомных носителей без увеита 10). Провирусная нагрузка в мононуклеарных клетках периферической крови коррелирует с интенсивностью внутриглазного воспаления. Эта связь предполагает возможность контроля воспаления путем терапевтического вмешательства (снижения вирусной нагрузки).
Что касается механизма поражения заднего сегмента глаза (ретинальный васкулит, экссудативные изменения), считается, что инфицированные HTLV-1 T-клетки продуцируют в глазу широкий спектр цитокинов, вызывая повреждение эндотелиальных клеток ретинальных сосудов и повышение сосудистой проницаемости 7).
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Заголовок раздела «7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)»Стратегии лечения, нацеленные на вирусную нагрузку
Заголовок раздела «Стратегии лечения, нацеленные на вирусную нагрузку»Поскольку количество провируса HTLV-1 коррелирует с интенсивностью внутриглазного воспаления при патогенезе HAU, снижение вирусной нагрузки рассматривается как терапевтическая цель 10). В настоящее время нет одобренных препаратов против HTLV-1, но ведутся исследования по применению ингибиторов обратной транскриптазы (например, зидовудина).
Разработка вакцины против HTLV-1
Заголовок раздела «Разработка вакцины против HTLV-1»Разработка вакцины технически считается возможной, но в настоящее время доступных продуктов нет. Важным подходом считается сочетание профилактики инфекции в эндемичных регионах, особенно прерывание вертикальной передачи (в основном через грудное вскармливание), с распространением альтернативного вскармливания (искусственными смесями) 1).
Усиление диагностики в эндемичных регионах
Заголовок раздела «Усиление диагностики в эндемичных регионах»В странах Латинской Америки, таких как Колумбия, HTLV-1-инфекция недостаточно признана как «пренебрегаемая инфекция», и реальное состояние HAU полностью не изучено 1). Требуется создание диагностического протокола, включающего серологическое тестирование на HTLV-1 в дифференциальной диагностике пациентов с идиопатическим увеитом. Kamoi (2023) представил всесторонний обзор глазных осложнений у носителей HTLV-1, подчеркнув важность регулярного офтальмологического скрининга 10).
8. Список литературы
Заголовок раздела «8. Список литературы»- Villamil-Gomez W, Torres JR, Rojas-Hernández J, et al. HTLV-1 uveitis in Colombia, an underrecognized complication of a hitherto neglected condition: a case series. Ther Adv Infect Dis. 2023;10:1-5.
- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.
- Mochizuki M, Yamaguchi K, Takatsuki K, et al. HTLV-I and uveitis. Lancet. 1992;339(8801):1110.
- Mochizuki M, Watanabe T, Yamaguchi K, et al. Uveitis associated with human T-cell lymphotropic virus type I. Am J Ophthalmol. 1992;114(2):123-129.
- Nakao K, Ohba N. Clinical features of HTLV-I associated uveitis. Br J Ophthalmol. 1993;77(5):274-279.
- Yoshimura K, Mochizuki M, Araki S, et al. Clinical and immunologic features of human T-cell lymphotropic virus type I uveitis. Am J Ophthalmol. 1993;116(2):156-163.
- Kamoi K, Mochizuki M. HTLV-1 uveitis. Front Microbiol. 2012;3:270.
- Terada Y, Kamoi K, Komizo T, et al. Human T cell leukemia virus type 1 and eye diseases. J Ocul Pharmacol Ther. 2017;33(4):216-223.
- Ono A, Mochizuki M, Yamaguchi K, et al. Immunologic and virologic characterization of the primary infiltrating cells in the aqueous humor of human T-cell leukemia virus type 1 uveitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997;38(3):676-689.
- Kamoi K. Uveitis and Ocular Complications in Human T-Cell Lymphotropic Virus Type 1 Carrier. Viruses. 2023;15(10):2024.