Rubella adalah infeksi yang disebabkan oleh virus RNA untai tunggal (famili Togaviridae, genus Rubivirus). Pada mata, infeksi ini menyebabkan perubahan inflamasi baik pada infeksi kongenital maupun didapat, dan gambaran klinisnya sangat bervariasi tergantung pada waktu infeksi dan jenis respons imun.
Penyakit mata akibat virus rubella diklasifikasikan menjadi tiga jenis berdasarkan mekanisme terjadinya dan gambaran klinis:
Uveitis terkait rubella didapat: Ketika orang dewasa terinfeksi rubella, terjadi iridosiklitis ringan selama fase puncak dan fase pemulihan, dan muncul bintik-bintik putih kecil yang tersebar di tingkat epitel pigmen retina di kutub posterior fundus. Bintik-bintik ini menghilang secara spontan tanpa meninggalkan bekas luka setelah 2-3 minggu. Setelah itu, mungkin terlihat kekeruhan stellata atau granular di makula.
Komplikasi mata pada sindrom rubella kongenital (congenital rubella syndrome: CRS): Infeksi rubella pada awal kehamilan (terutama trimester pertama) secara langsung merusak jaringan mata janin. Katarak dan retinopati rubella (salt-and-pepper retinopathy) merupakan komplikasi mata utama, dan bersama dengan penyakit jantung serta gangguan pendengaran membentuk komplikasi utama.
Iridosiklitis heterokromik Fuchs (tipe terkait rubella): Merupakan uveitis kronis unilateral dengan tiga tanda utama: heterokromia iris, iridosiklitis, dan katarak. Laporan deteksi genom virus rubella dalam aqueous humor pasien menunjukkan hubungan dengan virus rubella. Mekanisme terjadinya yang spesifik masih belum diketahui.
Dalam survei domestik (3.055 kasus) pada Pedoman Praktik Klinis Uveitis (2019), Fuchs Heterochromic Iridocyclitis mencakup 0,7% (21 kasus) 1). Mengenai uveitis rubella didapat, laporan gejala mata meningkat setelah wabah rubella yang didominasi pria dewasa pada tahun 2012 dan 2018–2019. Dengan meluasnya vaksin MMR, kejadian baru sindrom rubella kongenital menurun drastis, dan sebagian besar kasus CRS oftalmik kini terbatas pada generasi yang terinfeksi di masa lalu.
Karena genom virus rubella terdeteksi di aqueous humor pasien Fuchs Heterochromic Iridocyclitis, dan titer antibodi virus rubella di aqueous humor (koefisien Goldmann-Witmer) meningkat, diyakini ada hubungan antara keduanya 2, 3). Mekanisme patogenesis tidak diketahui, tetapi hipotesis bahwa infeksi persisten intraokular terjadi setelah infeksi rubella pada masa kanak-kanak awal telah diajukan. Tidak semua Fuchs Heterochromic Iridocyclitis terkait rubella; ada kasus dengan PCR aqueous humor negatif.
Temuan klinis sangat berbeda di antara ketiga jenis. Berikut adalah karakteristik masing-masing.
Uveitis rubella didapat
Iridosiklitis ringan: Munculnya flare dan sel bilik anterior ringan.
Bintik putih kecil di kutub posterior fundus: Bintik putih tersebar di tingkat epitel pigmen retina. Menghilang spontan tanpa meninggalkan bekas luka setelah 2-3 minggu.
Kekeruhan makula: Dapat menunjukkan kekeruhan stellata atau granular setelahnya.
Sindrom Rubella Kongenital (Retinopati Rubella)
Retinopati salt-and-pepper: Temuan seperti garam dan merica berupa bercak hipopigmentasi dan hiperpigmentasi halus yang menyebar difus dari kutub posterior hingga ekuator.
Lesi stasioner: Biasanya retinopati bersifat stasioner tanpa pengobatan dan dampaknya terhadap fungsi visual minimal.
Kelainan ERG: Fungsi penglihatan sering kali tetap terjaga, tetapi ERG dapat menunjukkan kelainan.
Komplikasi: Dapat disertai katarak, glaukoma, dan mikroftalmus.
Uveitis Heterokromik Fuchs
Endapan Keratik Halus (KP): KP bintang putih halus yang tersebar difus di seluruh permukaan posterior kornea.
Atrofi Iris Difus: Dikonfirmasi dengan membandingkan dengan mata sehat tanpa dilatasi pupil. Setelah dilatasi, atrofi menjadi kurang jelas, jadi perhatikan.
Tidak Ada Sinekia Posterior: Biasanya tidak terjadi sinekia posterior, yang merupakan temuan diagnostik penting.
Nodul Koeppe/Busacca: Nodul iris dapat ditemukan.
Katarak: Sering disertai katarak subkapsular posterior, dan perkembangannya cepat.
Pada uveitis rubella didapat, selama infeksi rubella terjadi gejala seperti penglihatan kabur, hiperemia ringan, dan peradangan bilik mata depan. Pada sindrom rubella kongenital, penurunan penglihatan akibat katarak dapat muncul sejak bayi atau anak usia dini. Uveitis heterokromik iridosiklitis Fuchs seringkali asimtomatik, dan sering ditemukan saat terjadi penurunan penglihatan akibat katarak atau floaters (berasal dari kekeruhan vitreus).
Karena orang Jepang memiliki iris berwarna cokelat, heterokromia iris (perbedaan warna iris antara kedua mata) kurang mencolok. Kunci diagnosis adalah memeriksa atrofi difus iris, ketidakjelasan tekstur iris, dan ketidakjelasan cincin iris kecil dibandingkan dengan mata lainnya dalam keadaan tanpa dilatasi. Karena atrofi menjadi kurang jelas setelah dilatasi, penting untuk selalu melakukan observasi tanpa dilatasi terlebih dahulu.
Didapat: Penyebaran ke dalam mata terjadi akibat viremia selama infeksi sistemik virus rubella. Peradangan intraokular terutama dianggap sebagai reaksi imunologis.
Kongenital (CRS): Infeksi ibu pada awal kehamilan (terutama sebelum minggu ke-8) menyebabkan kerusakan langsung pada jaringan mata janin melalui plasenta. Virus rubella memiliki afinitas tinggi terhadap sel epitel lensa dan sel epitel pigmen retina, menyebabkan katarak dan retinopati.
Uveitis Fuchs Heterokromik: Hipotesis yang kuat adalah infeksi persisten di bilik mata depan setelah infeksi rubella pada masa kanak-kanak awal, yang menyebabkan peradangan kronis derajat rendah. Peradangan imun yang dimediasi sel T CD8+ diduga memicu atrofi iris dan neovaskularisasi.
| Jenis Penyakit | Pemeriksaan Utama | Poin Penting Diagnosis |
|---|---|---|
| Uveitis Rubella Didapat | Serum IgM rubella, PCR rubella pada humor akuos dan nilai Q | Riwayat infeksi/kontak rubella, waktu onset (puncak hingga masa pemulihan) |
| Sindrom Rubela Kongenital (CRS) | Konfirmasi riwayat infeksi ibu, titer IgM rubela bayi | Tampilan salt-and-pepper, katarak, penyakit jantung/gangguan pendengaran penyerta |
| Uveitis Fuchs heterokromik iridosiklitis | Tanda klinis okular (atrofi iris, tidak ada sinekia posterior, keratic precipitate bintang), PCR rubela aqueous humor (penelitian) | Tidak ada tes spesifik. Diagnosis didasarkan pada temuan okular |
Diagnosis memerlukan pemeriksaan riwayat infeksi rubela ibu atau vaksinasi rubela, peningkatan titer antibodi rubela, serta pengukuran titer antibodi IgM rubela pada bayi. Retinopati khas (tampilan garam-dan-merica) memiliki nilai diagnostik yang tinggi.
Tidak ada pemeriksaan spesifik untuk uveitis heterokromik Fuchs, diagnosis didasarkan pada temuan okular. Kombinasi temuan berikut menjadi dasar diagnosis.
PCR virus rubella dalam aqueous humor dan koefisien Goldmann-Witmer (nilai Q) digunakan secara penelitian untuk mengonfirmasi hubungan antara Fuchs dan rubella 2, 3).
| Penyakit | Poin pembeda utama |
|---|---|
| Uveitis iris siliaris HSV/VZV | Atrofi iris berbentuk kipas, penurunan sensasi kornea, keratitis dendritik |
| Sindrom Posner-Schlossman | Hipertensi okular paroksismal (40-70 mmHg), berulang |
| Uveitis anterior CMV | KP berbentuk koin/linier, CMV-PCR positif |
| Sarkoidosis | Bilateral, endapan lemak seperti lemak domba (KP), temuan sistemik (kulit, paru-paru, kelenjar getah bening) |
Keduanya dapat dibedakan melalui tiga aspek: waktu onset, gambaran klinis, dan temuan pemeriksaan. Rubella didapat terjadi pada masa dewasa saat terinfeksi rubella (dari puncak hingga masa pemulihan) sebagai iridosiklitis, dengan IgM serum positif. Sindrom rubella kongenital sejak bayi menunjukkan katarak, retinopati salt-and-pepper, gangguan pendengaran, dan penyakit jantung; diagnosis didasarkan pada riwayat infeksi rubella ibu pada awal kehamilan dan titer IgM anak.
Pada kebanyakan kasus, gejala akan sembuh spontan dalam 2-3 minggu, sehingga observasi merupakan dasar. Jika iridosiklitis jelas, lakukan terapi simtomatik berikut.
Retinopati rubella sendiri bersifat stasioner dan seringkali tidak memerlukan terapi oftalmologis khusus. Namun, penanganan berikut ini penting.
Sulit untuk menghilangkan peradangan bilik anterior sepenuhnya dengan steroid, dan penggunaan jangka panjang meningkatkan risiko komplikasi seperti glaukoma. Oleh karena itu, penting untuk membatasi penggunaan tetes steroid seminimal mungkin. Karena tidak terjadi sinekia posterior, tetes midriatik biasanya tidak diperlukan.
Infeksi rubella didapat hampir dapat dicegah dengan vaksin MMR, dan sindrom rubella kongenital (CRS) juga hampir dapat dicegah dengan mencegah infeksi rubella pada ibu 5). Penurunan insiden uveitis heterokromik Fuchs di daerah dengan cakupan vaksinasi juga telah dilaporkan, menunjukkan bahwa efek pencegahan vaksin rubella mungkin meluas ke tipe terkait Fuchs 7). Namun, patogenesis uveitis heterokromik Fuchs belum sepenuhnya dipahami, dan faktor selain rubella mungkin juga terlibat.
Ketika orang dewasa terinfeksi virus rubella, terjadi penyebaran ke dalam mata selama periode viremia. Peradangan intraokular diyakini lebih merupakan reaksi imun yang diperantarai sel daripada infeksi virus langsung, dengan respons imun yang didominasi sel T dan sel NK menyebabkan iridosiklitis dan lesi epitel pigmen retina. Peradangan bersifat self-limiting dan mereda dalam 2-3 minggu seiring berakhirnya viremia.
Jika ibu terinfeksi virus rubella pada awal kehamilan (terutama sebelum minggu ke-8), infeksi dapat ditularkan ke janin melalui plasenta. Virus rubella memiliki afinitas tinggi terhadap sel epitel lensa dan sel epitel pigmen retina, menyebabkan kerusakan langsung pada jaringan mata janin.
Deteksi genom virus rubella (RNA) di akuos humor pasien 2) dan bukti produksi antibodi spesifik virus rubella intraokular di akuos humor (peningkatan indeks Goldmann-Witmer) 3) menunjukkan kemungkinan infeksi persisten virus rubella di dalam mata. Hipotesis yang paling banyak diterima saat ini adalah bahwa infeksi rubella pada masa kanak-kanak awal menyebabkan infeksi persisten derajat rendah di akuos humor, dan peradangan kronis yang dimediasi sel T CD8+ akibat gangguan toleransi imun intraokular memicu atrofi iris, neovaskularisasi, dan pembentukan keratic precipitates. Namun, mekanisme spesifiknya masih belum diketahui secara pasti.
de Groot-Mijnes dkk. (2006) mendeteksi RNA virus rubella dengan PCR pada akuos humor pasien uveitis heterokromik Fuchs dan mengonfirmasi produksi antibodi rubella intraokular pada 75% kohort Eropa (48 dari 64 pasien) 2). Laporan ini merupakan studi perintis skala besar yang menunjukkan hubungan antara virus rubella dan Fuchs.
Quentin & Reiber (2004) melaporkan peningkatan indeks Goldmann-Witmer (nilai Q) pada akuos humor pasien uveitis heterokromik Fuchs, yang menunjukkan adanya respons imun spesifik virus rubella intraokular 3).
Ruokonen dkk. (2010) meneliti produksi antibodi intraokular terhadap berbagai mikroorganisme pada pasien uveitis heterokromik Fuchs dan menunjukkan bahwa produksi antibodi intraokular terhadap virus rubella adalah yang paling sering 4).
Suzuki dkk. (2010) melakukan PCR aqueous humor pada pasien Jepang dengan uveitis heterokromik Fuchs dan mengonfirmasi deteksi RNA virus rubella, menunjukkan bahwa virus rubella mungkin menjadi etiologi penyakit ini di Jepang juga7).
Dengan meluasnya vaksin MMR, kejadian sindrom rubella kongenital (CRS) hampir hilang di negara-negara yang memperkenalkan vaksin. Birnbaum dkk. (2007) meneliti hubungan antara program vaksinasi rubella di AS dan prevalensi uveitis heterokromik Fuchs, dan melaporkan bahwa proporsi pasien pada generasi yang divaksinasi cenderung menurun5). Pemantauan epidemiologi jangka panjang di masa depan diharapkan akan memperjelas dampak kebijakan vaksinasi terhadap frekuensi kejadian Fuchs.
Winchester dkk. (2013) mengonfirmasi infeksi persisten virus rubella intraokular pada pasien dengan iridosiklitis heterokromik Fuchs yang terkait dengan sindrom rubella kongenital 6). Laporan ini merupakan bukti penting yang menunjukkan kontinuitas langsung antara sindrom rubella kongenital dan uveitis terkait rubella.
Peningkatan teknik多重PCR menggunakan aqueous humor memungkinkan diferensiasi akurat antara virus rubella, CMV, dan HSV. Khususnya pada orang Asia, banyak laporan uveitis anterior mirip Fuchs positif CMV, dan pemilihan terapi antivirus berdasarkan tipe penyakit melalui PCR aqueous humor berpotensi meningkatkan hasil pengobatan. Upaya terapi antivirus seperti tetes mata gansiklovir untuk iridosiklitis heterokromik Fuchs terkait rubella juga telah dilaporkan, namun efektivitasnya belum mapan.
Dalam studi kohort Slovenia oleh Stunf dkk. (2012), produksi antibodi rubella intraokular pada pasien iridosiklitis heterokromik Fuchs dikonfirmasi dengan tingkat keselarasan tinggi 8). Data ini sangat mendukung bahwa virus rubella mungkin menjadi penyebab utama iridosiklitis heterokromik Fuchs di Eropa, dan menjadi dasar studi yang meneliti perbedaan asosiasi berdasarkan wilayah dan etnis.
