Le cytomégalovirus (CMV, herpèsvirus humain de type 5) est un virus à ADN appartenant à la famille des Herpesviridae. Chez les adultes de plus de 40 ans, le taux de séropositivité atteint 80 à 85 %.
Chez les patients immunodéprimés, il est bien connu qu’il provoque une rétinite nécrosante (rétinite à CMV). Ces dernières années, même chez les patients immunocompétents, une iridocyclite et une endothélite cornéenne dues au CMV surviennent, accompagnées d’une élévation de la pression intraoculaire, et le problème est qu’elles deviennent persistantes et récurrentes. Dans les directives cliniques pour l’uvéite, le CMV est répertorié comme une cause majeure d’uvéite antérieure herpétique, au même titre que le HSV et le VZV 3).
L’uvéite antérieure à CMV est plus fréquemment rapportée en Asie, avec des séries de cas au Japon, en Chine et à Singapour. Une prévalence sérologique élevée du CMV et une implication de la susceptibilité génétique sont suggérées.
La plupart des cas rapportés concernent des hommes, avec une distribution bimodale de l’âge de début. Le type aigu récurrent est plus fréquent chez les personnes dans la trentaine et la cinquantaine, tandis que le type chronique avec hypertension oculaire a tendance à survenir chez les personnes dans la cinquantaine et la soixantaine.
Le syndrome de Posner-Schlossman (PSS) est une iritis unilatérale et récurrente avec une élévation brutale de la pression intraoculaire, longtemps considérée comme une maladie d’origine inconnue. Des rapports successifs de détection du CMV dans l’humeur aqueuse des patients ont conduit à l’idée qu’il pourrait s’agir de la même maladie que l’uvéite antérieure à CMV ou d’un concept de maladie qui se chevauche 3). Il existe de nombreux points communs, comme une inflammation antérieure légère accompagnée d’une élévation de la pression intraoculaire. Dans les cas de PSS dit isolé, l’évolution est souvent favorable sans complications telles que des lésions endothéliales cornéennes, mais dans les cas où l’implication du CMV est confirmée, les lésions des cellules endothéliales peuvent poser problème.
Photographie à la lampe à fente d'une uvéite antérieure à cytomégalovirus. On observe des précipités rétrocornéens en forme de pièces de monnaie sur l'endothélium cornéen.
Caplash S, et al. Mimickers of anterior uveitis, scleritis and misdiagnoses- tips and tricks for the cornea specialist. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11004105. License: CC BY.
Photographie à la lampe à fente montrant de multiples précipités rétrocornéens blancs en forme de pièces de monnaie sur l’endothélium cornéen. Il s’agit d’une inflammation typique observée dans l’endothélite cornéenne et l’uvéite antérieure à CMV.
L’uvéite antérieure à CMV se développe de manière plus insidieuse que celle à HSV ou VZV et suit souvent une évolution chronique. Elle est souvent mal diagnostiquée car elle ne présente pas les signes typiques de l’herpès tels que l’hypoesthésie cornéenne, les vésicules ou les éruptions cutanées1).
Pression intraoculaire : Élévation marquée de 40 à 60 mmHg (parfois >60 mmHg)
Inflammation de la chambre antérieure : Relativement légère (cellules ≤2+)
KP : Précipités rétrocornéens granulomateux gris-blanc, de petite à moyenne taille, sans pigment
Évolution : Forme paroxystique avec rémissions et récidives
Caractéristiques de la pression intraoculaire : pendant la rémission, la pression est plutôt plus basse que dans l’œil controlatéral. L’angle est ouvert, sans synéchies antérieures périphériques.
Type FUS (syndrome de Fuchs)
Âge de début : 40 à 60 ans
Pression intraoculaire : augmentation chronique légère à modérée
Inflammation de la chambre antérieure : inflammation chronique légère
KP : KP stellaires fines et diffuses dispersées sur tout l’endothélium cornéen
Évolution : forme chronique insidieuse
Caractéristiques : pas de synéchies postérieures, cataracte fréquente
Augmentation de la pression intraoculaire : observée dans 95,31 % des cas d’uvéite antérieure à CMV avec PCR positive1)
Atrophie irienne : atrophie irienne en plaques (34,14 %). La dépigmentation du côté endothélial cornéen est également caractéristique1)
KP en forme de pièce de monnaie (KP corrals) : motif caractéristique de KP disposés en cercle ou en anneau. Suggère fortement une infection oculaire à CMV.
KP linéaires : dépôts linéaires horizontaux en forme de carte, caractéristiques de l’endothélite cornéenne. Apparaissent souvent en combinaison avec les KP corrals.
Endothélite cornéenne : lésions endothéliales nodulaires, diminution progressive du nombre de cellules endothéliales. Œdème stromal cornéen localisé associé.
Peu de synéchies postérieures : fréquence plus faible de synéchies postérieures par rapport au HSV et au VZV.
Œdème cornéen : il est caractéristique qu’il soit très léger par rapport au degré d’élévation de la pression intraoculaire.
QComment distinguer l'uvéite antérieure à CMV de l'uvéite virale à zona ?
A
Dans l’uvéite à VZV, l’hypoesthésie cornéenne, l’éruption cutanée zoniforme et l’atrophie irienne en secteur sont des indices diagnostiques, mais ils sont absents dans l’uvéite antérieure à CMV. Les précipités rétrocornéens en forme de pièce de monnaie (KP corrals) et les précipités linéaires (linear KP) sont des signes caractéristiques de l’endothélite cornéenne à CMV. L’inefficacité du traitement par aciclovir ou valaciclovir est également un argument fort pour suspecter un CMV. Le diagnostic de certitude repose sur la PCR quantitative de l’humeur aqueuse ; la PCR qualitative peut donner des faux positifs, donc la méthode quantitative doit être utilisée 1).
Le CMV établit une infection latente dans les cellules progénitrices myéloïdes (précurseurs des monocytes et macrophages). Par un mécanisme non encore complètement élucidé, le virus se réactive dans les macrophages et les cellules dendritiques du segment antérieur, libérant de l’interféron-γ et de l’interféron-β, ce qui provoque une inflammation du segment antérieur. Une infection dans d’autres sites peut également induire une réactivation du CMV dans les monocytes circulants.
Médicaments pouvant déclencher une réactivation (rapportés) :
Collyre de dexaméthasone (réactivation due à une immunosuppression locale)
En cas de suspicion d’uvéite antérieure infectieuse et si l’un des critères suivants est rempli, envisager une ponction de la chambre antérieure1) :
Uvéite antérieure hypertensive récurrente
Uvéite antérieure ne répondant pas à l’acyclovir ou au valacyclovir
Uvéite hypertensive chronique de type PSS ou FUS
Dans une enquête Delphi menée auprès de 75 spécialistes de l’uvéite dans le monde, 73,3 % ont déclaré effectuer systématiquement une ponction de la chambre antérieure en cas de suspicion1).
Valeur diagnostique à partir de 10³ copies/mL. La PCR qualitative comporte un risque de faux positifs et n’est pas utilisée
Dosage de l’indice d’anticorps (AI)
Sensibilité 87 % (phase chronique)
Analyse spécifique de la synthèse d’anticorps intraoculaire. Utile en phase chronique
Combinaison PCR quantitative + AI
Sensibilité 100 %
La combinaison des deux maximise la précision diagnostique
PCR multiplex (médecine avancée)
Couverture de plusieurs virus
Utile pour la différenciation avec HSV et VZV. Reconnue comme médecine avancée 3)
Le groupe de travail SUN considère la « PCR positive de l’humeur aqueuse » comme un critère obligatoire pour la classification de recherche de l’uvéite antérieure à CMV 1).
Diagnostic différentiel :
Uvéite antérieure à HSV/VZV (hypoesthésie cornéenne, atrophie irienne en secteur, éruption zostérienne, confirmation du type viral par PCR)
Iridocyclite hétérochromique de Fuchs (associée au virus de la rubéole, hétérochromie irienne, évolution chronique, précipités rétrocornéens en étoile)
Rejet endothélial après greffe de cornée (précipités rétrocornéens limités au greffon, délai post-greffe)
QLa ponction de la chambre antérieure est-elle un examen effrayant ?
A
La ponction de la chambre antérieure (prélèvement d’humeur aqueuse) est une procédure relativement courte réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale. C’est un examen important pour identifier le virus responsable d’une uvéite infectieuse, et le risque de complications est faible si elle est effectuée correctement. C’est une étape indispensable pour le diagnostic définitif de l’uvéite antérieure à CMV, et 73,3 % des experts mondiaux la réalisent systématiquement en cas de suspicion 1). Commencer un traitement sans diagnostic définitif expose au risque de poursuivre un traitement par un médicament de type aciclovir, inefficace contre le CMV.
Le CMV n’est pas sensible à l’aciclovir, au valaciclovir ni au penciclovir. Le traitement de première intention est le ganciclovir ou le valganciclovir.
Avantages : Aucune toxicité systémique. Pas de bilan sanguin régulier nécessaire
Consensus d’experts : 85 % soutiennent l’instauration d’un antiviral local 1)
70% choisissent le gel de ganciclovir à 0,15% comme traitement de première intention 1)
Traitement systémique (cas graves ou persistants)
Médicament : Valganciclovir (oral)
Dose d’attaque : 900 mg deux fois par jour pendant au moins 2 semaines
Dose d’entretien : 450 mg deux fois par jour (après disparition de l’inflammation)
78% des spécialistes choisissent le valganciclovir oral comme traitement systémique 1)
Attention : Surveillance obligatoire de la numération globulaire complète et de la créatinine sérique toutes les 2 semaines
Prise en charge des récidives : Une réduction ou un arrêt entraîne une récidive chez jusqu’à 80% des patients. En cas de récidive, reprendre à la dose initiale et diminuer plus progressivement (soutenu par 88% des spécialistes) 1).
Les stéroïdes ne doivent être utilisés que sous couverture antivirale (soutenu par 71%) 1). L’utilisation de stéroïdes seuls sans antiviral risque d’aggraver les lésions des cellules endothéliales cornéennes.
Première intention : Prednisolone acétate 1% collyre (choisi par 71%) 1)
Administration initiale : 4 fois par jour pendant 1 à 2 semaines, puis diminution progressive selon la réponse clinique
Durée d’entretien : Diminution progressive jusqu’à 12 mois soutenue par 84% des spécialistes 1)
Voies d’administration à éviter : Stéroïdes périoculaires ou systémiques (évitement soutenu par 88%) 1)
La pression intraoculaire lors d’une crise peut atteindre plus de 40 mmHg (parfois plus de 60 mmHg), nécessitant une gestion rapide de la pression oculaire.
Premier choix : collyre bêta-bloquant (soutenu par 79 % des spécialistes) 1)
Deuxième choix : agoniste alpha ou inhibiteur de l’anhydrase carbonique (collyre ou oral)
Les prostaglandines sont généralement évitées (risque d’aggravation de l’infection herpétique) 1)
En cas d’élévation marquée de la pression intraoculaire, un inhibiteur de l’anhydrase carbonique par voie orale peut être ajouté.
Si le contrôle de la pression intraoculaire par les médicaments est insuffisant, une chirurgie du glaucome (trabéculectomie, etc.) peut être nécessaire. Sans traitement, plus de 25 % des patients nécessitent une chirurgie du glaucome dans les 4 ans. Une chirurgie de la cataracte peut également être réalisée une fois l’inflammation bien contrôlée.
QL'aciclovir est-il efficace contre l'uvéite antérieure à CMV ?
A
Non. Le CMV n’est pas sensible à l’aciclovir, au valaciclovir ou au penciclovir ; l’inefficacité de ces médicaments est un signe important d’infection à CMV. Le ganciclovir (local ou systémique) ou le valganciclovir sont les traitements de première intention ; en cas de suspicion d’uvéite antérieure à CMV, un changement d’antiviral est nécessaire.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la maladie
Après l’infection primaire, le CMV reste latent dans les cellules progénitrices myéloïdes (précurseurs des monocytes/macrophages). La réactivation du virus dans les macrophages et les cellules dendritiques du segment antérieur provoque une inflammation du segment antérieur. Il a également été suggéré qu’une infection dans d’autres sites pourrait induire la réactivation du CMV dans les monocytes circulants. Lors de la réactivation, l’interféron-γ et l’interféron-β sont libérés, déclenchant la cascade inflammatoire.
Effets sur les cellules endothéliales cornéennes et physiopathologie de l’endothélite
Le CMV infecte directement les cellules endothéliales cornéennes, provoquant des lésions cellulaires. Cela entraîne :
KP linéaires (linear KP) : des dépôts linéaires horizontaux en forme de carte, reflétant une infection virale locale et une inflammation des cellules endothéliales, se forment.
KP en forme de pièce de monnaie (KP corrals) : un motif caractéristique d’accumulation annulaire de cellules inflammatoires autour des cellules endothéliales activées.
Diminution progressive de la densité des cellules endothéliales : la mort cellulaire due à l’infection directe et les dommages secondaires causés par l’inflammation se combinent, entraînant une diminution du nombre de cellules endothéliales au fil du temps.
Décompensation cornéenne : lorsque le nombre de cellules endothéliales dépasse la limite compensatoire, un œdème et une opacité du stroma cornéen se produisent, pouvant nécessiter une greffe de cornée.
Sans traitement, la diminution progressive de la densité des cellules endothéliales se poursuit, avec un risque d’évolution vers une kératopathie bulleuse.
Plusieurs mécanismes contribuent à l’augmentation de la pression intraoculaire :
Trabéculite virale : le CMV infecte les cellules trabéculaires, augmentant la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse.
Obstruction de l’angle par des cellules inflammatoires et des débris : la voie d’écoulement est temporairement obstruée pendant la phase inflammatoire.
Formation de synéchies antérieures périphériques : des adhérences antérieures se forment dans l’angle à la suite d’inflammations répétées.
Augmentation de la pression intraoculaire due aux collyres stéroïdiens : le traitement lui-même peut contribuer à l’élévation de la pression intraoculaire.
Dans le type PSS, la pression intraoculaire est souvent normale à légèrement basse entre les crises, mais chaque crise répétée accumule des dommages irréversibles au trabéculum, conduisant à une hypertension oculaire chronique et à des lésions glaucomateuses du champ visuel.
Chez une femme immunocompétente de 66 ans présentant une uvéite antérieure hypertensive récurrente, une ponction de la chambre antérieure a révélé un ADN CMV dans l’humeur aqueuse à 25 675 copies/mL. Un traitement combiné par ganciclovir topique à 0,15 % (4 fois/jour), valaciclovir oral 1 g (2 fois/jour) et corticostéroïdes topiques a permis la résolution de l’inflammation et le contrôle de la pression intraoculaire, avec une pression finale stable à 12 mmHg 2).
Une enquête Delphi en deux tours impliquant 100 experts internationaux en uvéite de 21 pays a été complétée par 75 participants (75 %) 1). Bien que de nombreux domaines du diagnostic et du traitement de l’uvéite antérieure à CMV aient montré un faible consensus, les points d’accord importants suivants ont été obtenus :
Diagnostic : Un quasi-consensus a été atteint pour réaliser une ponction de la chambre antérieure chez 73,3 % des cas suspects.
Traitement : 85 % d’accord pour initier un traitement antiviral topique. 70 % ont choisi le gel de ganciclovir à 0,15 %.
Gestion à long terme : 84 % soutiennent une réduction progressive des corticostéroïdes topiques sur une période maximale de 12 mois.
Cependant, un consensus international sur les critères diagnostiques et les stratégies thérapeutiques pour les cas PCR-négatifs n’est pas encore établi, et des preuves supplémentaires sont nécessaires 1).
Uniformisation internationale des critères diagnostiques : Divergence entre les critères de recherche (PCR obligatoire) et les critères cliniques (priorité à la sensibilité).
Comparaison traitement topique vs systémique : Le valganciclovir oral pourrait être bénéfique pour la protection des cellules endothéliales cornéennes, mais une transition progressive du topique au systémique pourrait augmenter le risque de récidive.
Optimisation du traitement prophylactique à long terme : Surmonter le taux élevé de récidive après arrêt (jusqu’à 80 %).
Stratégies de protection des cellules endothéliales cornéennes : Maintien de la densité cellulaire endothéliale par intervention précoce et évitement de la greffe de cornée.
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
Romano J, Godinho G, Chaves J, Oliveira N, Sousa JP. Cytomegalovirus-Induced Hypertensive Anterior Uveitis: Diagnostic Challenge in an Immunocompetent Patient. Cureus. 2024;16(1):e52826.
