La brucelosis es una infección zoonótica sistémica causada por bacterias del género Brucella (Brucella spp.). Brucella son cocobacilos gramnegativos intracelulares facultativos que sobreviven y se multiplican dentro de los macrófagos, y la enfermedad humana es causada principalmente por cuatro especies: B. melitensis, B. abortus, B. suis y B. canis.
Las rutas de infección son las siguientes.
Es endémica en la cuenca mediterránea, Oriente Medio, Asia central y meridional, América Latina y partes de África.
La afectación ocular es rara pero puede amenazar la visión. Según informes, aproximadamente del 3 al 26% de los pacientes con brucelosis sistémica presentan síntomas oculares. Sungur et al. reportaron síntomas oculares en el 21% de 132 pacientes con brucelosis confirmada, siendo la uveítis anterior (41%) y la coroiditis (32%) las más comunes 1). En un gran estudio de 26 años en Perú realizado por Rolando et al., el 3.4% de 1551 casos presentaron síntomas oculares, con predominio de uveítis posterior (35%) y panuveítis (32%) 1).
En un metanálisis de 27 estudios con 159 casos realizado por Evlice et al., la prevalencia combinada de síntomas oculares fue del 52,2% y la conjuntivitis del 17,6%. Los pacientes con síntomas de infección sistémica representaron el 27,7% y solo el 37,1% recuperó la visión después del tratamiento 1).
Los síntomas oculares pueden ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad sistémica. Pueden aparecer en la fase aguda o progresar de forma insidiosa durante la infección crónica. En raras ocasiones, los síntomas oculares pueden preceder a los síntomas sistémicos.
Aunque los informes varían, se observan síntomas oculares en aproximadamente el 3–26% de los pacientes con brucelosis sistémica. La uveítis es la más común y representa casi la mitad de todos los síntomas oculares 1).
Los síntomas subjetivos de la brucelosis ocular son inespecíficos y comparten muchas similitudes con otras enfermedades oculares.
Los síntomas oculares suelen aparecer en la fase crónica de la infección sistémica, y la detección temprana es rara1).
La brucelosis ocular presenta una variedad de hallazgos clínicos y se clasifica según la ubicación anatómica.
Segmento anterior
Uveítis anterior: Uno de los síntomas oculares más comunes. Puede ser granulomatosa o no granulomatosa, presentando células en cámara anterior, flare, precipitados queráticos, sinequias posteriores e hipopión.
Conjuntivitis y epiescleritis: Hiperemia leve, lagrimeo y molestias. La mayoría son autolimitadas y acompañan a síntomas sistémicos agudos.
Lesiones corneales: Pueden presentarse queratitis numular (infiltrados subepiteliales) o queratitis intersticial.
Segmento Posterior
Coriorretinitis: Lesiones multifocales con vitritis. Puede complicarse con edema macular quístico (EMQ) o desprendimiento seroso de retina.
Vasculitis retiniana: Presenta vainas vasculares, hemorragias y manchas algodonosas; la vasculitis oclusiva puede causar isquemia y neovascularización.
Endoftalmitis: Rara pero más grave. Presenta hipopión y vitritis densa, con mal pronóstico.
Neuroftalmología
Neuritis óptica: Se presenta con disminución de la agudeza visual, anomalías de la visión cromática y defectos del campo visual. A menudo se asocia con neurobrucelosis.
Edema de papila: Secundario a meningitis o aumento de la presión intracraneal.
Parálisis de nervios craneales: La parálisis del nervio abducens se manifiesta como diplopía horizontal.
La frecuencia aproximada de cada síntoma se muestra a continuación.
| Síntoma ocular | Frecuencia |
|---|---|
| Uveítis anterior | 20–40% |
| Uveítis posterior/panuveítis | 15–30% |
| Neuritis óptica/neuropatía óptica | 3–8% |
La bacteria Brucella infecta a los humanos mediante la exposición a animales o productos animales contaminados. Después de ser ingerida por los macrófagos, la bacteria inhibe la fusión fagolisosomal para evadir la destrucción intracelular y alcanza múltiples órganos, incluido el ojo, a través de la diseminación hematógena (consulte la sección “Fisiopatología”).
Los factores de riesgo para los síntomas oculares incluyen:
Agricultores, veterinarios, trabajadores de mataderos y otras personas con contacto ocupacional con ganado son el grupo de alto riesgo para la brucelosis en sí. La afectación ocular es más probable con retraso en el diagnóstico de la infección sistémica, tratamiento inadecuado, curso crónico o recurrente e inmunodeficiencia.
Los síntomas oculares de la brucelosis son inespecíficos y pueden imitar otras enfermedades infecciosas e inflamatorias, por lo que es esencial una evaluación integrada de los antecedentes epidemiológicos sistémicos y los hallazgos oculares.
Obtenga antecedentes de exposición (consumo de productos lácteos no pasteurizados, contacto con ganado, residencia en áreas endémicas) y verifique la presencia de uveítis, retinitis, vasculitis, vitritis y edema del disco óptico.
Los principales métodos de diagnóstico se muestran a continuación.
| Método de prueba | Uso principal | Observaciones |
|---|---|---|
| Prueba de rosa de Bengala | Cribado rápido | Alta sensibilidad pero especificidad algo baja |
| Prueba de aglutinación (método de Wright) | Confirmación de infección sistémica | Positivo a 1:160 o más |
| Cultivo (sangre, médula ósea) | Diagnóstico definitivo | Baja sensibilidad pero estándar de oro |
Las pruebas serológicas (prueba de Rosa de Bengala, prueba de aglutinación, prueba de Coombs, ELISA) confirman la infección sistémica. El cultivo es el estándar de oro para el diagnóstico definitivo, pero debido al largo período de cultivo y los altos requisitos de seguridad biológica, puede omitirse si la serología proporciona un diagnóstico claro1).
En el caso de Wei et al., el diagnóstico se realizó con prueba de Rosa de Bengala positiva y prueba de aglutinación 1:100++, y se excluyeron otras etiologías mediante pruebas negativas de tuberculina, sífilis (FTA-ABS), factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anticuerpos contra Toxoplasma1).
El examen del líquido cefalorraquídeo es esencial cuando hay signos neuroftalmológicos.
Como pruebas de cribado de la uveítis, además del hemograma, PCR y VSG, se realizan pruebas relacionadas con patógenos como serología de sífilis y QuantiFERON-Tb para proceder con el diagnóstico diferencial.
La brucelosis ocular requiere diferenciación de las siguientes enfermedades.
El pilar del tratamiento es la terapia antibiótica combinada sistémica adecuada. El control de la infección sistémica es esencial para la resolución de la inflamación ocular y la prevención de recurrencias.
El régimen estándar recomendado por la OMS es la combinación de doxiciclina y rifampicina durante al menos 6 semanas, o rifampicina reemplazada por estreptomicina durante las primeras 2 a 3 semanas1).
Se recomienda terapia triple para casos complicados.
Se recomienda un período de tratamiento de 3 meses o más1).
Las revisiones sistemáticas y los metanálisis en red han demostrado que la triple terapia es superior a la doble terapia, la monoterapia tiene una alta tasa de fracaso, y el tratamiento de 6 semanas o más es significativamente más efectivo que el tratamiento corto1).
Además del tratamiento antimicrobiano sistémico, abordar la inflamación ocular y sus complicaciones.
En el caso de Wei et al., además de la triple terapia durante 3 meses, se usaron gotas oftálmicas de indometacina y gotas de tobramicina/dexametasona durante 1 mes. Los síntomas mejoraron a las 2 semanas de tratamiento, la agudeza visual se recuperó a 1.0 en ambos ojos a los 2 meses, y no se observó recurrencia después de 1 año1).
Existen informes de que el tratamiento temprano con una combinación de terapia antimicrobiana y tratamiento local puede llevar a la resolución de la inflamación y la recuperación de la agudeza visual en aproximadamente dos meses1). Sin embargo, la uveítis posterior y la panuveítis tienden a tener un mal pronóstico, con un informe que indica que la recuperación de la agudeza visual es solo del 37.1% incluso después del tratamiento1).
Existen múltiples mecanismos por los cuales la bacteria Brucella se propaga al ojo.
Después de ser fagocitada por los macrófagos, la bacteria Brucella evita la muerte intracelular al inhibir la fusión fagolisosomal. Se multiplica intracelularmente, induciendo inflamación granulomatosa y estableciendo una infección crónica.
La diseminación hematógena permite que las bacterias lleguen a múltiples órganos, incluidos los ojos. La patología ocular implica una combinación de los siguientes cuatro mecanismos.
Las contribuciones de la invasión microbiana directa y la desregulación inmunitaria varían según el caso, dando lugar a diversas manifestaciones oculares. Esto conduce a similitudes clínicas con otras enfermedades como tuberculosis, sífilis, sarcoidosis y enfermedad de Behçet.
La secuenciación metagenómica de nueva generación (mNGS) es una tecnología que permite el análisis imparcial y de alto rendimiento de todo el ADN/ARN microbiano en los fluidos intraoculares (humor acuoso y humor vítreo), posibilitando la identificación rápida de patógenos 1). En infecciones oculares causadas por bacterias intracelulares como la brucelosis, que son difíciles de identificar mediante cultivo convencional, la mNGS puede contribuir a mejorar la precisión diagnóstica.
Zhu y colaboradores informaron que la prueba de mNGS en humor vítreo de pacientes con endoftalmitis permitió la detección rápida de patógenos que no pudieron identificarse mediante métodos convencionales 1).
En el futuro, se espera la clarificación del espectro clínico mediante estudios prospectivos multicéntricos y el establecimiento de guías de tratamiento basadas en evidencia 1).
