Bệnh brucella (brucellosis) là bệnh truyền nhiễm từ động vật sang người toàn thân do vi khuẩn thuộc giống Brucella spp. gây ra. Brucella là trực khuẩn Gram âm nội bào không bắt buộc, sống và nhân lên trong đại thực bào. Bệnh ở người chủ yếu do bốn loài: B. melitensis, B. abortus, B. suis và B. canis gây ra.
Đường lây nhiễm như sau:
Bệnh lưu hành ở vùng lòng chảo Địa Trung Hải, Trung Đông, Trung và Nam Á, Mỹ Latinh và một phần châu Phi.
Lan đến mắt hiếm gặp nhưng có thể đe dọa thị lực. Theo báo cáo, khoảng 3–26% bệnh nhân mắc bệnh brucella toàn thân có triệu chứng ở mắt. Sungur và cộng sự báo cáo 21% trong số 132 bệnh nhân brucella được xác nhận có triệu chứng mắt, trong đó viêm màng bồ đào trước (41%) và viêm hắc mạc (32%) là phổ biến nhất 1). Nghiên cứu lớn kéo dài 26 năm của Rolando và cộng sự tại Peru cho thấy 3,4% trong số 1551 ca có triệu chứng mắt, với viêm màng bồ đào sau (35%) và viêm toàn bộ màng bồ đào (32%) chiếm đa số 1).
Phân tích tổng hợp của Evlice và cộng sự trên 27 nghiên cứu với 159 ca cho thấy tỷ lệ mắc triệu chứng mắt tổng hợp là 52,2%, viêm kết mạc là 17,6%. Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân chiếm 27,7%, và chỉ 37,1% phục hồi thị lực sau điều trị 1).
Các triệu chứng về mắt có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh toàn thân. Có thể xuất hiện trong giai đoạn cấp tính hoặc tiến triển âm thầm trong quá trình nhiễm trùng mạn tính. Hiếm khi triệu chứng về mắt xuất hiện trước các triệu chứng toàn thân.
Theo các báo cáo, có sự khác biệt nhưng khoảng 3–26% bệnh nhân mắc brucella toàn thân có triệu chứng về mắt. Viêm màng bồ đào là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm gần một nửa tổng số triệu chứng về mắt1).
Các triệu chứng chủ quan của bệnh brucella mắt không đặc hiệu và thường giống với nhiều bệnh mắt khác.
Các triệu chứng ở mắt thường xuất hiện trong giai đoạn mãn tính của nhiễm trùng toàn thân, hiếm khi được phát hiện sớm1).
Bệnh brucella ở mắt biểu hiện nhiều dấu hiệu lâm sàng đa dạng, được phân loại theo vị trí giải phẫu.
Phần trước mắt
Viêm màng bồ đào trước: Một trong những triệu chứng mắt phổ biến nhất. Có thể là dạng u hạt hoặc không u hạt, biểu hiện bằng tế bào tiền phòng, flare, KP, dính mống mắt sau, và mủ tiền phòng.
Viêm kết mạc, viêm thượng củng mạc: Xung huyết nhẹ, chảy nước mắt, khó chịu. Thường tự giới hạn và đi kèm với các triệu chứng toàn thân cấp tính.
Tổn thương giác mạc: Có thể thấy viêm giác mạc hình đồng xu (thâm nhiễm dưới biểu mô) hoặc viêm giác mạc nhu mô.
Hậu đoạn
Viêm hắc võng mạc: Kèm tổn thương đa ổ và viêm dịch kính. Có thể kết hợp phù hoàng điểm dạng nang (CME) hoặc bong võng mạc thanh dịch.
Viêm mạch võng mạc: Biểu hiện bao mạch, xuất huyết, đốm trắng dạng bông; viêm mạch tắc nghẽn có thể gây thiếu máu cục bộ và tân mạch.
Viêm nội nhãn: Hiếm gặp nhưng nặng nhất. Biểu hiện mủ tiền phòng và viêm dịch kính đặc, tiên lượng xấu.
Thần kinh nhãn khoa
Viêm thần kinh thị giác: Biểu hiện giảm thị lực, rối loạn sắc giác, khiếm khuyết thị trường. Thường liên quan đến bệnh brucella thần kinh.
Phù gai thị: Thứ phát sau viêm màng não hoặc tăng áp lực nội sọ.
Liệt dây thần kinh sọ: Liệt dây thần kinh VI gây song thị ngang.
Tần suất tương đối của từng triệu chứng được trình bày dưới đây.
| Triệu chứng mắt | Tần suất |
|---|---|
| Viêm màng bồ đào trước | 20–40% |
| Viêm màng bồ đào sau/toàn bộ | 15–30% |
| Viêm thần kinh thị giác/bệnh thần kinh thị giác | 3–8% |
Vi khuẩn Brucella lây nhiễm sang người qua tiếp xúc với động vật hoặc sản phẩm động vật bị ô nhiễm. Sau khi bị đại thực bào hấp thụ, vi khuẩn ức chế sự hợp nhất phagolysosome để tránh bị tiêu diệt nội bào, và theo đường máu đến nhiều cơ quan bao gồm mắt (xem phần “Sinh lý bệnh”).
Các yếu tố nguy cơ của triệu chứng mắt bao gồm:
Nông dân, bác sĩ thú y, công nhân lò mổ và những người tiếp xúc nghề nghiệp với gia súc là nhóm nguy cơ cao mắc bệnh brucella. Sự lan tỏa đến mắt thường xảy ra khi chẩn đoán nhiễm trùng toàn thân bị chậm trễ, điều trị không phù hợp, diễn tiến mạn tính/tái phát, hoặc suy giảm miễn dịch.
Các triệu chứng ở mắt của bệnh brucella không đặc hiệu và có thể bắt chước các bệnh nhiễm trùng/viêm khác, do đó cần đánh giá tổng hợp giữa bối cảnh dịch tễ toàn thân và dấu hiệu mắt.
Hỏi tiền sử phơi nhiễm (ăn sản phẩm sữa chưa tiệt trùng, tiếp xúc với gia súc, sống ở vùng bệnh lưu hành) và kiểm tra sự hiện diện của viêm màng bồ đào, viêm võng mạc, viêm mạch máu, viêm dịch kính, phù gai thị.
Các phương pháp chẩn đoán chính được trình bày dưới đây.
| Phương pháp xét nghiệm | Ứng dụng chính | Ghi chú |
|---|---|---|
| Thử nghiệm Rose Bengal | Sàng lọc nhanh | Độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu hơi thấp |
| Xét nghiệm ngưng kết (phương pháp Wright) | Xác nhận nhiễm trùng toàn thân | Dương tính khi ≥ 1:160 |
| Nuôi cấy (máu, tủy xương) | Chẩn đoán xác định | Độ nhạy thấp nhưng là tiêu chuẩn vàng |
Xét nghiệm huyết thanh học (thử nghiệm Rose Bengal, thử nghiệm ngưng kết, thử nghiệm Coombs, ELISA) được sử dụng để xác nhận nhiễm trùng toàn thân. Nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, nhưng do thời gian nuôi cấy dài và yêu cầu an toàn sinh học cao, nên có thể được bỏ qua nếu chẩn đoán rõ ràng đã được thiết lập bằng huyết thanh học1).
Trong trường hợp của Wei và cộng sự, chẩn đoán được xác định bằng xét nghiệm rose bengal dương tính và xét nghiệm ngưng kết 1:100++, đồng thời các xét nghiệm tuberculin, giang mai (FTA-ABS), yếu tố thấp, kháng thể kháng nhân và kháng thể toxoplasma đều âm tính, giúp loại trừ các nguyên nhân khác 1).
Khi có dấu hiệu thần kinh nhãn khoa, xét nghiệm dịch não tủy là cần thiết.
Các xét nghiệm sàng lọc viêm màng bồ đào bao gồm công thức máu, CRP, tốc độ lắng máu, cùng với các xét nghiệm liên quan đến tác nhân gây bệnh như phản ứng giang mai, QuantiFERON-Tb để tiến hành chẩn đoán phân biệt.
Bệnh brucella mắt cần được phân biệt với các bệnh sau đây.
Trọng tâm điều trị là liệu pháp phối hợp kháng sinh toàn thân thích hợp. Kiểm soát nhiễm trùng toàn thân là cần thiết để làm giảm viêm mắt và ngăn ngừa tái phát.
Phác đồ chuẩn được WHO khuyến cáo là phối hợp doxycycline và rifampicin trong tối thiểu 6 tuần, hoặc thay rifampicin bằng streptomycin trong 2-3 tuần đầu tiên1).
Đối với các trường hợp phức tạp, liệu pháp ba thuốc được khuyến cáo.
Thời gian điều trị khuyến cáo từ 3 tháng trở lên1).
Các phân tích tổng quan hệ thống và mạng lưới cho thấy phác đồ ba thuốc vượt trội hơn phác đồ hai thuốc, đơn trị liệu có tỷ lệ thất bại cao, và điều trị từ 6 tuần trở lên có hiệu quả đáng kể hơn so với điều trị ngắn hạn1).
Ngoài điều trị kháng sinh toàn thân, cần xử lý tình trạng viêm mắt và các biến chứng của nó.
Trong trường hợp của Wei và cộng sự, ngoài liệu pháp ba thuốc phối hợp trong 3 tháng, bệnh nhân còn được sử dụng indomethacin nhỏ mắt và tobramycin/dexamethasone nhỏ mắt trong 1 tháng. Sau 2 tuần điều trị, triệu chứng cải thiện; sau 2 tháng, thị lực hai mắt phục hồi 1.0; sau 1 năm, không ghi nhận tái phát1).
Kết hợp liệu pháp kháng sinh phối hợp và điều trị tại chỗ, nếu bắt đầu điều trị sớm, có báo cáo cho thấy tình trạng viêm sẽ thuyên giảm và thị lực phục hồi trong khoảng 2 tháng1). Tuy nhiên, viêm màng bồ đào sau hoặc viêm toàn bộ màng bồ đào thường có tiên lượng xấu, có báo cáo cho thấy chỉ 37,1% bệnh nhân phục hồi thị lực sau điều trị1).
Có nhiều cơ chế lây lan của vi khuẩn Brucella đến mắt.
Sau khi bị đại thực bào thực bào, vi khuẩn Brucella ức chế sự hợp nhất phagolysosome để tránh bị tiêu diệt nội bào. Chúng nhân lên trong tế bào, gây viêm u hạt và thiết lập nhiễm trùng mạn tính.
Qua đường máu, vi khuẩn đến nhiều cơ quan bao gồm mắt. Bệnh lý tại mắt liên quan đến sự kết hợp của 4 cơ chế sau:
Mức độ đóng góp của sự xâm nhập vi sinh vật trực tiếp và rối loạn điều hòa miễn dịch khác nhau tùy từng trường hợp, dẫn đến các biểu hiện mắt đa dạng. Điều này gây ra sự tương đồng lâm sàng với các bệnh khác như lao, giang mai, sarcoidosis, bệnh Behçet.
Giải trình tự thế hệ mới metagenomic (mNGS) là công nghệ cho phép phân tích thông lượng cao toàn bộ DNA/RNA của vi sinh vật trong dịch nội nhãn (thủy dịch tiền phòng và dịch kính), giúp xác định nhanh tác nhân gây bệnh 1). Trong các bệnh nhiễm trùng mắt do vi khuẩn nội bào như bệnh brucella, vốn khó xác định bằng nuôi cấy truyền thống, mNGS có thể góp phần nâng cao độ chính xác chẩn đoán.
Zhu và cộng sự báo cáo rằng xét nghiệm mNGS trên dịch kính của bệnh nhân viêm nội nhãn đã phát hiện nhanh các tác nhân gây bệnh mà phương pháp truyền thống không xác định được 1).
Trong tương lai, các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm được kỳ vọng sẽ làm rõ phổ lâm sàng và thiết lập hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng 1).
