Цитомегаловирус (ЦМВ, вирус герпеса человека 5 типа) — это ДНК-вирус, принадлежащий к семейству Herpesviridae. У взрослых старше 40 лет уровень серопозитивности достигает 80–85%.
У иммунокомпрометированных лиц хорошо известно, что он вызывает некротизирующий ретинит (ЦМВ-ретинит). В последние годы даже у иммунокомпетентных лиц возникает ЦМВ-индуцированный иридоциклит и эндотелиит роговицы, сопровождающийся повышением внутриглазного давления, и проблема заключается в том, что они становятся затяжными и рецидивирующими. В клинических рекомендациях по увеиту ЦМВ указан как самостоятельная причина герпетического переднего увеита наряду с ВПГ и VZV 3).
ЦМВ-передний увеит чаще сообщается в Азии, с сериями случаев в Японии, Китае и Сингапуре. Предполагается высокая серораспространенность ЦМВ и роль генетической предрасположенности.
Большинство сообщенных случаев приходится на мужчин, с бимодальным распределением возраста начала. Рецидивирующий острый тип чаще встречается у лиц 30–50 лет, тогда как хронический тип с повышенным внутриглазным давлением чаще наблюдается у лиц 50–70 лет.
Синдром Познера-Шлоссмана (PSS) — это односторонний, рецидивирующий ирит с внезапным повышением внутриглазного давления, который долгое время считался заболеванием неизвестной этиологии. Последовательные сообщения об обнаружении ЦМВ в водянистой влаге пациентов привели к мнению, что это может быть то же заболевание, что и ЦМВ-передний увеит, или перекрывающаяся концепция заболевания 3). Существует много общих черт, таких как легкое воспаление передней камеры с повышением внутриглазного давления. В случаях так называемого изолированного PSS течение часто благоприятное без таких осложнений, как повреждение эндотелия роговицы, но в случаях с подтвержденным участием ЦМВ повреждение эндотелиальных клеток может стать проблемой.
Caplash S, et al. Mimickers of anterior uveitis, scleritis and misdiagnoses- tips and tricks for the cornea specialist. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11004105. License: CC BY.
Фотография при щелевой лампе, показывающая множественные белые монетовидные кератические преципитаты на эндотелии роговицы. Это типичные воспалительные признаки, наблюдаемые при CMV-эндотелиите роговицы и переднем увеите.
Одностороннее затуманивание зрения и снижение остроты зрения
Боль в глазу и гиперемия конъюнктивы
Ощущение ореолов (гало) вокруг источников света
Может сопровождаться головной болью на той же стороне
CMV-передний увеит развивается более скрыто, чем HSV/VZV-увеит, и часто имеет хроническое течение. Из-за отсутствия типичных герпетических признаков, таких как снижение чувствительности роговицы, пузырьки или кожные высыпания, его часто ошибочно диагностируют1).
Повышение внутриглазного давления : наблюдается в 95,31% случаев ПЦР-положительного ЦМВ-переднего увеита1)
Атрофия радужки : очаговая атрофия радужки (34,14%). Также характерна депигментация со стороны эндотелия роговицы1)
Монетовидные KP (KP corrals) : характерный узор из KP, расположенных по кругу или кольцу. Сильно указывает на ЦМВ-инфекцию глаза.
Линейные KP (linear KP) : характерные для эндотелита роговицы горизонтальные линейные или картообразные отложения. Часто появляются в сочетании с KP corrals.
Эндотелит роговицы : узелковые поражения эндотелия, прогрессирующее снижение количества эндотелиальных клеток. Сопровождается локальным отеком стромы роговицы.
Мало задних синехий : меньшая частота задних синехий по сравнению с HSV и VZV.
Отек роговицы: характерно, что он очень слабо выражен по сравнению со степенью повышения внутриглазного давления.
QКак отличить ЦМВ-передний увеит от увеита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса?
A
При VZV-увеите дифференциально-диагностическими признаками служат снижение чувствительности роговицы, опоясывающая сыпь и секторальная атрофия радужки, которые отсутствуют при ЦМВ-переднем увеите. Монетовидные преципитаты (KP corrals) и линейные преципитаты (linear KP) являются характерными признаками ЦМВ-эндотелита роговицы. Неэффективность лечения ацикловиром или валацикловиром также является веским основанием для активного подозрения на ЦМВ. Для окончательного диагноза обязательна количественная ПЦР водянистой влаги; качественная ПЦР может давать ложноположительные результаты, поэтому необходимо использовать количественный метод 1).
ЦМВ устанавливает латентную инфекцию в миелоидных клетках-предшественниках (предшественниках моноцитов и макрофагов). По механизму, который еще не полностью выяснен, вирус реактивируется в макрофагах и дендритных клетках переднего отрезка глаза, высвобождая интерферон-γ и интерферон-β, что приводит к воспалению переднего отрезка. Инфекция в других местах также может индуцировать реактивацию ЦМВ в циркулирующих моноцитах.
Лекарственные препараты, которые могут вызывать реактивацию (сообщалось):
Глазные капли дексаметазона (реактивация вследствие местной иммуносупрессии)
При подозрении на инфекционный передний увеит и наличии одного из следующих критериев рассмотрите пункцию передней камеры 1):
Рецидивирующий гипертензивный передний увеит
Передний увеит, не отвечающий на ацикловир/валацикловир
Хронический гипертензивный увеит, напоминающий ПСС или ФУС
В ходе Дельфийского опроса 75 специалистов по увеиту по всему миру 73,3% ответили, что всегда проводят пункцию передней камеры при подозрительных случаях1).
Диагностическая ценность при уровне ≥10³ копий/мл. Качественная ПЦР несет риск ложноположительных результатов и не используется
Анализ индекса антител (AI)
Чувствительность 87% (хроническая фаза)
Специфический анализ внутриглазного синтеза антител. Полезен в хронической фазе
Комбинация количественной ПЦР и AI
Чувствительность 100%
Комбинация обоих методов максимизирует диагностическую точность
Мультиплексная ПЦР (передовая медицина)
Охват нескольких вирусов
Полезен для дифференциации с ВПГ и ВЗВ. Признана передовой медицинской технологией 3)
Рабочая группа SUN считает «положительную ПЦР водянистой влаги» обязательным критерием исследовательской классификации переднего увеита, вызванного ЦМВ 1).
Дифференциальный диагноз:
Передний увеит, вызванный HSV/VZV (снижение чувствительности роговицы, секторальная атрофия радужки, опоясывающая сыпь, подтверждение типа вируса методом ПЦР)
Синдром Познера-Шлоссмана (идиопатический, отрицательный ПЦР при исключении ЦМВ)
Отторжение эндотелия после трансплантации роговицы (преципитаты только на донорской роговице, время после трансплантации)
QСтрашна ли пункция передней камеры?
A
Пункция передней камеры (забор водянистой влаги) — это относительно короткая процедура, выполняемая амбулаторно под местной анестезией. Это важный тест для выявления вируса, вызывающего инфекционный увеит, и при правильном выполнении риск осложнений низок. Это необходимый шаг для окончательной диагностики переднего увеита, вызванного ЦМВ, и 73,3% мировых экспертов всегда выполняют его при подозрении 1). Начало лечения без окончательного диагноза несет риск продолжения приема препаратов типа ацикловира, которые не чувствительны к ЦМВ.
Преимущества: Отсутствие системной токсичности. Не требуется регулярный анализ крови
Консенсус экспертов: 85% поддерживают начало местной противовирусной терапии 1)
70% выбирают гель ганцикловира 0,15% в качестве терапии первой линии 1)
Системная терапия (тяжелые/затяжные случаи)
Препарат : Валганцикловир (перорально)
Начальная доза : 900 мг 2 раза в день в течение минимум 2 недель
Поддерживающая доза : 450 мг 2 раза в день (после исчезновения воспаления)
78% специалистов выбирают пероральный валганцикловир в качестве системной терапии 1)
Внимание : Обязательный мониторинг общего анализа крови и сывороточного креатинина каждые 2 недели
Ведение рецидивов: Снижение дозы или отмена приводят к рецидиву у до 80% пациентов. При рецидиве возобновить с начальной дозы и снижать более медленно (поддерживается 88% специалистов) 1).
Стероиды следует использовать только под прикрытием противовирусных препаратов (поддерживается 71%) 1). Использование стероидов без противовирусных средств может усугубить повреждение эндотелиальных клеток роговицы.
Первая линия : Преднизолона ацетат 1% глазные капли (выбрано 71%) 1)
Начальное применение : 4 раза в день в течение 1–2 недель, затем постепенное снижение в зависимости от клинического ответа
Длительность поддержки : Постепенное снижение в течение до 12 месяцев поддерживается 84% специалистов 1)
Пути введения, которых следует избегать : Периокулярные или системные стероиды (избегание поддерживается 88%) 1)
При недостаточном контроле внутриглазного давления медикаментами может потребоваться глаукомная операция (трабекулэктомия и др.). Без лечения более 25% пациентов нуждаются в глаукомной операции в течение 4 лет. После достаточного контроля воспаления также возможна операция по удалению катаракты.
QЭффективен ли ацикловир при ЦМВ-переднем увеите?
A
Нет. ЦМВ не чувствителен к ацикловиру, валацикловиру и пенцикловиру; неэффективность этих препаратов является важным признаком ЦМВ-инфекции. Ганцикловир (местно или системно) или валганцикловир являются препаратами первой линии; при подозрении на ЦМВ-передний увеит необходима смена противовирусного препарата.
После первичного инфицирования ЦМВ остается латентным в миелоидных клетках-предшественниках (предшественниках моноцитов/макрофагов). Реактивация вируса в макрофагах и дендритных клетках переднего сегмента вызывает воспаление переднего сегмента. Также предполагается, что инфекция в других местах может индуцировать реактивацию ЦМВ в циркулирующих моноцитах. При реактивации высвобождаются интерферон-γ и интерферон-β, запуская воспалительный каскад.
Влияние на эндотелиальные клетки роговицы и патофизиология эндотелиита
Монетовидные KP (KP corrals): характерный рисунок кольцевидного скопления воспалительных клеток вокруг активированных эндотелиальных клеток.
Прогрессирующее снижение плотности эндотелиальных клеток: гибель клеток вследствие прямой инфекции и вторичное повреждение от воспаления накладываются друг на друга, приводя к ежегодному снижению количества эндотелиальных клеток.
Декомпенсация роговицы: когда количество эндотелиальных клеток превышает компенсаторный предел, возникает отек и помутнение стромы роговицы, что может потребовать трансплантации роговицы.
Без лечения прогрессирующее снижение плотности эндотелиальных клеток продолжается, с риском прогрессирования до буллезной кератопатии.
Закрытие угла передней камеры воспалительными клетками и детритом: путь оттока временно блокируется во время воспалительной фазы.
Образование периферических передних синехий: повторяющееся воспаление приводит к образованию передних спаек в углу передней камеры.
Повышение внутриглазного давления из-за стероидных глазных капель: само лечение может способствовать повышению внутриглазного давления.
При типе PSS внутриглазное давление в межприступный период часто остается нормальным или слегка пониженным, но каждый повторный приступ накапливает необратимое повреждение трабекулярной сети, что приводит к хронической глазной гипертензии и глаукоматозным дефектам поля зрения.
У 66-летней иммунокомпетентной женщины с рецидивирующим гипертензивным передним увеитом при пункции передней камеры было обнаружено 25 675 копий/мл ДНК ЦМВ в водянистой влаге. Комбинированная терапия местным ганцикловиром 0,15% (4 раза в день), пероральным валацикловиром 1 г (2 раза в день) и местными стероидами привела к разрешению воспаления и контролю внутриглазного давления, которое стабилизировалось на уровне 12 мм рт. ст. 2).
В двухраундовом дельфийском опросе с участием 100 международных экспертов по увеиту из 21 страны 75 (75%) завершили его 1). Было показано, что во многих областях диагностики и лечения ЦМВ-переднего увеита трудно достичь консенсуса, однако были получены следующие важные точки согласия:
Диагностика: Почти консенсус был достигнут по проведению пункции передней камеры у 73,3% подозрительных случаев.
Долгосрочное ведение: 84% поддержали постепенное снижение дозы местных стероидов в течение максимум 12 месяцев.
С другой стороны, международный консенсус по методам лечения и диагностическим критериям для ПЦР-отрицательных случаев все еще не установлен, и требуется накопление дополнительных доказательств 1).
Международная унификация диагностических критериев: Расхождение между исследовательскими критериями (ПЦР обязательна) и клиническими критериями (приоритет чувствительности).
Сравнение местной и системной терапии: Пероральный валганцикловир может быть полезен для защиты эндотелиальных клеток роговицы, но постепенный переход от местной к системной терапии может увеличить риск рецидива.
Оптимизация долгосрочной профилактической терапии: Преодоление высокой частоты рецидивов после отмены (до 80%).
Стратегии защиты эндотелиальных клеток роговицы: Сохранение плотности эндотелиальных клеток путем раннего вмешательства и предотвращение трансплантации роговицы.
Thng ZX, Putera I, Testi I, Chan K, Westcott M, Chee SP, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
Romano J, Godinho G, Chaves J, Oliveira N, Sousa JP.. Cytomegalovirus-Induced Hypertensive Anterior Uveitis: Diagnostic Challenge in an Immunocompetent Patient. Cureus. 2024;16(1):e52826. doi:10.7759/cureus.52826. PMID:38406050; PMCID:PMC10884362.
