साइटोमेगालोवायरस कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस और पूर्वकाल यूवाइटिस

इस रोग के मुख्य बिंदु

• साइटोमेगालोवायरस (CMV) पूर्वकाल यूवाइटिस और कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस एक उच्च-अंतर्नेत्र दबाव यूवाइटिस है जो सामान्य प्रतिरक्षा वाले व्यक्तियों में भी होता है।
• PCR-पॉजिटिव मामलों में से 95.31% में अंतर्नेत्र दबाव में वृद्धि देखी जाती है, और 4 वर्षों के भीतर 25% से अधिक को ग्लूकोमा सर्जरी की आवश्यकता होती है ¹⁾।
• प्रथम-पंक्ति उपचार गैन्सिक्लोविर 0.15% जेल आई ड्रॉप (दिन में 4 बार) या मौखिक वैलगैन्सिक्लोविर है। CMV एसाइक्लोविर और वैलासाइक्लोविर के प्रति संवेदनशील नहीं है।
• निश्चित निदान के लिए पूर्वकाल कक्ष जल का मात्रात्मक RT-PCR आवश्यक है (सीमा: ≥10³ प्रतियां/एमएल)। गुणात्मक PCR से झूठे-सकारात्मक परिणाम हो सकते हैं, इसलिए मात्रात्मक विधि का उपयोग किया जाता है।
• यूवाइटिस निदान दिशानिर्देशों में भी इसे एक स्वतंत्र रोग के रूप में सूचीबद्ध किया गया है, और मल्टीप्लेक्स पूर्वकाल कक्ष जल PCR को उन्नत चिकित्सा के रूप में मान्यता दी गई है ³⁾।
• खुराक कम करने या बंद करने पर 80% तक रोगियों में पुनरावृत्ति होती है, इसलिए दीर्घकालिक रोगनिरोधी चिकित्सा महत्वपूर्ण है।
• सिक्के के आकार का KP (KP corrals), रैखिक KP (linear KP), और कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं की प्रगतिशील कमी CMV कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस के विशिष्ट लक्षण हैं।

1. साइटोमेगालोवायरस पूर्वकाल यूवाइटिस क्या है?

साइटोमेगालोवायरस (CMV, मानव हर्पीसवायरस टाइप 5) हर्पीसविरिडे परिवार का एक DNA वायरस है। 40 वर्ष से अधिक आयु के वयस्कों में सीरोपॉजिटिविटी दर 80-85% तक पहुँच जाती है।

प्रतिरक्षाविहीन व्यक्तियों में, यह व्यापक रूप से ज्ञात है कि यह नेक्रोटाइज़िंग रेटिनाइटिस (CMV रेटिनाइटिस) का कारण बनता है। हाल के वर्षों में, सामान्य प्रतिरक्षा वाले व्यक्तियों में भी CMV के कारण इरिडोसाइक्लाइटिस और कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस होता है, जो अंतर्नेत्र दबाव में वृद्धि के साथ होता है और लंबे समय तक बना रहता है या बार-बार होता है, जो एक समस्या बन गया है। यूवाइटिस निदान दिशानिर्देशों में, CMV को HSV और VZV के साथ हर्पेटिक पूर्वकाल यूवाइटिस के प्रमुख कारण के रूप में स्वतंत्र रूप से सूचीबद्ध किया गया है ³⁾।

CMV पूर्वकाल यूवाइटिस की रिपोर्ट एशिया से अधिक आती है, जापान, चीन और सिंगापुर में मामलों का संचय पहले हुआ है। CMV की उच्च सीरोप्रिवलेंस और आनुवंशिक संवेदनशीलता की भूमिका का सुझाव दिया गया है।

रिपोर्ट किए गए अधिकांश मामले पुरुषों में होते हैं, और शुरुआत की आयु में द्विमोडल वितरण होता है। पुनरावर्ती तीव्र प्रकार 30-50 वर्ष की आयु में अधिक आम है, जबकि क्रोनिक उच्च-अंतर्नेत्र दबाव प्रकार 50-70 वर्ष की आयु में अधिक होता है।

पॉस्नर-श्लॉसमैन सिंड्रोम (PSS) एक एकतरफा, पुनरावर्ती इरिटिस है जिसमें अचानक अंतर्नेत्र दबाव में वृद्धि होती है, और इसे लंबे समय तक अज्ञात कारण की बीमारी माना जाता था। रोगियों के पूर्वकाल कक्ष जल से CMV का पता लगाने की लगातार रिपोर्टों ने यह विचार फैलाया है कि यह CMV पूर्वकाल यूवाइटिस के समान या ओवरलैपिंग बीमारी अवधारणा हो सकती है ³⁾। पूर्वकाल सूजन हल्की होने और अंतर्नेत्र दबाव में वृद्धि के साथ होने जैसी कई समानताएँ हैं। तथाकथित पृथक PSS के मामलों में, कॉर्नियल एंडोथेलियल क्षति जैसी जटिलताओं के बिना अक्सर अच्छा पूर्वानुमान होता है, लेकिन CMV की भागीदारी की पुष्टि वाले मामलों में एंडोथेलियल कोशिका क्षति समस्या बन सकती है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

साइटोमेगालोवायरस पूर्वकाल यूवाइटिस का स्लिट लैंप फोटो। कॉर्नियल एंडोथेलियम पर सिक्के के आकार का कॉर्नियल एंडोथेलियल डिपॉजिट दिखाई देता है।

Caplash S, et al. Mimickers of anterior uveitis, scleritis and misdiagnoses- tips and tricks for the cornea specialist. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11004105. License: CC BY.

स्लिट लैंप फोटो में कॉर्नियल एंडोथेलियम पर कई सफेद सिक्के के आकार के केरेटिक प्रेसिपिटेट्स दिखाई देते हैं। यह CMV कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस और पूर्वकाल यूवाइटिस में देखी जाने वाली विशिष्ट सूजन संबंधी निष्कर्षों को दर्शाता है।

व्यक्तिपरक लक्षण

• एकतरफा धुंधली दृष्टि और दृश्य तीक्ष्णता में कमी
• आंख में दर्द और कंजंक्टिवल हाइपरमिया
• प्रकाश वलय (हेलो) का अनुभव
• कभी-कभी एकतरफा सिरदर्द के साथ हो सकता है

CMV पूर्वकाल यूवाइटिस HSV/VZV की तुलना में अधिक गुप्त रूप से शुरू होता है और अक्सर पुराना कोर्स लेता है। हर्पीस के विशिष्ट लक्षण जैसे कॉर्नियल हाइपोस्थेसिया, छाले या त्वचा पर चकत्ते न होने के कारण इसका गलत निदान हो सकता है¹⁾।

दो उपप्रकारों की नैदानिक तस्वीर

PSS प्रकार (पॉस्नर-श्लॉसमैन सिंड्रोम जैसा)

शुरुआत की आयु : 20-50 वर्ष के युवा पुरुष

अंतःनेत्र दबाव : 40-60 mmHg तक स्पष्ट वृद्धि (कभी-कभी 60 mmHg से अधिक)

पूर्वकाल कक्ष सूजन : अपेक्षाकृत हल्की (कोशिकाएं 2+ या उससे कम)

KP : बिना रंगद्रव्य के छोटे से मध्यम आकार के भूरे-सफेद दानेदार KP

कोर्स : छूट और पुनरावृत्ति के साथ पैरॉक्सिस्मल रूप

अंतर्नेत्र दबाव की विशेषताएं : छूट की अवधि में, दबाव साथी नेत्र की तुलना में कम होता है। कोण खुला होता है, परिधीय परितारिका पूर्वकाल आसंजन नहीं होते।

FUS प्रकार (फुक्स यूवाइटिस सिंड्रोम जैसा)

शुरुआत की आयु : 40-60 वर्ष

अंतर्नेत्र दबाव : दीर्घकालिक हल्की से मध्यम वृद्धि

पूर्वकाल कक्ष सूजन : हल्की दीर्घकालिक सूजन

KP : कॉर्नियल एंडोथेलियम पर फैली हुई बारीक तारे जैसी KP

पाठ्यक्रम : गुप्त दीर्घकालिक प्रकार

विशेषताएं : कोई पश्च आसंजन नहीं, मोतियाबिंद का अक्सर सह-अस्तित्व

सामान्य विशिष्ट निष्कर्ष

• अंतर्नेत्र दबाव में वृद्धि : PCR-पॉजिटिव CMV पूर्वकाल यूवाइटिस के 95.31% मामलों में पाई जाती है¹⁾
• परितारिका शोष : पैची परितारिका शोष (34.14% में)। कॉर्नियल एंडोथेलियल पक्ष पर वर्णक हानि भी विशिष्ट है¹⁾
• सिक्के के आकार का KP (KP corrals) : KP का गोलाकार या वलयाकार पैटर्न में व्यवस्थित होना। CMV नेत्र संक्रमण का दृढ़ संकेत।
• रेखीय KP (linear KP) : कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस की विशेषता क्षैतिज रेखीय या मानचित्र जैसी जमाव। अक्सर KP corrals के साथ संयोजन में दिखाई देते हैं।
• कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस : गांठदार एंडोथेलियल घाव, एंडोथेलियल कोशिका संख्या में प्रगतिशील कमी। स्थानीय कॉर्नियल स्ट्रोमल एडिमा के साथ।
• पश्च आसंजन कम : HSV और VZV की तुलना में पश्च आसंजन की आवृत्ति कम।
• कॉर्नियल एडिमा : यह विशेषता है कि अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि की तुलना में यह बहुत हल्का होता है।

Q CMV पूर्वकाल यूवाइटिस और हर्पीस ज़ोस्टर वायरल यूवाइटिस में अंतर कैसे करें?

A

VZV यूवाइटिस में कॉर्नियल संवेदना में कमी, ज़ोस्टर के आकार के दाने और पंखे के आकार का आइरिस शोष विभेदक संकेत होते हैं, लेकिन CMV पूर्वकाल यूवाइटिस में ये अनुपस्थित होते हैं। सिक्के के आकार के KP (KP corrals) और रैखिक KP (linear KP) CMV कॉर्नियल एंडोथेलाइटिस के विशिष्ट लक्षण हैं। एसाइक्लोविर या वैलासाइक्लोविर उपचार के अप्रभावी होने पर भी CMV का सक्रिय रूप से संदेह करने का आधार मिलता है। निश्चित निदान के लिए पूर्वकाल जल का मात्रात्मक PCR परीक्षण अनिवार्य है; गुणात्मक PCR में झूठी सकारात्मकता हो सकती है, इसलिए मात्रात्मक विधि का उपयोग करना चाहिए ¹⁾।

3. कारण और जोखिम कारक

CMV माइलॉयड पूर्वज कोशिकाओं (मोनोसाइट्स और मैक्रोफेज अग्रदूतों) में गुप्त संक्रमण स्थापित करता है। पूरी तरह से स्पष्ट नहीं किए गए तंत्र द्वारा, पूर्वकाल खंड के मैक्रोफेज और डेंड्रिटिक कोशिकाओं में वायरस पुनः सक्रिय होता है, जिससे इंटरफेरॉन-γ और इंटरफेरॉन-β निकलते हैं और पूर्वकाल खंड में सूजन होती है। अन्य स्थलों पर संक्रमण भी परिसंचारी मोनोसाइट्स में CMV पुनः सक्रियण को प्रेरित कर सकता है।

पुनः सक्रियण को प्रेरित करने वाली दवाएं (रिपोर्ट की गईं):

• डेक्सामेथासोन आई ड्रॉप (स्थानीय प्रतिरक्षादमन के कारण पुनः सक्रियण)
• साइक्लोस्पोरिन आई ड्रॉप (प्रतिरक्षादमन प्रभाव)
• प्रोस्टाग्लैंडीन संबंधी दवाएं (हर्पीस वायरस संक्रमण के बिगड़ने से संबंधित बताया गया है)

अन्य जोखिम कारक:

• उन्नत आयु (CMV सीरोप्रिवलेंस उम्र के साथ बढ़ती है)
• मधुमेह (कोशिकीय प्रतिरक्षा में कमी)
• प्रणालीगत प्रतिरक्षादमन की स्थिति (अंग प्रत्यारोपण के बाद, HIV संक्रमण आदि)
• कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद (प्रतिरक्षादमनकारी आई ड्रॉप के कारण पुनः सक्रियण)

ध्यान दें कि वर्तमान में CMV के लिए कोई व्यावसायिक टीका उपलब्ध नहीं है। प्रणालीगत प्रतिरक्षा स्थिति का रखरखाव प्राथमिक रोकथाम का आधार है।

दैनिक देखभाल और सावधानियाँ

• पुनः सक्रिय होने के जोखिम वाले रोगियों में इम्यूनोसप्रेसेंट का उपयोग करते समय, CMV पूर्वकाल यूवाइटिस की संभावना को ध्यान में रखें।
• एसाइक्लोविर या वैलासाइक्लोविर से ठीक न होने वाले आवर्तक उच्च अंतःनेत्र दबाव यूवाइटिस में, CMV का सक्रिय रूप से संदेह करें और नेत्र विशेषज्ञ से पूर्वकाल जल PCR परीक्षण पर विचार करें।
• प्रोस्टाग्लैंडीन संबंधी दवाओं का उपयोग करने वाले रोगियों में, CMV पुनः सक्रियण की संभावना को ध्यान में रखते हुए सावधानीपूर्वक निगरानी करें।

4. निदान और जाँच के तरीके

नैदानिक निदान प्रवाह

यदि संक्रामक पूर्वकाल यूवाइटिस का संदेह हो और निम्न में से कोई एक शर्त पूरी हो, तो पूर्वकाल कक्ष पंचर पर विचार करें ¹⁾:

1. आवर्तक उच्च अंतःनेत्र दबाव पूर्वकाल यूवाइटिस
2. एसाइक्लोविर/वैलासाइक्लोविर से ठीक न होने वाला पूर्वकाल यूवाइटिस
3. PSS जैसा या FUS जैसा उच्च अंतःनेत्र दबाव क्रोनिक यूवाइटिस

दुनिया भर के 75 यूवाइटिस विशेषज्ञों पर किए गए डेल्फी सर्वेक्षण में, 73.3% ने संदिग्ध मामलों में हमेशा पूर्वकाल कक्ष पंचर करने की बात कही ¹⁾।

पूर्वकाल जल परीक्षण

जाँच विधि	संवेदनशीलता/विशिष्टता	ध्यान देने योग्य बातें
मात्रात्मक RT-PCR (CMV-DNA)	संवेदनशीलता 71% (तीव्र अवस्था)	10³ प्रतियां/मिलीलीटर से ऊपर नैदानिक मूल्य। गुणात्मक PCR में गलत-सकारात्मक का जोखिम है, इसलिए इसका उपयोग नहीं किया जाता
एंटीबॉडी सूचकांक (AI) परख	संवेदनशीलता 87% (जीर्ण अवस्था)	अंतःनेत्र एंटीबॉडी संश्लेषण का विशिष्ट विश्लेषण। जीर्ण अवस्था में उपयोगी
मात्रात्मक PCR + AI का संयोजन	संवेदनशीलता 100%	दोनों का संयोजन नैदानिक सटीकता को अधिकतम करता है
बहु-आइटम PCR (उन्नत चिकित्सा)	एकाधिक वायरस का व्यापक कवरेज	HSV और VZV से अंतर करने में उपयोगी। उन्नत चिकित्सा के रूप में मान्यता प्राप्त 3)

SUN कार्य समूह CMV पूर्वकाल यूवाइटिस के अनुसंधान वर्गीकरण मानदंड के रूप में “पूर्वकाल कक्ष PCR पॉजिटिव” को अनिवार्य मानता है ¹⁾।

गुणात्मक PCR और मात्रात्मक PCR में अंतर

पूर्वकाल कक्ष CMV परीक्षण में, गुणात्मक PCR (केवल सकारात्मक/नकारात्मक निर्णय) में गलत-सकारात्मक का जोखिम होता है और यह अकेले नैदानिक मानदंडों को पूरा नहीं करता। हमेशा मात्रात्मक PCR (प्रतियां/मिलीलीटर) का उपयोग करें और 10³ प्रतियां/मिलीलीटर की सीमा के आधार पर निर्णय लें। कम संवेदनशीलता वाली तीव्र अवस्था में, एंटीबॉडी सूचकांक (AI) परख के साथ संयोजन प्रभावी है ¹⁾।

विभेदक निदान:

• HSV/VZV पूर्वकाल यूवाइटिस (कॉर्नियल संवेदना में कमी, सेक्टोरल आइरिस शोष, दाद दाने, PCR द्वारा वायरस प्रकार की पुष्टि)
• पॉस्नर-श्लॉसमैन सिंड्रोम (अज्ञातहेतुक, PCR नकारात्मक और CMV को बाहर करने पर)
• फुक्स हेटरोक्रोमिक इरिडोसाइक्लाइटिस (रूबेला वायरस से संबंधित, आइरिस का रंग भिन्नता, दीर्घकालिक पाठ्यक्रम, ताराकार KP)
• कॉर्निया प्रत्यारोपण के बाद एंडोथेलियल अस्वीकृति (KP केवल दाता कॉर्निया तक सीमित, प्रत्यारोपण के बाद का समय)

Q क्या पूर्वकाल कक्ष पंचर एक डरावनी जांच है?

A

पूर्वकाल कक्ष पंचर (जलीय हास्य नमूना) एक अपेक्षाकृत छोटी प्रक्रिया है जो बाह्य रोगी विभाग में स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत की जाती है। यह संक्रामक यूवाइटिस के कारण वायरस की पहचान करने के लिए एक महत्वपूर्ण परीक्षण है, और यदि सही ढंग से किया जाए तो जटिलताओं का जोखिम कम होता है। CMV पूर्वकाल यूवाइटिस के निश्चित निदान के लिए यह एक आवश्यक कदम है, और दुनिया भर के 73.3% विशेषज्ञ संदिग्ध मामलों में हमेशा इसे करते हैं ¹⁾। निश्चित निदान के बिना उपचार शुरू करने से एसाइक्लोविर-प्रकार की दवाओं को जारी रखने का जोखिम होता है, जो CMV के प्रति संवेदनशील नहीं हैं।

5. मानक उपचार

CMV एसाइक्लोविर, वैलासाइक्लोविर और पेंसाइक्लोविर के प्रति संवेदनशील नहीं है। पहली पंक्ति का उपचार गैन्साइक्लोविर या वैलगैन्साइक्लोविर है।

एंटीवायरल थेरेपी

स्थानीय चिकित्सा (पहली पंक्ति)

दवा: गैन्साइक्लोविर जेल 0.15%

खुराक: दिन में 4 बार (आंखों की बूंदें)

लाभ: कोई प्रणालीगत विषाक्तता नहीं। नियमित रक्त परीक्षण की आवश्यकता नहीं

विशेषज्ञ सहमति: 85% स्थानीय एंटीवायरल शुरू करने का समर्थन करते हैं ¹⁾

70% मामलों में 0.15% गैन्सीक्लोविर जेल को पहली पसंद के रूप में चुना जाता है ¹⁾

प्रणालीगत चिकित्सा (गंभीर/लंबे समय तक रहने वाले मामले)

दवा : वैलगैन्सीक्लोविर (मौखिक)

प्रारंभिक खुराक : 900 मिलीग्राम दिन में दो बार, कम से कम 2 सप्ताह तक

रखरखाव खुराक : 450 मिलीग्राम दिन में दो बार (सूजन कम होने के बाद)

78% विशेषज्ञ प्रणालीगत चिकित्सा के रूप में मौखिक वैलगैन्सीक्लोविर चुनते हैं ¹⁾

सावधानी : हर 2 सप्ताह में पूर्ण रक्त गणना और सीरम क्रिएटिनिन की निगरानी अनिवार्य है

पुनरावृत्ति का प्रबंधन: खुराक कम करने या बंद करने पर 80% तक रोगियों में पुनरावृत्ति होती है। पुनरावृत्ति होने पर प्रारंभिक खुराक से फिर से शुरू करें और अधिक धीरे-धीरे कम करें (88% विशेषज्ञों द्वारा समर्थित) ¹⁾।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (सूजन-रोधी चिकित्सा)

स्टेरॉइड्स का उपयोग केवल एंटीवायरल दवाओं के कवर के तहत किया जाना चाहिए (71% द्वारा समर्थित) ¹⁾। एंटीवायरल के बिना अकेले स्टेरॉइड्स का उपयोग कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका क्षति को बढ़ा सकता है।

• पहली पसंद : प्रेडनिसोलोन एसीटेट 1% आई ड्रॉप (71% द्वारा चुना गया) ¹⁾
• प्रारंभिक खुराक : दिन में 4 बार 1-2 सप्ताह तक, फिर नैदानिक प्रतिक्रिया के अनुसार धीरे-धीरे कम करें
• रखरखाव अवधि : 12 महीने तक धीरे-धीरे कम करना 84% विशेषज्ञों द्वारा समर्थित है ¹⁾
• प्रशासन के मार्ग से बचें : पेरीओकुलर या प्रणालीगत स्टेरॉइड्स (88% द्वारा बचाव का समर्थन) ¹⁾

अंतःनेत्र दबाव प्रबंधन

हमले के दौरान अंतःनेत्र दबाव 40 mmHg से अधिक (कभी-कभी 60 mmHg से अधिक) तक पहुँच जाता है, इसलिए तत्काल अंतःनेत्र दबाव प्रबंधन आवश्यक है।

• प्रथम विकल्प : बीटा-अवरोधक आई ड्रॉप (79% विशेषज्ञों द्वारा समर्थित) ¹⁾
• द्वितीय विकल्प : अल्फा एगोनिस्ट या कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक (आई ड्रॉप या मौखिक)
• प्रोस्टाग्लैंडीन संबंधी दवाएं सिद्धांततः टाली जाती हैं (हर्पीज संक्रमण के बिगड़ने का जोखिम) ¹⁾
• यदि अंतःनेत्र दबाव में अत्यधिक वृद्धि हो, तो मौखिक कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक भी जोड़ा जाता है।

शल्य चिकित्सा

यदि दवा चिकित्सा से अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण अपर्याप्त है, तो ग्लूकोमा सर्जरी (ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी आदि) की आवश्यकता हो सकती है। अनुपचारित छोड़ने पर 4 वर्षों के भीतर 25% से अधिक रोगियों को ग्लूकोमा सर्जरी की आवश्यकता होती है। सूजन के पर्याप्त नियंत्रण के बाद मोतियाबिंद सर्जरी भी संभव है।

उपचार में सावधानियाँ

• वैलगैन्सिक्लोविर में अस्थि मज्जा दमन और गुर्दे की विषाक्तता का जोखिम है। प्रणालीगत प्रशासन के दौरान हर 2 सप्ताह में पूर्ण रक्त गणना और सीरम क्रिएटिनिन की निगरानी करें।
• खुराक में कमी या बंद करने से उच्च पुनरावृत्ति दर (80% तक) होती है, इसलिए धीरे-धीरे कम करने की योजना सावधानीपूर्वक बनाएं।
• CMV एसाइक्लोविर और वैलासाइक्लोविर के प्रति संवेदनशील नहीं है; यदि ये अप्रभावी हैं, तो CMV संक्रमण पर सक्रिय रूप से संदेह करें।
• स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग केवल एंटीवायरल दवा के कवर के तहत करें; अकेले दीर्घकालिक उपयोग से कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका क्षति बिगड़ने का जोखिम है।

Q क्या CMV पूर्वकाल यूवाइटिस में एसाइक्लोविर प्रभावी है?

A

नहीं। CMV एसाइक्लोविर, वैलासाइक्लोविर और पेंसिक्लोविर के प्रति संवेदनशील नहीं है, इसलिए इन दवाओं की अप्रभावीता CMV संक्रमण का एक महत्वपूर्ण संकेत है। गैन्सिक्लोविर (स्थानीय या प्रणालीगत) या वैलगैन्सिक्लोविर प्रथम-पंक्ति उपचार हैं; यदि CMV पूर्वकाल यूवाइटिस का संदेह है, तो एंटीवायरल दवा बदलना आवश्यक है।

6. रोग-उत्पत्ति विज्ञान और विस्तृत रोगजनन तंत्र

CMV का गुप्त रहना और पुनः सक्रिय होना

प्रारंभिक संक्रमण के बाद, CMV माइलॉयड पूर्वज कोशिकाओं (मोनोसाइट/मैक्रोफेज अग्रदूतों) में गुप्त रहता है। पूर्वकाल खंड के मैक्रोफेज और डेंड्रिटिक कोशिकाओं में वायरस के पुनः सक्रिय होने से पूर्वकाल खंड में सूजन होती है। यह भी सुझाव दिया गया है कि अन्य स्थानों पर संक्रमण परिसंचारी मोनोसाइट्स में CMV पुनः सक्रियण को प्रेरित कर सकता है। पुनः सक्रियण पर, इंटरफेरॉन-γ और इंटरफेरॉन-β निकलते हैं, जो सूजन कैस्केड शुरू करते हैं।

कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं पर प्रभाव और एंडोथेलाइटिस की रोगविज्ञान

CMV सीधे कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं को संक्रमित करता है, जिससे कोशिका क्षति होती है। इसके परिणामस्वरूप:

1. रेखीय KP (linear KP) : एंडोथेलियल कोशिकाओं के स्थानीय वायरल संक्रमण और सूजन को दर्शाते हुए क्षैतिज रेखीय/मानचित्र जैसे निक्षेप बनते हैं।
2. सिक्के के आकार का KP (KP corrals) : सक्रिय एंडोथेलियल कोशिकाओं के चारों ओर सूजन कोशिकाओं का वलयाकार संचय, एक विशिष्ट पैटर्न।
3. एंडोथेलियल कोशिका घनत्व में प्रगतिशील कमी : प्रत्यक्ष संक्रमण से कोशिका मृत्यु और सूजन से द्वितीयक क्षति मिलकर, एंडोथेलियल कोशिकाओं की संख्या में वर्षों के साथ कमी आती है।
4. कॉर्नियल डीकम्पेंसेशन : जब एंडोथेलियल कोशिकाओं की संख्या प्रतिपूरक सीमा से अधिक हो जाती है, तो कॉर्नियल स्ट्रोमल एडिमा और अपारदर्शिता होती है, जिसके लिए कॉर्नियल प्रत्यारोपण की आवश्यकता हो सकती है।

उपचार के बिना, एंडोथेलियल कोशिका घनत्व में प्रगतिशील कमी जारी रहती है, और अंततः बुलस केराटोपैथी में प्रगति का जोखिम होता है।

द्वितीयक ग्लूकोमा के तंत्र

अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि में कई तंत्र शामिल हैं:

1. वायरल ट्रैबेकुलाइटिस : CMV ट्रैबेकुलर कोशिकाओं को संक्रमित करता है, जिससे जलीय हास्य बहिर्वाह प्रतिरोध बढ़ जाता है।
2. सूजन कोशिकाओं और मलबे द्वारा कोण अवरोध : सूजन चरण के दौरान बहिर्वाह मार्ग अस्थायी रूप से अवरुद्ध हो जाता है।
3. परिधीय पूर्वकाल सिनेशिया गठन : बार-बार सूजन के कारण कोण में पूर्वकाल आसंजन बनते हैं।
4. स्टेरॉयड आई ड्रॉप के कारण अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि : उपचार स्वयं अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि का एक कारण हो सकता है।

PSS प्रकार में, हमलों के बीच अंतराल में अक्सर सामान्य से थोड़ा कम अंतःनेत्र दबाव बना रहता है, लेकिन बार-बार होने वाले हमलों से ट्रैबेकुलर मेशवर्क को अपरिवर्तनीय क्षति जमा होती है, जो क्रोनिक उच्च अंतःनेत्र दबाव और ग्लूकोमा संबंधी दृश्य क्षेत्र दोष की ओर बढ़ती है।

केस द्वारा पुष्टि

एक 66 वर्षीय प्रतिरक्षा-सक्षम महिला में, जिसे आवर्तक उच्च दबाव वाली पूर्वकाल यूवाइटिस थी, पूर्वकाल कक्ष पंचर में जलीय हास्य CMV-DNA 25,675 प्रतियां/एमएल पाया गया। स्थानीय गैन्सीक्लोविर 0.15% (दिन में 4 बार), मौखिक वैलासाइक्लोविर 1 ग्राम (दिन में 2 बार) और स्थानीय स्टेरॉयड के संयोजन चिकित्सा से सूजन का समाधान और अंतःनेत्र दबाव नियंत्रण प्राप्त हुआ, अंतिम दबाव 12 mmHg पर स्थिर रहा ²⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ

डेल्फी सर्वेक्षण (2024)

21 देशों के 100 अंतर्राष्ट्रीय यूवाइटिस विशेषज्ञों के साथ दो-राउंड डेल्फी सर्वेक्षण में, 75 (75%) ने इसे पूरा किया ¹⁾। CMV पूर्वकाल यूवाइटिस के निदान और उपचार में कई क्षेत्रों में सहमति प्राप्त करना कठिन पाया गया, लेकिन निम्नलिखित महत्वपूर्ण सहमति बिंदु प्राप्त हुए:

• निदान : संदिग्ध मामलों में से 73.3% में पूर्वकाल कक्ष पंचर करने पर लगभग सहमति बनी।
• उपचार : स्थानीय एंटीवायरल थेरेपी शुरू करने पर 85% सहमत। 70% ने गैन्सीक्लोविर जेल 0.15% चुना।
• दीर्घकालिक प्रबंधन : अधिकतम 12 महीनों में स्थानीय स्टेरॉयड की क्रमिक कमी को 84% ने समर्थन दिया।

दूसरी ओर, PCR-नकारात्मक मामलों में उपचार और निदान मानदंडों पर अंतर्राष्ट्रीय सहमति अभी भी स्थापित नहीं है, और अधिक साक्ष्य संचय की आवश्यकता है ¹⁾।

भविष्य की चुनौतियाँ

• निदान मानदंडों का अंतर्राष्ट्रीय एकीकरण : अनुसंधान मानदंड (PCR अनिवार्य) और नैदानिक मानदंड (संवेदनशीलता प्राथमिकता) के बीच अंतर।
• स्थानीय बनाम प्रणालीगत चिकित्सा की तुलना : मौखिक वैलगैन्सीक्लोविर कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका संरक्षण में लाभकारी हो सकता है, लेकिन स्थानीय से प्रणालीगत में क्रमिक संक्रमण से पुनरावृत्ति बढ़ने की संभावना भी बताई गई है।
• दीर्घकालिक निवारक चिकित्सा का अनुकूलन : बंद करने के बाद उच्च पुनरावृत्ति दर (80% तक) पर काबू पाना।
• कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका संरक्षण रणनीतियाँ : प्रारंभिक हस्तक्षेप द्वारा एंडोथेलियल कोशिका घनत्व बनाए रखना और कॉर्नियल प्रत्यारोपण से बचना।

अनुसंधान चरण की जानकारी के बारे में

PCR नकारात्मक मामलों में उपचार के संकेत, स्थानीय चिकित्सा बनाम प्रणालीगत चिकित्सा की प्रभावकारिता की तुलना, और दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा की इष्टतम अवधि पर अंतर्राष्ट्रीय सहमति अभी तक स्थापित नहीं हुई है, और वर्तमान में विशेषज्ञों के बीच भी मतभेद हैं। नैदानिक अनुप्रयोग के लिए प्रत्येक मामले में विशेषज्ञ के निर्णय की आवश्यकता होती है।

8. संदर्भ

1. Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
2. Romano J, Godinho G, Chaves J, Oliveira N, Sousa JP. Cytomegalovirus-Induced Hypertensive Anterior Uveitis: Diagnostic Challenge in an Immunocompetent Patient. Cureus. 2024;16(1):e52826.
3. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.