سرخجه (rubella) یک بیماری عفونی ناشی از ویروس RNA تکرشتهای (خانواده Togaviridae، جنس Rubivirus) است. این ویروس میتواند در هر دو نوع عفونت مادرزادی و اکتسابی باعث تغییرات التهابی در چشم شود و تصویر بالینی آن بسته به زمان عفونت و نوع پاسخ ایمنی تفاوت زیادی دارد.
بیماریهای چشمی ناشی از ویروس سرخجه بر اساس مکانیسم ایجاد و تصویر بالینی به سه نوع زیر تقسیم میشوند.
یووئیت مرتبط با ویروس سرخجه اکتسابی: در بزرگسالان مبتلا به سرخجه، در طول دوره اوج تا بهبودی، ایریدوسیکلیت خفیف رخ میدهد و لکههای سفید کوچک در سطح اپیتلیوم رنگدانه شبکیه در قطب خلفی فوندوس ظاهر میشود. این لکهها پس از ۲ تا ۳ هفته بدون ایجاد اسکار خودبهخود ناپدید میشوند. پس از آن، ممکن است کدورتهای ستارهای یا دانهای در ناحیه ماکولا مشاهده شود.
عوارض چشمی سندرم سرخجه مادرزادی (CRS): عفونت سرخجه در اوایل بارداری (بهویژه سه ماهه اول) مستقیماً به بافتهای چشمی جنین آسیب میزند. آب مروارید و رتینوپاتی سرخجه (رتینوپاتی نمک و فلفلی) عوارض چشمی اصلی هستند و همراه با بیماری قلبی و کمشنوایی، عوارض عمده را تشکیل میدهند.
ایریدوسیکلیت هتروکرومیک فوکس (نوع مرتبط با سرخجه): یک یووئیت مزمن یکطرفه با سه علامت اصلی هتروکرومی عنبیه، ایریدوسیکلیت و آب مروارید است. از آنجایی که ژنوم ویروس سرخجه در زلالیه جلوی چشم بیماران گزارش شده است، ارتباط با ویروس سرخجه مطرح شده است. مکانیسم دقیق بروز آن هنوز ناشناخته است.
بر اساس بررسی داخلی (3055 مورد) در دستورالعمل بالینی یووئیت (2019)، ایریدوسیکلیت هتروکرومیک فوکس 0.7% (21 مورد) را تشکیل میداد1). در مورد یووئیت سرخجه اکتسابی، پس از شیوع سرخجه در سالهای 2012 و 2018-2019 که عمدتاً مردان بالغ را درگیر کرد، گزارش علائم چشمی افزایش یافت. با گسترش واکسن MMR، بروز جدید سندرم سرخجه مادرزادی به شدت کاهش یافته است و بیشتر موارد چشمی CRS محدود به نسلهای آلوده در گذشته است.
از آنجایی که ژنوم ویروس سرخجه در مایع اتاق قدامی چشم بیماران مبتلا به یووئیت هتروکرومیک فوشس (Fuchs) یافت میشود و تیتر آنتیبادی ضد ویروس سرخجه در مایع اتاق قدامی (ضریب Goldmann-Witmer) افزایش مییابد، تصور میشود که بین این دو ارتباطی وجود دارد2, 3). مکانیسم بروز ناشناخته است، اما فرضیهای مطرح شده که عفونت پایدار داخل چشمی پس از عفونت سرخجه در دوران کودکی ایجاد میشود. همه موارد یووئیت هتروکرومیک فوشس مرتبط با سرخجه نیستند و مواردی با PCR منفی مایع اتاق قدامی نیز وجود دارند.
یافتههای بالینی در سه نوع بیماری تفاوت زیادی دارند. ویژگیهای هر یک به طور جداگانه بررسی میشود.
یووئیت سرخجه اکتسابی
یووئیت قدامی خفیف: شعله و سلولهای خفیف در اتاق قدامی ظاهر میشوند.
نقاط سفید کوچک در قطب خلفی فوندوس: نقاط سفید پراکنده در سطح اپیتلیوم رنگدانه شبکیه. پس از ۲ تا ۳ هفته بدون باقیگذاشتن جای زخم خودبهخود ناپدید میشوند.
کدورت ماکولا: ممکن است متعاقباً کدورتهای ستارهای یا دانهای ایجاد شود.
سندرم سرخجه مادرزادی (رتینوپاتی سرخجه)
رتینوپاتی نمک و فلفلی: نمای نمک و فلفلی شامل لکههای ریز و منتشر دپیگمانته و هیپرپیگمانته در ناحیه خلفی تا استوا.
ضایعه ایستا: معمولاً بدون درمان، رتینوپاتی ایستا بوده و تأثیر کمی بر عملکرد بینایی دارد.
ناهنجاری ERG: عملکرد بینایی اغلب حفظ میشود، اما ممکن است ERG غیرطبیعی باشد.
عوارض: ممکن است با آب مروارید، گلوکوم و میکروفتالمی همراه باشد.
التهاب عنبیه و جسم مژگانی هتروکرومیک فوکس
رسوبات ریز قرنیه (KP): رسوبات ستارهای شکل ریز و سفید به طور منتشر در سراسر سطح خلفی قرنیه توزیع میشوند.
آتروفی منتشر عنبیه: بدون گشاد کردن مردمک با چشم مقابل مقایسه شود. توجه داشته باشید که پس از گشاد شدن مردمک، آتروفی کمتر قابل مشاهده میشود.
عدم وجود چسبندگی خلفی عنبیه: معمولاً چسبندگی خلفی عنبیه رخ نمیدهد که از نظر تشخیصی یافته مهمی است.
ندولهای Koeppe/Busacca: ممکن است ندولهای عنبیه مشاهده شود.
آب مروارید: اغلب با آب مروارید زیرکپسولی خلفی همراه است و پیشرفت سریعی دارد.
در یووئیت سرخجه اکتسابی، در طول ابتلا به سرخجه، تاری دید، پرخونی خفیف و علائم التهاب اتاق قدامی رخ میدهد. در سندرم سرخجه مادرزادی، کاهش بینایی ناشی از آب مروارید ممکن است از دوران نوزادی ظاهر شود. یووئیت هتروکرومیک عنبیه فوکس اغلب بدون علامت است و اغلب با کاهش بینایی ناشی از آب مروارید یا مگسپران (ناشی از کدورت زجاجیه) کشف میشود.
در ژاپنیها به دلیل عنبیه قهوهای، هتروکرومی عنبیه (تفاوت رنگ عنبیه بین دو چشم) به راحتی قابل مشاهده نیست. کلید تشخیص، بررسی آتروفی منتشر عنبیه، نامشخص شدن بافت عنبیه و محو شدن حلقه عنبیه در مقایسه با چشم مقابل در حالت بدون گشاد شدن مردمک است. از آنجایی که پس از گشاد شدن مردمک، آتروفی کمتر مشخص میشود، مهم است که ابتدا حتماً در حالت بدون گشاد شدن مردمک مشاهده انجام شود.
اکتسابی: به دنبال ویرمی در عفونت سیستمیک ویروس سرخجه، انتشار داخل چشمی رخ میدهد. تصور میشود که التهاب داخل چشمی عمدتاً یک واکنش ایمنی-میانجی باشد.
مادرزادی (CRS): عفونت مادر در اوایل بارداری (بهویژه قبل از هفته ۸ بارداری) باعث آسیب مستقیم به بافت چشم جنین از طریق جفت میشود. ویروس سرخجه تمایل بالایی به اپیتلیوم عدسی و سلولهای اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه دارد و باعث آب مروارید و رتینوپاتی میشود.
یووئیت فوشس با هتروکرومی عنبیه: فرضیه غالب این است که پس از عفونت سرخجه در اوایل کودکی، عفونت پایدار در اتاق قدامی ایجاد شده و التهاب مزمن با درجه پایین ادامه مییابد. تصور میشود التهاب ایمنی-میانجی با سلولهای CD8+ T غالب، باعث آتروفی عنبیه و نئوواسکولاریزاسیون میشود.
| نوع بیماری | آزمایش اصلی | نکات تشخیصی |
|---|---|---|
| یووئیت سرخجه اکتسابی | آنتیبادی IgM سرخجه در سرم، PCR سرخجه و مقدار Q در زلالیه | سابقه ابتلا یا تماس با سرخجه، زمان شروع (مرحله اوج تا بهبودی) |
| سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) | تأیید سابقه ابتلای مادر، تیتر آنتیبادی IgM سرخجه نوزاد | یافته نمک و فلفلی، آب مروارید، همراهی بیماری قلبی و کمشنوایی |
| یووئیت هتروکرومیک فوشس | یافتههای بالینی چشمی (آتروفی عنبیه، عدم سینشیای خلفی، رسوبات ستارهای شکل قرنیه)، PCR سرخجه در زلالیه (تحقیقاتی) | آزمون اختصاصی وجود ندارد. تشخیص بر اساس یافتههای چشمی است. |
برای تشخیص، بررسی سابقه ابتلا به سرخجه در مادر، سابقه واکسیناسیون سرخجه و افزایش تیتر آنتیبادی سرخجه و همچنین اندازهگیری تیتر آنتیبادی IgM سرخجه در نوزاد ضروری است. رتینوپاتی مشخصه (ظاهر نمک و فلفلی) ارزش تشخیصی بالایی دارد.
آزمایش اختصاصی برای یووئیت هتروکرومیک فوشس وجود ندارد و تشخیص بر اساس یافتههای چشمی است. ترکیبی از یافتههای زیر مبنای تشخیص را تشکیل میدهد.
PCR ویروس سرخجه در زلالیه و ضریب Goldmann-Witmer (مقدار Q) به عنوان روشهایی برای تأیید ارتباط بین Fuchs و سرخجه به صورت تحقیقاتی استفاده میشوند 2, 3).
| بیماری | نکات افتراقی اصلی |
|---|---|
| یووئیت عنبیه-جسم مژگانی ناشی از HSV/VZV | آتروفی عنبیه به شکل قطاعی، کاهش حس قرنیه، کراتیت دندریتیک |
| سندرم پوسنر-شلوسمن | افزایش ناگهانی فشار داخل چشم (40-70 میلیمتر جیوه)، عودکننده |
| یووئیت قدامی ناشی از CMV | KP سکهای/خطی، CMV-PCR مثبت |
| سارکوئیدوز | دوچشمی، KP چرب مانند، یافتههای سیستمیک (پوست، ریه، غدد لنفاوی) |
این دو را میتوان از سه جنبه زمان شروع، تصویر بالینی و یافتههای آزمایشگاهی افتراق داد. نوع اکتسابی در بزرگسالی و در حین ابتلا به سرخجه (در اوج بیماری یا دوره نقاهت) به صورت ایریدوسیکلیت (التهاب عنبیه و جسم مژگانی) بروز میکند و آنتیبادی IgM در سرم مثبت میشود. سندرم سرخجه مادرزادی از دوران نوزادی با آب مروارید، رتینوپاتی نمک و فلفلی، کمشنوایی و بیماری قلبی تظاهر میکند و سابقه ابتلای مادر در سهماهه اول بارداری و تیتر آنتیبادی IgM نوزاد مبنای تشخیص است.
در بسیاری از موارد، یووئیت سرخجه اکتسابی طی ۲ تا ۳ هفته خودبهخود بهبود مییابد، بنابراین پیگیری پایه درمان است. در صورت وجود ایریدوسیکلیت قابل توجه، درمان علامتی زیر انجام میشود.
رتینوپاتی سرخجه به خودی خود ایستا است و اغلب نیاز به درمان چشمی خاصی ندارد. با این حال، مدیریت زیر مهم است.
تجویز هر مقدار استروئید برای التهاب اتاق قدامی به ندرت منجر به بهبودی کامل میشود و استفاده طولانیمدت خطر عوارضی مانند گلوکوم را افزایش میدهد. بنابراین، محدود کردن استفاده از قطرههای استروئیدی به حداقل ضروری است. از آنجایی که چسبندگی عنبیه به عدسی رخ نمیدهد، معمولاً نیازی به قطرههای گشادکننده مردمک نیست.
عفونت سرخجه اکتسابی تقریباً به طور کامل با واکسن MMR قابل پیشگیری است و سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) نیز با پیشگیری از عفونت سرخجه در مادر تقریباً قابل جلوگیری است5). کاهش بروز یووئیت هتروکرومیک فوکس در مناطق تحت پوشش واکسن نیز گزارش شده است و اثر پیشگیرانه واکسن سرخجه ممکن است به نوع مرتبط با فوکس نیز گسترش یابد7). با این حال، مکانیسم ایجاد یووئیت هتروکرومیک فوکس به طور کامل شناخته نشده است و عوامل دیگری غیر از سرخجه نیز ممکن است در آن نقش داشته باشند.
هنگامی که یک فرد بالغ به ویروس سرخجه مبتلا میشود، در طول دوره ویرمی (viremia)، ویروس به داخل چشم منتشر میشود. تصور میشود که التهاب داخل چشم عمدتاً ناشی از واکنشهای ایمنیمحور است تا عفونت مستقیم ویروسی، و پاسخ ایمنی عمدتاً توسط سلولهای T و NK باعث التهاب عنبیه و جسم مژگانی و ضایعات اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه میشود. التهاب خودمحدودشونده است و با پایان ویرمی، طی ۲ تا ۳ هفته فروکش میکند.
اگر مادر در اوایل بارداری (بهویژه قبل از هفته ۸ بارداری) به ویروس سرخجه مبتلا شود، عفونت از طریق جفت به جنین منتقل میشود. ویروس سرخجه میل ترکیبی بالایی با سلولهای اپیتلیوم عدسی و سلولهای اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه دارد و مستقیماً به بافتهای چشمی جنین آسیب میزند.
تشخیص ژنوم (RNA) ویروس سرخجه در زلالیه بیماران 2) و اثبات تولید آنتیبادی اختصاصی داخل چشمی علیه ویروس سرخجه در زلالیه (افزایش ضریب گلدمن-ویتمر) 3) احتمال عفونت پایدار ویروس سرخجه در داخل چشم را نشان میدهد. فرضیهای که در حال حاضر بیشترین پذیرش را دارد این است که پس از عفونت سرخجه در اوایل کودکی، عفونت پایدار با درجه پایین در زلالیه ایجاد میشود و التهاب مزمن با سلولهای CD8+ T ناشی از شکست تحمل ایمنی داخل چشمی، باعث آتروفی عنبیه، نئوواسکولاریزاسیون و تشکیل رسوبات قرنیهای (KP) میشود. با این حال، جزئیات مکانیسم دقیق بروز آن هنوز ناشناخته است.
de Groot-Mijnes و همکاران (2006) با استفاده از PCR مایع اتاق قدامی چشم بیماران مبتلا به یووئیت هتروکرومیک فوکس، RNA ویروس سرخجه را شناسایی کردند و در 75% از یک گروه اروپایی (48 نفر از 64 نفر) تولید آنتیبادی داخل چشمی علیه سرخجه را تأیید کردند2). این گزارش به عنوان یک مطالعه پیشگامانه در مقیاس بزرگ که ارتباط بین ویروس سرخجه و فوکس را نشان میدهد، در نظر گرفته میشود.
Quentin و Reiber (2004) گزارش کردند که ضریب Goldmann-Witmer (مقدار Q) در مایع اتاق قدامی بیماران مبتلا به یووئیت هتروکرومیک فوکس بالا است و وجود یک پاسخ ایمنی اختصاصی علیه ویروس سرخجه در داخل چشم را نشان دادند3).
Ruokonen و همکاران (2010) تولید آنتیبادی داخل چشمی را در بیماران مبتلا به یووئیت هتروکرومیک فوکس علیه چندین میکروارگانیسم بررسی کردند و نشان دادند که تولید آنتیبادی داخل چشمی علیه ویروس سرخجه بیشترین فراوانی را دارد4).
سوزوکی و همکاران (2010) در بیماران ژاپنی مبتلا به یووئیت هتروکرومیک فوشس با انجام PCR روی زلالیه، وجود RNA ویروس سرخجه را تأیید کردند و نشان دادند که ویروس سرخجه ممکن است در ژاپن نیز عامل این بیماری باشد7).
با گسترش واکسن MMR، بروز سندرم سرخجه مادرزادی (CRS) در کشورهای دارای برنامه واکسیناسیون تقریباً از بین رفته است. بیرنبام و همکاران (2007) رابطه بین برنامه واکسیناسیون سرخجه در ایالات متحده و شیوع یووئیت عنبیهای هتروکرومیک فوکس را بررسی کردند و گزارش دادند که نسبت بیماران در نسلهای واکسینه شده روند کاهشی داشته است5). انتظار میرود پیگیریهای اپیدمیولوژیک طولانیمدت در آینده تأثیر سیاست واکسیناسیون بر فراوانی بروز فوکس را واضحتر نشان دهد.
وینچستر و همکاران (2013) در بیماران مبتلا به یووئیت عنبیهای هتروکرومیک فوکس همراه با سندرم سرخجه مادرزادی، عفونت پایدار ویروس سرخجه را در داخل چشم تأیید کردند6). این گزارش شواهد مهمی برای تداوم مستقیم بین CRS و یووئیت مرتبط با سرخجه است.
بهبود تکنیک PCR چندگانه با استفاده از زلالیه، امکان تشخیص دقیق ویروس سرخجه، CMV و HSV را فراهم کرده است. بهویژه در آسیاییها، گزارشهای زیادی از یووئیت قدامی شبه فوکس با CMV مثبت وجود دارد و PCR زلالیه برای درمان بر اساس نوع بیماری (انتخاب داروی ضدویروسی) میتواند به بهبود نتایج درمان کمک کند. تلاشهایی برای درمان ضدویروسی مانند قطرههای گانسیکلوویر برای ایریدوسیکلیت هتروکرومیک فوکس مرتبط با سرخجه گزارش شده است، اما اثربخشی آن هنوز تأیید نشده است.
در مطالعه گروه اسلوونی توسط Stunf و همکاران (2012)، تولید آنتیبدن سرخجه داخل چشمی در بیماران مبتلا به ایریدوسیکلیت هتروکرومیک فوکس با نرخ تطابق بالایی تأیید شد8). این دادهها به شدت از این فرضیه حمایت میکنند که عامل اصلی ایریدوسیکلیت هتروکرومیک فوکس در اروپا ویروس سرخجه است و پایهای برای مطالعات بررسی تفاوتهای مرتبط با منطقه و قومیت فراهم میکند.
