后天性风疹葡萄膜炎
轻度虹膜睫状体炎：前房闪辉和细胞轻度出现。
眼底后极部小白点：视网膜色素上皮水平的散在白点。2~3周后自然消失，不留瘢痕。
黄斑部混浊：之后可能呈现星芒状或颗粒状混浊。
风疹病毒相关葡萄膜炎
1. 风疹病毒相关葡萄膜炎
Section titled “1. 风疹病毒相关葡萄膜炎”风疹（rubella）是由单链RNA病毒（披膜病毒科风疹病毒属）引起的感染性疾病。对眼部而言，无论是先天性感染还是后天性感染，均可引起炎症性变化，其临床表现因感染时间和免疫应答方式的不同而有很大差异。
风疹病毒引起的眼部疾病根据发病机制和临床表现可分为以下三种类型。
后天性风疹相关葡萄膜炎：成人感染风疹时，在高峰期至恢复期可出现轻度虹膜睫状体炎，眼底后极部出现散在的视网膜色素上皮层小白点。这些白点约2-3周后自然消失，不留瘢痕。此后，黄斑部可能出现星芒状或颗粒状混浊。
先天性风疹综合征（congenital rubella syndrome: CRS）的眼部并发症：妊娠早期（尤其是前3个月）的风疹感染会直接损害胎儿眼组织。白内障和风疹视网膜病变（salt-and-pepper retinopathy）是主要眼部并发症，与心脏病、听力丧失共同构成主要并发症。
Fuchs虹膜异色性睫状体炎（风疹相关型）：以虹膜异色、虹膜睫状体炎、白内障为三大主征的慢性单眼葡萄膜炎，患者前房水中检出风疹病毒基因组的报告提示其与风疹病毒相关。具体发病机制仍不清楚。
根据葡萄膜炎诊疗指南（2019年）的国内调查（3055例），Fuchs虹膜异色性睫状体炎占0.7%（21例）1)。关于获得性风疹葡萄膜炎，在2012年和2018~2019年发生的以成年男性为主的风疹暴发后，眼部症状的报告有所增加。随着MMR疫苗的普及，先天性风疹综合征的新发病例已大幅减少，眼科CRS病例大多局限于过去的感染世代。
Q
风疹葡萄膜炎和Fuchs虹膜异色性睫状体炎有什么关系？
A
由于在Fuchs虹膜异色性睫状体炎患者的前房水中检测到风疹病毒基因组，并且前房水中风疹病毒抗体滴度（Goldmann-Witmer系数）升高，因此认为两者之间存在某种关联2, 3)。发病机制尚不清楚，但有人提出在幼儿期风疹感染后眼内持续感染成立的假说。并非所有Fuchs虹膜异色性睫状体炎都与风疹相关，也存在前房水PCR阴性的病例。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”三种类型的临床所见差异很大。以下整理各自的特征。
先天性风疹综合征（风疹视网膜病变）
Fuchs虹膜异色性睫状体炎
后天性风疹葡萄膜炎中，风疹感染期间可出现雾视、轻度充血、前房炎症症状。先天性风疹综合征中，白内障导致的视力下降可从婴幼儿期出现。Fuchs虹膜异色性睫状体炎通常无症状，多以白内障导致的视力下降或飞蚊症（玻璃体混浊所致）为契机被发现。
Q
如果Fuchs虹膜异色性睫状体炎的虹膜异色不明显，如何诊断？
A
日本人因虹膜为褐色，虹膜异色（虹膜色素左右差异）不易察觉。在未散瞳状态下与对侧眼比较，确认虹膜弥漫性萎缩、虹膜纹理模糊、虹膜小环不清晰是诊断的关键。散瞳后萎缩不易观察，因此务必先进行未散瞳下的观察。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”各类型的发病机制
Section titled “各类型的发病机制”获得性：风疹病毒全身感染时，病毒血症导致病毒播散至眼内。眼内炎症的主体被认为是免疫介导反应。
先天性（CRS）：妊娠早期（尤其是妊娠8周前）母体感染后，病毒经胎盘直接损害胎儿眼组织。风疹病毒对晶状体上皮和视网膜色素上皮细胞具有高亲和力，引起白内障和视网膜病变。
Fuchs虹膜异色性睫状体炎：有假说认为，幼年期风疹感染后，前房内形成持续感染，导致慢性低度炎症。以CD8+T细胞为主的免疫介导炎症被认为诱发虹膜萎缩和新生血管形成。
- 未接种风疹疫苗（MMR）
- 妊娠早期感染风疹（CRS发病的最大风险）
- 因疫苗接种世代差异导致的成人风疹易感人群（1990年以前的男性世代）
- Fuchs相关型尚未确定特定风险因素
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”按病型的诊断方法
Section titled “按病型的诊断方法”| 病型 | 主要检查 | 诊断要点 |
|---|---|---|
| 后天性风疹葡萄膜炎 | 血清风疹IgM抗体、房水风疹PCR·Q值 | 风疹患病史·接触史、发病时期（高峰期~恢复期） |
| 先天性风疹综合征（CRS） | 确认母亲患病史、患儿风疹IgM抗体滴度 | 椒盐样眼底改变、白内障、合并心脏病/听力障碍 |
| Fuchs虹膜异色性睫状体炎 | 临床眼部表现（虹膜萎缩、无后粘连、星状KP）、前房水风疹PCR（研究性） | 无特异性检查。主要依据眼部表现诊断 |
先天性风疹综合征的诊断
Section titled “先天性风疹综合征的诊断”诊断需要调查母亲的风疹感染史、风疹疫苗接种情况以及风疹抗体滴度的升高，同时需要测定患儿的风疹IgM抗体滴度。特征性视网膜病变（椒盐样外观）具有很高的诊断价值。
Fuchs虹膜异色性睫状体炎的诊断与检查
Section titled “Fuchs虹膜异色性睫状体炎的诊断与检查”Fuchs虹膜异色性睫状体炎没有特异性检查，诊断依据眼部表现。以下表现的组合是诊断的依据。
- 细小白色星状KP弥漫分布于整个角膜内皮
- 虹膜弥漫性萎缩（未散瞳时与对侧眼比较）
- 无虹膜后粘连（最重要）
- 单眼性（或明显左右差异）
- 并发性白内障·玻璃体混浊
前房水中风疹病毒PCR或Goldmann-Witmer系数（Q值）作为确认Fuchs与风疹关联的研究方法被使用2, 3)。
| 疾病 | 主要鉴别点 |
|---|---|
| HSV/VZV虹膜睫状体炎 | 扇形虹膜萎缩、角膜知觉减退、树枝状角膜炎 |
| Posner-Schlossman综合征 | 发作性高眼压（40～70 mmHg）、反复发作 |
| CMV前部葡萄膜炎 | 硬币状KP、线状KP、CMV-PCR阳性 |
| 结节病 | 双眼性、羊脂状KP、全身表现（皮肤、肺、淋巴结） |
Q
请告诉我先天性风疹综合征和后天性风疹葡萄膜炎的鉴别要点。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”后天性风疹葡萄膜炎的治疗
Section titled “后天性风疹葡萄膜炎的治疗”多数病例在2～3周内自然消退，因此以观察为主。若虹膜睫状体炎明显，则进行以下对症治疗。
- 类固醇滴眼液：0.1%倍他米松或泼尼松龙滴眼液，每日4次
- 散瞳药：0.5～1%托吡卡胺滴眼液预防虹膜后粘连
- 多数情况下在2～3周内好转，通常无需长期使用类固醇
先天性风疹综合征的眼科管理
Section titled “先天性风疹综合征的眼科管理”风疹视网膜病变本身是静止性的，通常不需要特殊的眼科治疗。但以下管理很重要。
Fuchs虹膜异色性睫状体炎的治疗
Section titled “Fuchs虹膜异色性睫状体炎的治疗”前房炎症即使使用类固醇也难以完全消退，长期使用会增加青光眼等并发症的风险。因此，类固醇滴眼液应限制在最低限度。由于不会发生虹膜后粘连，通常也不需要散瞳药。
- 白内障手术：标准术式为超声乳化白内障吸除联合后房型人工晶状体植入术。即使存在活动性炎症，术后经过也相对良好，手术引起的炎症加重较少1)
- 青光眼管理：合并继发性青光眼（开角型）时，进行药物治疗（β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂等）。若药物治疗无效，考虑小梁切除术（联合抗代谢药物）或引流阀植入术
- 随访观察：定期测量眼压和进行房角镜检查至关重要
Q
接种MMR疫苗可以预防风疹葡萄膜炎吗？
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”后天性风疹葡萄膜炎的机制
Section titled “后天性风疹葡萄膜炎的机制”成人感染风疹病毒后，在病毒血症期间病毒会播散至眼内。眼内炎症的主体被认为是免疫介导反应而非病毒直接感染，以T细胞和NK细胞为主的免疫应答引起虹膜睫状体炎和视网膜色素上皮病变。炎症具有自限性，随着病毒血症的消退，在2~3周内消退。
先天性风疹综合征（CRS）的眼部病变机制
Section titled “先天性风疹综合征（CRS）的眼部病变机制”妊娠早期（特别是妊娠8周前）母体感染风疹病毒后，病毒经胎盘感染胎儿。风疹病毒对晶状体上皮细胞和视网膜色素上皮细胞有强亲和力，直接损害胎儿期眼组织。
- 白内障的机制：晶状体上皮细胞的持续感染导致晶状体蛋白变性和纤维化，形成核性至全白内障。
- 风疹视网膜病变的机制：直接感染视网膜色素上皮（RPE）细胞，形成脱色素和色素沉着混合的椒盐样改变（salt-and-pepper pattern）。其特征是视盘和视网膜血管无异常。
Fuchs虹膜异色性睫状体炎与风疹病毒的关系
Section titled “Fuchs虹膜异色性睫状体炎与风疹病毒的关系”患者前房水中风疹病毒基因组（RNA）的检测2)，以及前房水中眼内特异性风疹病毒抗体产生的证明（Goldmann-Witmer系数升高）3)，提示了眼内风疹病毒持续感染的可能性。目前最广泛接受的假说是：幼年期风疹感染后，前房内建立低度持续感染，眼内免疫耐受破坏导致以CD8+T细胞为主的慢性炎症，诱发虹膜萎缩、新生血管和KP形成。然而，其具体发病机制仍有许多不明之处。
de Groot-Mijnes等人（2006）通过前房水PCR在Fuchs虹膜异色性睫状体炎患者中检测到风疹病毒RNA，并在欧洲队列的75%（64例中的48例）中确认了眼内风疹抗体产生2)。该报告被视为显示风疹病毒与Fuchs关联的开创性大规模研究。
Quentin & Reiber（2004）报告称，Fuchs虹膜异色性睫状体炎患者的前房水中Goldmann-Witmer系数（Q值）升高，表明眼内存在风疹病毒特异性免疫反应3)。
Ruokonen等人（2010）研究了Fuchs虹膜异色性睫状体炎患者针对多种微生物的眼内抗体产生，发现针对风疹病毒的眼内抗体产生最为频繁4)。
Suzuki等人（2010）对日本Fuchs虹膜异色性睫状体炎患者进行了前房水PCR检测，确认检测到风疹病毒RNA，并指出在日本风疹病毒也可能是该疾病的病因7)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”疫苗政策与Fuchs虹膜异色性睫状体炎的流行病学变化
Section titled “疫苗政策与Fuchs虹膜异色性睫状体炎的流行病学变化”随着MMR疫苗的普及，先天性风疹综合征（CRS）在疫苗引入国家几乎消失。Birnbaum等人（2007）研究了美国风疹疫苗接种计划与Fuchs虹膜异色性睫状体炎患病率的关系，报告称在疫苗普及一代中患者比例呈下降趋势5)。未来的长期流行病学追踪有望更明确地揭示疫苗政策对Fuchs发病率的影响。
先天性风疹综合征患者中持续感染的证据
Section titled “先天性风疹综合征患者中持续感染的证据”Winchester等人（2013）在先天性风疹综合征合并Fuchs虹膜异色性睫状体炎患者中，确认了眼内风疹病毒的持续感染6)。该报告为CRS与风疹相关葡萄膜炎的直接连续性提供了重要证据。
多重PCR的病因分析与抗病毒治疗的可能性
Section titled “多重PCR的病因分析与抗病毒治疗的可能性”通过房水多重PCR技术的改进，风疹病毒、CMV和HSV的鉴别诊断已能精确进行。尤其在亚洲人群中，CMV阳性Fuchs样前部葡萄膜炎的报道较多，根据房水PCR结果进行分型治疗（选择抗病毒药物）可能有助于提高治疗效果。也有报道尝试使用更昔洛韦滴眼等抗病毒疗法治疗风疹相关型Fuchs虹膜异色性睫状体炎，但其有效性尚未确立。
斯洛文尼亚队列中眼内抗体产生的高度一致性
Section titled “斯洛文尼亚队列中眼内抗体产生的高度一致性”Stunf等人（2012）的斯洛文尼亚队列研究显示，Fuchs虹膜异色性睫状体炎患者的眼内风疹抗体产生具有高度一致性8)。该数据强烈支持在欧洲Fuchs虹膜异色性睫状体炎的主要病因可能是风疹病毒，为探讨地区及民族间相关性的差异提供了研究基础。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.
- de Groot-Mijnes JD, de Visser L, Rothova A, Schuller M, van Loon AM, Weersink AJ. Rubella virus is associated with Fuchs heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol. 2006;141(1):212-214.
- Quentin CD, Reiber H. Fuchs heterochromic cyclitis: rubella virus antibodies and genome in aqueous humor. Am J Ophthalmol. 2004;138(1):46-54.
- Ruokonen PC, Metzner S, Ucer A, Torun N, Hofmann J, Pleyer U. Intraocular antibody synthesis against rubella virus and other microorganisms in Fuchs heterochromic cyclitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(4):565-571.
- Birnbaum AD, Tessler HH, Schultz KL, et al. Epidemiologic relationship between Fuchs heterochromic iridocyclitis and the United States rubella vaccination program. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):424-428.
- Winchester SA, Varga Z, Parmar D, Brown KE. Persistent intraocular rubella infection in a patient with Fuchs’ uveitis and congenital rubella syndrome. J Clin Microbiol. 2013;51(5):1622-1624.
- Suzuki J, Goto H, Komase K, et al. Rubella virus as a possible etiological agent of Fuchs heterochromic iridocyclitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(10):1487-1491.
- Stunf S, Petrovec M, Žigon N, et al. High concordance of intraocular antibody synthesis against the rubella virus and Fuchs heterochromic uveitis syndrome in Slovenia. Mol Vis. 2012;18:2909-2914.