Краснуха (rubella) — инфекционное заболевание, вызываемое одноцепочечным РНК-вирусом (семейство Togaviridae, род Rubivirus). В отношении глаз он вызывает воспалительные изменения как при врожденной, так и при приобретенной инфекции, и клиническая картина значительно варьирует в зависимости от времени инфицирования и характера иммунного ответа.
Глазные заболевания, вызванные вирусом краснухи, в зависимости от механизма развития и клинической картины подразделяются на следующие три типа.
Приобретенный краснушный увеит: у взрослых, заболевших краснухой, в период от разгара до выздоровления возникает легкий иридоциклит, а на заднем полюсе глазного дна появляются рассеянные мелкие белые точки на уровне пигментного эпителия сетчатки. Они исчезают самостоятельно через 2–3 недели без образования рубцов. Впоследствии в области желтого пятна могут наблюдаться звездчатые или зернистые помутнения.
Глазные осложнения врожденной краснухи (congenital rubella syndrome, CRS): инфицирование краснухой в ранние сроки беременности (особенно в первые 3 месяца) напрямую повреждает глазные ткани плода. Катаракта и краснушная ретинопатия (ретинопатия типа «соль с перцем») являются основными глазными осложнениями, которые вместе с пороками сердца и глухотой составляют основные проявления синдрома.
Гетерохромный иридоциклит Фукса (краснушный тип): это хронический односторонний увеит с триадой: гетерохромия радужки, иридоциклит и катаракта. Связь с вирусом краснухи предполагается на основании обнаружения генома вируса краснухи в водянистой влаге передней камеры глаза у пациентов. Конкретный механизм развития остается неизвестным.
Согласно национальному исследованию (3055 случаев) в руководстве по лечению увеита (2019 г.), гетерохромный циклит Фукса составил 0,7% (21 случай)1). Что касается приобретенного краснушного увеита, количество сообщений о глазных симптомах увеличилось после вспышек краснухи среди взрослых мужчин в 2012 и 2018–2019 гг. Благодаря вакцинации MMR новые случаи синдрома врожденной краснухи резко сократились, и большинство офтальмологических случаев CRS в настоящее время ограничены поколениями, перенесшими инфекцию в прошлом.
Считается, что существует связь между вирусом краснухи и Fuchs гетерохромным циклитом, поскольку геном вируса краснухи обнаруживается в водянистой влаге передней камеры глаза пациентов, а также повышается титр антител к вирусу краснухи в водянистой влаге (коэффициент Goldmann-Witmer)2, 3). Механизм развития неизвестен, но выдвинута гипотеза о персистирующей внутриглазной инфекции после заражения краснухой в раннем детстве. Не все случаи Fuchs гетерохромного циклита связаны с краснухой; существуют примеры с отрицательным ПЦР водянистой влаги.
Клинические признаки трех форм значительно различаются. Ниже приведены характеристики каждой из них.
Приобретенный краснушный увеит
Легкий иридоциклит: легкое появление флэра и клеток в передней камере.
Мелкие белые пятна на заднем полюсе глазного дна: рассеянные белые пятна на уровне пигментного эпителия сетчатки. Через 2–3 недели спонтанно исчезают без образования рубцов.
Помутнение макулярной области: впоследствии может проявляться звездчатым или зернистым помутнением.
Синдром врожденной краснухи (краснушная ретинопатия)
Ретинопатия типа «соль с перцем»: в заднем полюсе и до экватора наблюдается диффузная смесь мелких депигментированных и пигментированных пятен, напоминающая вид посыпанной солью и перцем.
Стационарное поражение: обычно без лечения ретинопатия не прогрессирует и мало влияет на зрительные функции.
Аномалии ЭРГ: зрительные функции часто сохранены, но могут наблюдаться изменения на электроретинограмме.
Осложнения: могут сопровождаться катарактой, глаукомой, микрофтальмом.
Гетерохромный циклит Фукса
Мелкие преципитаты на задней поверхности роговицы (КП): мелкие белые звездчатые КП диффузно распределены по всей задней поверхности роговицы.
Диффузная атрофия радужки: проверяется без мидриаза в сравнении с другим глазом. После расширения зрачка атрофия становится менее заметной, поэтому следует соблюдать осторожность.
Отсутствие задних синехий: обычно задние синехии не возникают, что является важным диагностическим признаком.
Узелки Кёппе/Бузакка: могут наблюдаться узелки на радужке.
Катаракта: часто сопровождается заднекапсулярной катарактой, быстро прогрессирует.
При приобретенном краснушном увеите во время заболевания краснухой возникают затуманивание зрения, легкая гиперемия, симптомы воспаления передней камеры. При синдроме врожденной краснухи снижение зрения из-за катаракты может проявляться уже в младенчестве. Гетерохромный циклит Фукса часто протекает бессимптомно и выявляется при снижении зрения из-за катаракты или появлении плавающих помутнений (вследствие помутнения стекловидного тела).
У японцев из-за коричневой радужки гетерохромия (разница в цвете радужек) менее заметна. Ключом к диагностике является сравнение с другим глазом в состоянии без мидриаза: выявление диффузной атрофии радужки, нечеткости рисунка радужки и размытости малого круга радужки. После расширения зрачка атрофия становится менее заметной, поэтому важно сначала провести осмотр без мидриаза.
Приобретенная: при системной инфекции вирусом краснухи возникает виремия, приводящая к диссеминации в глаз. Основной механизм внутриглазного воспаления считается иммуноопосредованным.
Врожденная (CRS): при инфицировании матери в ранние сроки беременности (особенно до 8 недели) вирус проникает через плаценту и напрямую повреждает ткани глаза плода. Вирус краснухи обладает высоким сродством к эпителию хрусталика и клеткам пигментного эпителия сетчатки, вызывая катаракту и ретинопатию.
Гетерохромный циклит Фукса: ведущей гипотезой является персистирующая инфекция в передней камере после перенесенной в раннем детстве краснухи, приводящая к хроническому вялотекущему воспалению. Считается, что иммуноопосредованное воспаление с преобладанием CD8+ Т-клеток вызывает атрофию радужки и неоваскуляризацию.
| Тип заболевания | Основные исследования | Ключевые моменты диагностики |
|---|---|---|
| Приобретенный краснушный увеит | Сывороточные IgM-антитела к краснухе, ПЦР и Q-значение водянистой влаги | Анамнез заболевания и контакта с краснухой, время начала (пик–период выздоровления) |
| Синдром врожденной краснухи (СВК) | Подтверждение заболевания матери в анамнезе, уровень IgM-антител к краснухе у ребенка | Картина «соль с перцем», катаракта, сочетание с пороками сердца и глухотой |
| Гетерохромный циклит Фукса | Клинические глазные признаки (атрофия радужки, отсутствие задних синехий, звездчатые преципитаты), ПЦР на краснуху в водянистой влаге (исследовательский метод) | Специфических тестов нет. Диагноз основывается на глазных признаках |
Для диагностики необходимо изучить историю заболевания краснухой у матери, наличие или отсутствие вакцинации против краснухи, повышение титра антител к краснухе, а также измерить титр IgM-антител к краснухе у ребенка. Характерная ретинопатия (симптом «соль с перцем») имеет высокую диагностическую ценность.
Специфических тестов на гетерохромный циклит Фукса не существует, диагноз ставится на основании офтальмологических данных. Диагноз основывается на сочетании следующих признаков.
ПЦР на вирус краснухи в водянистой влаге передней камеры и коэффициент Гольдмана-Витмера (Q-значение) используются в исследовательских целях для подтверждения связи между синдромом Фукса и краснухой 2, 3).
| Заболевание | Основные дифференциальные признаки |
|---|---|
| HSV/VZV иридоциклит | Секторальная атрофия радужки, снижение роговичной чувствительности, древовидный кератит |
| Синдром Познера-Шлоссмана | Приступообразная высокая внутриглазная гипертензия (40–70 мм рт. ст.), рецидивирующее течение |
| Передний увеит ЦМВ | Монетовидные/линейные преципитаты, ЦМВ-ПЦР положительный |
| Саркоидоз | Двустороннее поражение, сальные преципитаты, системные проявления (кожа, легкие, лимфоузлы) |
Их можно различить по трем пунктам: время начала, клиническая картина и результаты обследований. Приобретенный увеит возникает как иридоциклит во время заболевания краснухой у взрослых (в период разгара или выздоровления) и характеризуется положительным сывороточным IgM-антителом. Синдром врожденной краснухи проявляется в младенчестве катарактой, ретинопатией типа «соль с перцем», глухотой и пороками сердца; диагноз основывается на наличии у матери краснухи в ранние сроки беременности и положительном титре IgM-антител у ребенка.
У большинства пациентов заболевание спонтанно разрешается в течение 2–3 недель, поэтому основой является наблюдение. При выраженном иридоциклите проводится следующая симптоматическая терапия.
Сама по себе краснушная ретинопатия является стационарной и часто не требует специального офтальмологического лечения. Однако важно следующее ведение:
Полностью устранить воспаление передней камеры с помощью стероидов сложно, а длительное применение повышает риск осложнений, таких как глаукома. Поэтому важно минимизировать использование стероидных капель. Поскольку задние синехии не образуются, мидриатики обычно не требуются.
Приобретенная краснушная инфекция практически предотвратима с помощью вакцины MMR, а синдром врожденной краснухи (СВК) также можно почти полностью предотвратить, защищая мать от инфекции краснухи 5). Сообщается о тенденции к снижению заболеваемости гетерохромным циклитом Фукса в регионах с широким охватом вакцинации, что указывает на возможное профилактическое действие вакцины против краснухи и в отношении фукс-ассоциированной формы 7). Однако патогенез гетерохромного циклита Фукса полностью не изучен, и в нем могут участвовать факторы, отличные от краснухи.
Когда взрослый заражается вирусом краснухи, в период виремии происходит диссеминация в глаз. Считается, что основой воспаления в глазу является не прямая вирусная инфекция, а иммуноопосредованная реакция; иммунный ответ с участием T-клеток и NK-клеток вызывает иридоциклит и поражение пигментного эпителия сетчатки. Воспаление самоограничивающееся и проходит через 2–3 недели после завершения виремии.
Если мать заражается вирусом краснухи на ранних сроках беременности (особенно до 8 недель), происходит трансплацентарное инфицирование плода. Вирус краснухи обладает высоким сродством к эпителиальным клеткам хрусталика и пигментному эпителию сетчатки, вызывая прямое повреждение глазных тканей плода.
Обнаружение генома (РНК) вируса краснухи в водянистой влаге передней камеры глаза пациента 2), а также доказательство внутриглазной специфической продукции антител к вирусу краснухи (повышение коэффициента Гольдмана-Витмера) 3) указывают на возможность персистирующей внутриглазной инфекции вирусом краснухи. Наиболее широко принята гипотеза о том, что после инфицирования краснухой в раннем детстве в передней камере устанавливается персистирующая инфекция низкой степени активности, а хроническое воспаление с преобладанием CD8+ T-клеток, возникающее вследствие нарушения внутриглазной иммунной толерантности, индуцирует атрофию радужки, неоваскуляризацию и образование преципитатов. Однако конкретные механизмы развития остаются во многом неясными.
de Groot-Mijnes и соавт. (2006) обнаружили РНК вируса краснухи с помощью ПЦР водянистой влаги передней камеры у пациентов с гетерохромным циклитом Фукса и подтвердили внутриглазную продукцию антител к вирусу краснухи у 75% (48 из 64) европейской когорты2). Это исследование считается пионерским крупномасштабным исследованием, демонстрирующим связь между вирусом краснухи и синдромом Фукса.
Quentin & Reiber (2004) сообщили о высоких значениях коэффициента Гольдмана-Витмера (Q-значения) в водянистой влаге передней камеры у пациентов с гетерохромным циклитом Фукса, что указывает на наличие специфического иммунного ответа на вирус краснухи внутри глаза3).
Ruokonen и соавт. (2010) исследовали внутриглазную продукцию антител к нескольким микроорганизмам у пациентов с гетерохромным циклитом Фукса и показали, что внутриглазная продукция антител к вирусу краснухи является наиболее частой4).
Suzuki и соавт. (2010) провели ПЦР водянистой влаги у японских пациентов с гетерохромным циклитом Фукса и подтвердили обнаружение РНК вируса краснухи, показав, что вирус краснухи может быть причиной этого заболевания и в Японии7).
С распространением вакцины MMR заболеваемость синдромом врожденной краснухи (СВК) в странах, внедривших вакцинацию, практически исчезла. Бирнбаум и соавт. (2007) изучили связь между программой вакцинации против краснухи в США и распространенностью гетерохромного циклита Фукса, сообщив о тенденции к снижению доли пациентов среди поколений, охваченных вакцинацией5). Ожидается, что долгосрочные эпидемиологические наблюдения в будущем позволят более четко определить влияние вакцинной политики на частоту возникновения циклита Фукса.
Винчестер и соавт. (2013) подтвердили персистирующую инфекцию вируса краснухи в глазу у пациентов с гетерохромным циклитом Фукса, ассоциированным с синдромом врожденной краснухи6). Это сообщение является важным доказательством прямой связи между СВК и краснушным увеитом.
Благодаря совершенствованию технологии мультиплексной ПЦР с использованием водянистой влаги стало возможным точное различение вируса краснухи, ЦМВ и ВПГ. Особенно у азиатов часто сообщается о ЦМВ-положительном Fuchs-подобном переднем увеите, и лечение в зависимости от типа заболевания (выбор противовирусного препарата) на основе ПЦР водянистой влаги может улучшить результаты терапии. Сообщается также о попытках противовирусной терапии, такой как инстилляции ганцикловира при Fuchs-ассоциированном гетерохромном циклите, однако их эффективность еще не установлена.
В когортном исследовании Stunf и соавт. (2012) в Словении была подтверждена высокая согласованность продукции внутриглазных антител к краснухе у пациентов с гетерохромным циклитом Fuchs8). Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что вирус краснухи может быть основной причиной гетерохромного циклита Fuchs в Европе, и служат основой для исследований различий в ассоциациях в зависимости от региона и этнической принадлежности.
