Microftalmia (microphthalmos/microphthalmia) é uma anomalia congênita do desenvolvimento ocular em que o comprimento axial do olho é pelo menos 2 desvios-padrão (DP) abaixo da média para a idade. Em adultos, comprimento axial <21 mm; em crianças de 1 ano, <19 mm 5). Frequência de 1–3 por 10.000 pessoas, doença rara sem tratamento curativo. Não há diferença de gênero; a frequência bilateral e unilateral é semelhante.
A microftalmia é classificada conforme a morfologia e presença de complicações:
Na classificação de Duke-Elder, classifica-se em: (1) nanofthalmia, (2) microftalmia com coloboma, (3) microftalmia com anomalias oculares congênitas, (4) microftalmia com doenças sistêmicas. Na classificação patogenética do desenvolvimento de Mashima, classifica-se em 7 tipos: distúrbio do desenvolvimento da vesícula óptica, distúrbio da formação da taça óptica, displasia mesenquimal do segmento anterior, causas relacionadas ao cristalino, causas relacionadas ao vítreo, falha no fechamento da fissura embrionária e distúrbio do desenvolvimento da parede ocular.
Na classificação de Relhan et al., distingue-se nanofthalmia (NO) de microftalmia posterior (PM) com base no diâmetro da córnea de 11 mm. Na NO, o diâmetro da córnea é 10,06 mm, profundidade da câmara anterior 2,68 mm, espessura do cristalino 4,77 mm e a taxa de complicação de glaucoma de ângulo fechado atinge 69%. Na PM, o diâmetro da córnea é 11,39 mm, profundidade da câmara anterior 3,20 mm, espessura do cristalino 3,93 mm e a taxa de complicação de glaucoma de ângulo fechado é 0%2).
A prevalência estimada ao nascimento é de 0,2 a 1,7 por 10.000 pessoas, com variação regional. A prevalência de microftalmia é relatada em cerca de 1/7.000, e anoftalmia em cerca de 1/30.0005). Frequentemente bilateral, e pacientes bilaterais têm maior probabilidade de ter doenças sistêmicas. Não há diferença por sexo ou raça, e representa 3–12% das crianças com deficiência visual.
Microftalmia refere-se a anomalias anatômicas (como coloboma, catarata), enquanto nanofthalmia é um olho uniformemente pequeno sem anomalias. A nanofthalmia apresenta alto risco de hipermetropia grave e glaucoma de ângulo fechado. Detalhes na seção “Causas e Fatores de Risco”.
Na microftalmia verdadeira, os seguintes achados são característicos:
Abaixo está a comparação biométrica entre nanophthalmos (NO) e posterior microphthalmos (PM).
| Parâmetro | NO | PM |
|---|---|---|
| Diâmetro da córnea | 10,06 mm | 11,39 mm |
| Profundidade da câmara anterior | 2,68 mm | 3,20 mm |
| Espessura do cristalino | 4,77 mm | 3,93 mm |
| Glaucoma de ângulo fechado | 69% | 0% |
Em um estudo histológico de Rajendrababu et al. com 4 casos, a esclera de olhos com nanofthalmos apresentou arranjo irregular das fibras de colágeno, desfiamento (fraying) e superexpressão de fibronectina 6). Em casos com comprimento axial <17 mm, houve colapso grave da estrutura em camadas da esclera, enquanto em comprimento axial >17 mm, a estrutura em camadas foi mantida 6).
33-50% são sintomáticos e podem apresentar as seguintes anormalidades sistêmicas 5). Anormalidades sistêmicas são frequentemente bilaterais; em uma pesquisa japonesa, anormalidades do sistema nervoso central/atraso no desenvolvimento foram relatados em 13%, malformações múltiplas/síndromes em 9% e anormalidades cromossômicas em 4%.
Síndromes associadas incluem síndrome de CHARGE, síndrome de microftalmia de Lenz 4), síndrome de Fraser, síndrome de Lowe, síndrome de Meckel-Gruber, síndrome TORCH (infecção congênita), síndrome de Hallermann-Streiff e síndrome oculodentodigital. A colaboração com pediatria e genética é essencial.
A maioria dos casos é esporádica, mas padrões de herança autossômica dominante, autossômica recessiva e ligada ao X foram relatados. Mais de 100 características genéticas associadas à microftalmia e coloboma foram identificadas.
Os principais genes causadores estão listados abaixo:
| Padrão de Herança | Principais Genes Causadores |
|---|---|
| Autossômico Dominante | SOX2, OTX2, BMP4, CHD7, GDF6, RARB, SHH |
| Autossômico Recessivo | PAX6, STRA6, FOXE3, RAX, SMOC1, VSX2 |
| Ligado ao X | BCOR, HCCS, NAA10 |
Destes, SOX2 e PAX6 foram identificados como os principais genes causadores.
Existe uma classificação genética detalhada em três grupos: sindrômico, não sindrômico e com coloboma. No grupo sindrômico, foram relatados BMP4, MAB21L2, OTX2, SOX2 (autossômico dominante) e STRA6 (autossômico recessivo); no não sindrômico, MFRP, PRSS56 (autossômico recessivo); e no grupo com coloboma, TENM3 (autossômico recessivo) e GDF3, GDF6 (autossômico dominante).
Abaixo estão relatos de mutações genéticas individuais:
Frequentes em pacientes com trissomia do 13 ou trissomia do 18.
A maioria dos casos é esporádica, mas padrões de herança autossômica dominante (ex.: SOX2, OTX2), autossômica recessiva (ex.: PAX6, STRA6) e ligada ao X (ex.: BCOR, HCCS) foram relatados. Mais de 100 genes relacionados foram identificados, e o padrão de herança varia conforme o gene causador.
A órbita fetal pode ser detectada por volta das 11-12 semanas de gestação. O comprimento do olho é medido por ultrassonografia. Se houver suspeita clínica, considera-se avaliação genética, como análise de microarray cromossômico por amniocentese.
A triagem abrangente usando um painel genético de 78 genes (painel MAC) é utilizada 7). O sequenciamento do genoma completo (WGS) é útil para identificar mutações difíceis de detectar por sequenciamento do exoma 3).
A órbita fetal pode ser detectada por ultrassom com 11-12 semanas de gestação, e o tamanho do olho pode ser medido. Se houver suspeita, a análise de microarray cromossômico (CMA) por amniocentese é realizada para avaliação genética.
Se a função retiniana estiver presente, a correção refrativa e o tratamento da ambliopia são os mais importantes. Na microftalmia verdadeira, há hipermetropia severa acima de +20 D, portanto a correção refrativa precoce é essencial. Como a microftalmia é acompanhada por erro refrativo severo, é importante iniciar o uso regular de óculos precocemente para promover o desenvolvimento da função visual. Em casos bilaterais leves, complicações como catarata e glaucoma devem ser diagnosticadas precocemente, e cirurgia e tratamento de ambliopia devem ser realizados. Geralmente, em casos com diâmetro corneano ≤6 mm ou diferença significativa entre os olhos, a acuidade visual é inferior a 0,02. No entanto, devido ao componente de ambliopia orgânica associado à anomalia da camada de fibras nervosas da retina, alcançar acuidade visual normal é difícil em muitos casos. Para ambliopia, é realizado treinamento de oclusão. Em casos com deficiência visual grave, o cuidado de baixa visão deve ser iniciado na primeira infância.
A redução do volume ocular devido à microftalmia afeta o desenvolvimento normal da face e da órbita. A estratégia de tratamento é determinada com base no comprimento axial.
Comprimento axial do olho ≥ 16 mm
Crescimento orbitário: Provavelmente próximo do normal.
Momento da terapia de expansão: Pode ser ajustado conforme necessidades sociais e estéticas.
Método: Inserção de conformadores com aumento gradual de tamanho. Intervalo médio de troca: 1 semana a 1 mês.
Comprimento axial do olho < 16 mm
Crescimento orbitário: Crescimento natural é improvável.
Momento da terapia de expansão: Iniciar precocemente para prevenir assimetria relacionada ao crescimento.
Método: Além de conformadores, podem ser necessários implantes, expansores e enxerto de gordura dérmica. Em casos mais graves, realiza-se osteotomia orbitária.
Após os 3 anos, a criança pode não tolerar o conformador, portanto é preferível colocá-lo antes disso.
Olhos microftálmicos são propensos a complicações graves na infância e juventude. Complicações frequentes incluem catarata (34%), glaucoma (13%) e descolamento de retina (7%). Todas são de difícil tratamento e requerem manejo ao longo da vida para preservar a função visual.
Em caso de atrofia do globo ocular ou opacidade da córnea, o uso de prótese ocular é recomendado para problemas estéticos.
Em casos graves com comprimento axial <16 mm, recomenda-se iniciar dentro de algumas semanas após o nascimento, pois o crescimento orbitário natural é difícil de esperar. Se o comprimento axial for ≥16 mm, o momento pode ser ajustado de acordo com as necessidades sociais e estéticas. Como a adaptação se torna difícil após os 3 anos de idade, o início precoce é desejável.
A microftalmia resulta do desenvolvimento inadequado da vesícula óptica, tubo neural anterior ou órbita no início da embriogênese. O fechamento incompleto da fissura embrionária leva ao coloboma. A redução do tamanho do cálice óptico, alterações nos proteoglicanos vítreos, baixa pressão intraocular, produção anormal de fatores de crescimento e produção insuficiente de vítreo secundário também contribuem.
No nanofthalmos, foram relatadas anormalidades do colágeno na esclera e diminuição do sulfato de condroitina. Isso causa espessamento escleral, resultando em obstrução do fluxo das veias vorticosas, levando ao acúmulo de líquido coroidal e descolamento exsudativo da retina.
Histologicamente, foram confirmados arranjo irregular das fibras de colágeno escleral, desfiamento (fraying) e superexpressão de fibronectina 6). Em casos com comprimento axial <17 mm, ocorre colapso grave da estrutura das camadas escleral, enquanto em comprimento axial >17 mm, a estrutura das camadas é mantida 6).
DeYoung et al. (2022) identificaram uma mutação de novo no YAP1 (c.178dupG) em um menino de 1 ano com coloboma bilateral e microftalmia direita por meio de sequenciamento do genoma completo (WGS) 3). Essa mutação foi difícil de detectar por sequenciamento do exoma, demonstrando a utilidade do WGS. A mesma mutação não foi encontrada nos pais, confirmando a ocorrência de novo.
Gholami Yarahmadi et al. (2022) relataram uma mutação homozigótica no sítio de splice do TENM3 (c.5069-1G>C) em um homem iraniano 5). As mutações conhecidas do TENM3 são 7 mutações/6 famílias; este caso adiciona uma nova mutação. A maioria dos relatos é de famílias com casamento consanguíneo, apoiando a herança autossômica recessiva.
Javidi et al. (2022) identificaram uma mutação homozigótica no SIX6 (c.1A>G) usando um painel MAC de 78 genes em um menino de 3 semanas de uma família com casamento consanguíneo 7). O diâmetro da córnea era 8,0×8,5/8,5×8,5 mm, e o comprimento axial ocular na RM era 19/17,5 mm. Este é o primeiro caso a relatar microftalmia combinada com coloboma devido à mutação SIX6.
Rajendrababu et al. (2022) realizaram cirurgia de catarata + fenestração escleral profilática em 4 casos de nanof talmo (comprimento axial médio 17,60±1,40 mm) e avaliaram o tecido escleral extraído por microscopia óptica 6). A imuno-histoquímica confirmou superexpressão de fibronectina, mostrando que o diagnóstico é possível sem o uso de microscopia eletrônica de alto custo. O poder da LIO variou de 36 a 54 D.
Adeel et al. (2023) relataram um caso de PMPRS relacionado ao gene MFRP (mulher de 47 anos, comprimento axial 18,37/18,00 mm, +10D) 1). Foram observados WTW 12,0/12,4 mm, eletrorretinograma ausente, foveosquise e espessamento esclerocoroidal, demonstrando a diversidade fenotípica das mutações do MFRP.
