Цитомегаловирус (ЦМВ, вирус герпеса человека 5 типа) — это ДНК-вирус, принадлежащий к семейству Herpesviridae. У взрослых старше 40 лет уровень серопозитивности достигает 80–85%.
У иммунокомпрометированных лиц хорошо известно, что он вызывает некротизирующий ретинит (ЦМВ-ретинит). В последние годы даже у иммунокомпетентных лиц возникает ЦМВ-индуцированный иридоциклит и эндотелиит роговицы, сопровождающийся повышением внутриглазного давления, и проблема заключается в том, что они становятся затяжными и рецидивирующими. В клинических рекомендациях по увеиту ЦМВ указан как самостоятельная причина герпетического переднего увеита наряду с ВПГ и VZV 3).
ЦМВ-передний увеит чаще сообщается в Азии, с сериями случаев в Японии, Китае и Сингапуре. Предполагается высокая серораспространенность ЦМВ и роль генетической предрасположенности.
Большинство сообщенных случаев приходится на мужчин, с бимодальным распределением возраста начала. Рецидивирующий острый тип чаще встречается у лиц 30–50 лет, тогда как хронический тип с повышенным внутриглазным давлением чаще наблюдается у лиц 50–70 лет.
Синдром Познера-Шлоссмана (PSS) — это односторонний, рецидивирующий ирит с внезапным повышением внутриглазного давления, который долгое время считался заболеванием неизвестной этиологии. Последовательные сообщения об обнаружении ЦМВ в водянистой влаге пациентов привели к мнению, что это может быть то же заболевание, что и ЦМВ-передний увеит, или перекрывающаяся концепция заболевания 3). Существует много общих черт, таких как легкое воспаление передней камеры с повышением внутриглазного давления. В случаях так называемого изолированного PSS течение часто благоприятное без таких осложнений, как повреждение эндотелия роговицы, но в случаях с подтвержденным участием ЦМВ повреждение эндотелиальных клеток может стать проблемой.
Фотография переднего увеита, вызванного цитомегаловирусом, при щелевой лампе. На эндотелии роговицы видны монетовидные преципитаты на задней поверхности роговицы.
Caplash S, et al. Mimickers of anterior uveitis, scleritis and misdiagnoses- tips and tricks for the cornea specialist. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11004105. License: CC BY.
Фотография при щелевой лампе, показывающая множественные белые монетовидные кератические преципитаты на эндотелии роговицы. Это типичные воспалительные признаки, наблюдаемые при CMV-эндотелиите роговицы и переднем увеите.
Одностороннее затуманивание зрения и снижение остроты зрения
Боль в глазу и гиперемия конъюнктивы
Ощущение ореолов (гало) вокруг источников света
Может сопровождаться головной болью на той же стороне
CMV-передний увеит развивается более скрыто, чем HSV/VZV-увеит, и часто имеет хроническое течение. Из-за отсутствия типичных герпетических признаков, таких как снижение чувствительности роговицы, пузырьки или кожные высыпания, его часто ошибочно диагностируют1).
Повышение внутриглазного давления : наблюдается в 95,31% случаев ПЦР-положительного ЦМВ-переднего увеита1)
Атрофия радужки : очаговая атрофия радужки (34,14%). Также характерна депигментация со стороны эндотелия роговицы1)
Монетовидные KP (KP corrals) : характерный узор из KP, расположенных по кругу или кольцу. Сильно указывает на ЦМВ-инфекцию глаза.
Линейные KP (linear KP) : характерные для эндотелита роговицы горизонтальные линейные или картообразные отложения. Часто появляются в сочетании с KP corrals.
Эндотелит роговицы : узелковые поражения эндотелия, прогрессирующее снижение количества эндотелиальных клеток. Сопровождается локальным отеком стромы роговицы.
Мало задних синехий : меньшая частота задних синехий по сравнению с HSV и VZV.
Отек роговицы: характерно, что он очень слабо выражен по сравнению со степенью повышения внутриглазного давления.
QКак отличить ЦМВ-передний увеит от увеита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса?
A
При VZV-увеите дифференциально-диагностическими признаками служат снижение чувствительности роговицы, опоясывающая сыпь и секторальная атрофия радужки, которые отсутствуют при ЦМВ-переднем увеите. Монетовидные преципитаты (KP corrals) и линейные преципитаты (linear KP) являются характерными признаками ЦМВ-эндотелита роговицы. Неэффективность лечения ацикловиром или валацикловиром также является веским основанием для активного подозрения на ЦМВ. Для окончательного диагноза обязательна количественная ПЦР водянистой влаги; качественная ПЦР может давать ложноположительные результаты, поэтому необходимо использовать количественный метод 1).
ЦМВ устанавливает латентную инфекцию в миелоидных клетках-предшественниках (предшественниках моноцитов и макрофагов). По механизму, который еще не полностью выяснен, вирус реактивируется в макрофагах и дендритных клетках переднего отрезка глаза, высвобождая интерферон-γ и интерферон-β, что приводит к воспалению переднего отрезка. Инфекция в других местах также может индуцировать реактивацию ЦМВ в циркулирующих моноцитах.
Лекарственные препараты, которые могут вызывать реактивацию (сообщалось):
Глазные капли дексаметазона (реактивация вследствие местной иммуносупрессии)
При подозрении на инфекционный передний увеит и наличии одного из следующих критериев рассмотрите пункцию передней камеры 1):
Рецидивирующий гипертензивный передний увеит
Передний увеит, не отвечающий на ацикловир/валацикловир
Хронический гипертензивный увеит, напоминающий ПСС или ФУС
В ходе Дельфийского опроса 75 специалистов по увеиту по всему миру 73,3% ответили, что всегда проводят пункцию передней камеры при подозрительных случаях1).
Диагностическая ценность при уровне ≥10³ копий/мл. Качественная ПЦР несет риск ложноположительных результатов и не используется
Анализ индекса антител (AI)
Чувствительность 87% (хроническая фаза)
Специфический анализ внутриглазного синтеза антител. Полезен в хронической фазе
Комбинация количественной ПЦР и AI
Чувствительность 100%
Комбинация обоих методов максимизирует диагностическую точность
Мультиплексная ПЦР (передовая медицина)
Охват нескольких вирусов
Полезен для дифференциации с ВПГ и ВЗВ. Признана передовой медицинской технологией 3)
Рабочая группа SUN считает «положительную ПЦР водянистой влаги» обязательным критерием исследовательской классификации переднего увеита, вызванного ЦМВ 1).
Дифференциальный диагноз:
Передний увеит, вызванный HSV/VZV (снижение чувствительности роговицы, секторальная атрофия радужки, опоясывающая сыпь, подтверждение типа вируса методом ПЦР)
Синдром Познера-Шлоссмана (идиопатический, отрицательный ПЦР при исключении ЦМВ)
Отторжение эндотелия после трансплантации роговицы (преципитаты только на донорской роговице, время после трансплантации)
QСтрашна ли пункция передней камеры?
A
Пункция передней камеры (забор водянистой влаги) — это относительно короткая процедура, выполняемая амбулаторно под местной анестезией. Это важный тест для выявления вируса, вызывающего инфекционный увеит, и при правильном выполнении риск осложнений низок. Это необходимый шаг для окончательной диагностики переднего увеита, вызванного ЦМВ, и 73,3% мировых экспертов всегда выполняют его при подозрении 1). Начало лечения без окончательного диагноза несет риск продолжения приема препаратов типа ацикловира, которые не чувствительны к ЦМВ.
Преимущества: Отсутствие системной токсичности. Не требуется регулярный анализ крови
Консенсус экспертов: 85% поддерживают начало местной противовирусной терапии 1)
70% выбирают гель ганцикловира 0,15% в качестве терапии первой линии 1)
Системная терапия (тяжелые/затяжные случаи)
Препарат : Валганцикловир (перорально)
Начальная доза : 900 мг 2 раза в день в течение минимум 2 недель
Поддерживающая доза : 450 мг 2 раза в день (после исчезновения воспаления)
78% специалистов выбирают пероральный валганцикловир в качестве системной терапии 1)
Внимание : Обязательный мониторинг общего анализа крови и сывороточного креатинина каждые 2 недели
Ведение рецидивов: Снижение дозы или отмена приводят к рецидиву у до 80% пациентов. При рецидиве возобновить с начальной дозы и снижать более медленно (поддерживается 88% специалистов) 1).
Стероиды следует использовать только под прикрытием противовирусных препаратов (поддерживается 71%) 1). Использование стероидов без противовирусных средств может усугубить повреждение эндотелиальных клеток роговицы.
Первая линия : Преднизолона ацетат 1% глазные капли (выбрано 71%) 1)
Начальное применение : 4 раза в день в течение 1–2 недель, затем постепенное снижение в зависимости от клинического ответа
Длительность поддержки : Постепенное снижение в течение до 12 месяцев поддерживается 84% специалистов 1)
Пути введения, которых следует избегать : Периокулярные или системные стероиды (избегание поддерживается 88%) 1)
При недостаточном контроле внутриглазного давления медикаментами может потребоваться глаукомная операция (трабекулэктомия и др.). Без лечения более 25% пациентов нуждаются в глаукомной операции в течение 4 лет. После достаточного контроля воспаления также возможна операция по удалению катаракты.
QЭффективен ли ацикловир при ЦМВ-переднем увеите?
A
Нет. ЦМВ не чувствителен к ацикловиру, валацикловиру и пенцикловиру; неэффективность этих препаратов является важным признаком ЦМВ-инфекции. Ганцикловир (местно или системно) или валганцикловир являются препаратами первой линии; при подозрении на ЦМВ-передний увеит необходима смена противовирусного препарата.
После первичного инфицирования ЦМВ остается латентным в миелоидных клетках-предшественниках (предшественниках моноцитов/макрофагов). Реактивация вируса в макрофагах и дендритных клетках переднего сегмента вызывает воспаление переднего сегмента. Также предполагается, что инфекция в других местах может индуцировать реактивацию ЦМВ в циркулирующих моноцитах. При реактивации высвобождаются интерферон-γ и интерферон-β, запуская воспалительный каскад.
Влияние на эндотелиальные клетки роговицы и патофизиология эндотелиита
Монетовидные KP (KP corrals): характерный рисунок кольцевидного скопления воспалительных клеток вокруг активированных эндотелиальных клеток.
Прогрессирующее снижение плотности эндотелиальных клеток: гибель клеток вследствие прямой инфекции и вторичное повреждение от воспаления накладываются друг на друга, приводя к ежегодному снижению количества эндотелиальных клеток.
Декомпенсация роговицы: когда количество эндотелиальных клеток превышает компенсаторный предел, возникает отек и помутнение стромы роговицы, что может потребовать трансплантации роговицы.
Без лечения прогрессирующее снижение плотности эндотелиальных клеток продолжается, с риском прогрессирования до буллезной кератопатии.
Закрытие угла передней камеры воспалительными клетками и детритом: путь оттока временно блокируется во время воспалительной фазы.
Образование периферических передних синехий: повторяющееся воспаление приводит к образованию передних спаек в углу передней камеры.
Повышение внутриглазного давления из-за стероидных глазных капель: само лечение может способствовать повышению внутриглазного давления.
При типе PSS внутриглазное давление в межприступный период часто остается нормальным или слегка пониженным, но каждый повторный приступ накапливает необратимое повреждение трабекулярной сети, что приводит к хронической глазной гипертензии и глаукоматозным дефектам поля зрения.
У 66-летней иммунокомпетентной женщины с рецидивирующим гипертензивным передним увеитом при пункции передней камеры было обнаружено 25 675 копий/мл ДНК ЦМВ в водянистой влаге. Комбинированная терапия местным ганцикловиром 0,15% (4 раза в день), пероральным валацикловиром 1 г (2 раза в день) и местными стероидами привела к разрешению воспаления и контролю внутриглазного давления, которое стабилизировалось на уровне 12 мм рт. ст. 2).
В двухраундовом дельфийском опросе с участием 100 международных экспертов по увеиту из 21 страны 75 (75%) завершили его 1). Было показано, что во многих областях диагностики и лечения ЦМВ-переднего увеита трудно достичь консенсуса, однако были получены следующие важные точки согласия:
Диагностика: Почти консенсус был достигнут по проведению пункции передней камеры у 73,3% подозрительных случаев.
Долгосрочное ведение: 84% поддержали постепенное снижение дозы местных стероидов в течение максимум 12 месяцев.
С другой стороны, международный консенсус по методам лечения и диагностическим критериям для ПЦР-отрицательных случаев все еще не установлен, и требуется накопление дополнительных доказательств 1).
Международная унификация диагностических критериев: Расхождение между исследовательскими критериями (ПЦР обязательна) и клиническими критериями (приоритет чувствительности).
Сравнение местной и системной терапии: Пероральный валганцикловир может быть полезен для защиты эндотелиальных клеток роговицы, но постепенный переход от местной к системной терапии может увеличить риск рецидива.
Оптимизация долгосрочной профилактической терапии: Преодоление высокой частоты рецидивов после отмены (до 80%).
Стратегии защиты эндотелиальных клеток роговицы: Сохранение плотности эндотелиальных клеток путем раннего вмешательства и предотвращение трансплантации роговицы.
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
Romano J, Godinho G, Chaves J, Oliveira N, Sousa JP. Cytomegalovirus-Induced Hypertensive Anterior Uveitis: Diagnostic Challenge in an Immunocompetent Patient. Cureus. 2024;16(1):e52826.
