O descolamento exsudativo da retina (DER) é um tipo de descolamento não regmatogênico da retina. O descolamento da retina sem rasgadura é chamado de descolamento não regmatogênico, que se divide em dois tipos: exsudativo e tracional. O descolamento exsudativo da retina é uma condição na qual o líquido se acumula no espaço sub-retiniano sem rasgadura retiniana ou força de tração, ocorrendo em diversas doenças, como doenças inflamatórias, degenerativas, infecções e tumores.
A fisiopatologia básica é o acúmulo de líquido exsudativo sob a retina devido à disfunção dos vasos retinianos, epitélio pigmentar da retina (EPR) ou coroide. Isso ocorre devido à ruptura da barreira hematorretiniana (BHR), causando vazamento de líquido dos vasos coroidais, vasos retinianos e EPR, que se acumula sob a retina. O termo é frequentemente usado de forma intercambiável com “descolamento seroso da retina”, mas neste artigo, referimo-nos ao descolamento exsudativo da retina em sentido amplo, incluindo causas tumorais, inflamatórias e medicamentosas.
Casos leves com baixa elevação são chamados de descolamento seroso da retina, e a doença representativa é a coriorretinopatia serosa central (CSC). Também ocorre na retinopatia diabética, oclusão da veia retiniana, degeneração macular relacionada à idade e microaneurismas arteriais retinianos, mas torna-se refratário se acompanhado de hemorragia sub-retiniana.
As causas são diversas, incluindo uveítes como doença de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) e esclerite posterior, doenças do epitélio pigmentar da retina como CSC e epiteliopatia pigmentar retiniana multifocal posterior (MPPE), neovascularização sub-retiniana como degeneração macular relacionada à idade, doenças vasculares como doença de Coats, tumores como hemangioma coroidal e retinoblastoma, efusão uveal, edema macular diabético, entre outros. Como os métodos de tratamento diferem fundamentalmente de acordo com a doença, o diagnóstico preciso é extremamente importante.
As diferenças do descolamento regmatogênico da retina são mostradas abaixo.
| Item | Exsudativo | Regmatogênico |
|---|---|---|
| Rasgo retiniano | Ausente | Presente |
| Forma do descolamento | Em cúpula, liso | Pregueado, irregular |
| Líquido móvel (shifting fluid) | Presente | Ausente ou escasso |
| Princípio do tratamento | Tratamento da doença causadora | Cirurgia (fechamento do rasgo) |
O descolamento regmatogênico da retina ocorre devido a um orifício (rasgo) na retina, permitindo a entrada do humor vítreo. O descolamento exsudativo não apresenta rasgo, mas sim acúmulo de líquido sub-retiniano devido a distúrbios vasculares ou do epitélio pigmentar da retina (EPR). No primeiro, o princípio do tratamento é cirúrgico, com fechamento do rasgo; já no segundo, o tratamento é direcionado à doença de base. Um achado característico do descolamento exsudativo é o “shifting fluid”, onde o líquido se desloca com a mudança de posição do corpo.
O descolamento exsudativo típico da retina apresenta uma superfície de descolamento em forma de cúpula, superfície lisa e o líquido sub-retiniano se desloca com a mudança de posição do corpo (shifting fluid). Pregas ou elevações irregulares como no descolamento regmatogênico geralmente não ocorrem.
Inflamatório (VKH)
Descolamento seroso bilateral: Elevações múltiplas em forma de cúpula em ambos os olhos.
Espessamento coroidal: A OCT mostra espessamento coroidal significativo (cerca de 600 μm). 2)
Achados OCT característicos: Descolamento retiniano vesicular com estrutura septada, estreitamento dos espaços luminais da coroide.
Hiperemia e edema papilar: Acompanhado de alterações inflamatórias no disco óptico.
Medicamentoso (MEKAR)
SRD bilateral de início agudo: Ocorre rapidamente após administração de inibidores de MEK. 4)
Frequentemente os sintomas são leves: A diminuição da acuidade visual pode ser leve com poucos sintomas subjetivos.
Reversível: Geralmente desaparece em até 3 dias após a suspensão do medicamento. 4)
Relacionado à Gravidez
RD seroso bilateral: Pode complicar pré-eclâmpsia/HELLP. 6)
Descolamento predominante macular: Líquido acumula na mácula causando metamorfopsia e baixa visual.
Regride após o parto: Regride espontaneamente após o parto, a visão geralmente se recupera. 6)
Traumático / Iatrogênico
ERD pós-rotura de EPR: Descolamento exsudativo secundário a rotura de EPR pós-trauma. 1)
ERD pós-laser de ROP: Pode ocorrer após laserterapia para retinopatia da prematuridade. 5)
Líquido se desloca com mudança de posição: Líquido shifting pode ser observado.
Doença de Coats
Exsudatos subrretinianos amarelados: Vazamento maciço de vasos anormais tortuosos periféricos.
Predomina em meninos: Não hereditário e sem doenças sistêmicas associadas. Pode ocorrer em adultos.
Angiografia fluoresceínica: Mostra extravasamento intenso de fluoresceína a partir de vasos anormais.
Efusão uveal (uveal effusion)
Descolamento seroso altamente móvel: Varia facilmente com a posição da cabeça.
Associado a descolamento coroidal periférico: Frequentemente observa-se descolamento da coroide simultaneamente.
Achados associados: Microftalmia, hipermetropia elevada, anomalia das veias vorticosas, espessamento escleral.
A ruptura da barreira hematorretiniana (BRB) é a via final comum, e suas causas são diversas.
Inflamatório / Imune
Doença de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): Reação autoimune contra melanócitos mediada por células T CD4+. Sabe-se da associação com HLA-DRB1*0405. 2)
Oftalmia simpática: Reação imune no olho contralateral após trauma penetrante.
Esclerite posterior / Uveíte: Efusão secundária devido à inflamação da esclera e coroide.
Doenças Sistêmicas / Outras
Relacionado à gravidez (pré-eclâmpsia): Vasoespasmo arterial → isquemia coroidal → ruptura da oBRB. Incidência de cerca de 1% dos casos de pré-eclâmpsia. 6)
CSC (Corioretinopatia Serosa Central): Descolamento seroso devido à disfunção da bomba do EPR.
Degeneração macular exsudativa relacionada à idade: Acúmulo de fluido sub-retiniano a partir de neovascularização coroidal.
Alguns medicamentos antitumorais, incluindo inibidores de MEK (ex.: binimetinibe), podem prejudicar a função do EPR via via MAPK, causando descolamento exsudativo da retina (MEKAR). 4) Na maioria dos casos é assintomático ou leve, e desaparece em poucos dias após a interrupção do medicamento. A continuidade do tratamento deve ser discutida com o médico assistente.
Para identificar a doença causal e avaliar a condição, uma abordagem multimodal que combina múltiplas modalidades é importante. Na oftalmoscopia, observe não apenas a localização e extensão do descolamento de retina, mas também achados acompanhantes como hemorragias retinianas, manchas exsudativas, descolamento do epitélio pigmentar, neovascularização sub-retiniana e presença de lesões elevadas. Examine todo o globo ocular para garantir que não há sinais de inflamação no segmento anterior ou meios transparentes. Exames sistêmicos também são importantes, como exame do líquido cefalorraquidiano e teste auditivo na VKH, e imagem em doenças neoplásicas.
| Exame | Principais achados/usos |
|---|---|
| OCT | Confirmação de líquido sub-retiniano, medição da espessura coroidal |
| Angiografia fluoresceínica (FA) | Identificação de pontos de vazamento e neovascularização |
| ICGA | Avaliação de insuficiência circulatória coroidal e áreas de hipoperfusão |
| Ultrassonografia | Diferenciação de esclerite posterior e tumores coroidais |
A OCT é essencial para confirmar e acompanhar o líquido sub-retiniano, mas a identificação da doença causadora geralmente requer imagem multimodal combinando FA, ICGA e ultrassonografia. 2) Por exemplo, na VKH, as áreas de hipoperfusão múltipla na ICGA juntamente com os achados da FA constituem a base do diagnóstico.
A doença de Coats é caracterizada por exsudato sub-retiniano amarelado e rede vascular anormal na periferia, e a angiografia fluoresceínica mostra vazamento intenso de fluoresceína. No retinoblastoma, o exame ultrassonográfico revela massa sólida, e a tomografia computadorizada de crânio frequentemente mostra calcificações características. Essa diferenciação é especialmente importante no diagnóstico de leucocoria infantil, pois as abordagens de tratamento são fundamentalmente diferentes, tornando o diagnóstico preciso essencial.
A base do tratamento é a identificação e o tratamento da doença causadora. A drenagem direta do líquido sub-retiniano geralmente não é necessária, e o líquido frequentemente desaparece espontaneamente uma vez que a causa é resolvida.
A combinação de injeção subtenoniana de triancinolona (20 mg), prednisona oral (1 mg/kg/dia) e imunossupressor (metotrexato; MTX) foi relatada como capaz de fazer o descolamento seroso da retina desaparecer em 2 semanas na VKH. 2)
Peng et al. (2025) relataram um caso de descolamento coroidal unilateral associado a VKH, no qual o tratamento com TA subtenoniana 20 mg, prednisona 1 mg/kg/dia + MTX resultou no desaparecimento do líquido sub-retiniano e do descolamento coroidal em 2 semanas. 2)
A suspensão do medicamento causador é a primeira escolha. A regressão rápida em até 3 dias após a suspensão foi relatada, e na maioria dos casos nenhum tratamento oftalmológico especial é necessário. 4)
Sakumura et al. (2022) relataram um caso de descolamento seroso bilateral da retina induzido por binimetinibe (inibidor de MEK). A OCT confirmou líquido sub-retiniano múltiplo em ambos os olhos, mas desapareceu completamente 3 dias após a suspensão do binimetinibe. 4)
O controle da pressão arterial e o parto são as intervenções terapêuticas mais importantes. Após o parto, o descolamento seroso desaparece espontaneamente e a visão geralmente se recupera. 6)
Phang et al. (2022) relataram um caso de uma gestante com pré-eclâmpsia e síndrome HELLP que desenvolveu descolamento seroso bilateral da retina. Após cesariana de emergência e terapia anti-hipertensiva, o líquido sub-retiniano desapareceu e a visão retornou ao nível anterior ao início. 6)
O laser de micropulso sublimiar é considerado eficaz.
Minowa et al. (2021) relataram 5 olhos com descolamento seroso da retina associado à síndrome do disco óptico inclinado tratados com laser sublimiar, e o fluido sub-retiniano desapareceu em 4 dos 5 olhos (80%). 3)
Para descolamento exsudativo da retina secundário a ruptura do EPR pós-trauma, é realizado tratamento conservador (como colírio de prednisolona).
Panigrahi et al. (2023) relataram um caso de ruptura do EPR e descolamento exsudativo da retina após trauma. Houve resolução espontânea 2 semanas após o uso de colírio de prednisolona, com melhora da visão. A OCT após 1 semana mostrou células despigmentadas preenchendo a área de ruptura do EPR. 1)
Zou et al. (2022) relataram um caso de descolamento exsudativo da retina em um olho após terapia a laser para retinopatia da prematuridade. O aumento da dose de colírio de prednisolona (de 4 vezes ao dia para 8 vezes) levou ao desaparecimento do fluido sub-retiniano após 8 semanas. 5)
Abaixo estão as abordagens de tratamento para cada doença causadora. Consulte os artigos específicos para detalhes de cada doença.
| Doença causadora | Primeira escolha | Observações |
|---|---|---|
| VKH | Terapia com pulsos de esteroide → terapia de manutenção | O tratamento precoce influencia o prognóstico visual 7) |
| CSC | Observação (3–4 meses) | Crônico: PDT |
| AMD exsudativa | Injeção intravítrea de anti-VEGF | Acompanhamento regular necessário |
| Doença de Coats | Fotocoagulação a laser / criocoagulação | Casos graves: vitrectomia |
| Efusão uveal | Descompressão escleral | Casos com microftalmia |
| MEKAR | Suspender medicamento causador4) | Resolução em 3 dias |
| Pré-eclâmpsia | Controle da pressão arterial e parto6) | Regressão espontânea após o parto |
| Relacionado a ICI | Esteroides tópicos/sistêmicos12) | Necessária consulta com oncologia |
| Neoplásico | Tratamento do tumor (radioterapia, etc.) | Depende da doença |
O prognóstico visual varia muito conforme a doença causadora.
O descolamento exsudativo da retina tem como patologia comum a ruptura da barreira hematorretiniana (BHR).
A BHR possui dois componentes.
| Tipo de BHR | Localização Anatômica | Exemplos de Lesão |
|---|---|---|
| BHR interna (iBHR) | Endotélio vascular retiniano | Retinopatia diabética, retinopatia por radiação |
| Barreira hematorretiniana externa (oBRB) | Junções oclusivas do EPR | VKH, CSC, induzido por medicamentos |
A principal patogênese é uma reação autoimune na qual células T CD4+ atacam melanócitos (células produtoras de melanina no EPR e na úvea). Há uma forte associação genética com HLA-DRB1*0405, e a VKH é comum no Leste Asiático. 2) A inflamação destrói as junções oclusivas do EPR (ruptura da oBRB), permitindo que fluido da coroide entre no espaço sub-retiniano. Na OCT, observam-se descolamentos retinianos multilobulares com estrutura septada e espessamento coroidal acentuado na fase aguda. 2)
Os inibidores de MEK suprimem a via MAPK, alterando a densidade de expressão de aquaporinas no EPR e prejudicando a função de transporte de fluidos do EPR (ruptura da oBRB). 4) Esse mecanismo é reversível, e a função se recupera rapidamente após a descontinuação do medicamento.
Na pré-eclâmpsia, fatores derivados da placenta (como substâncias semelhantes a anti-VEGF) causam vasoespasmo sistêmico. O vasoespasmo das artérias coroidais leva à isquemia coroidal, prejudicando a função de bomba do EPR e causando ruptura da oBRB. 6)
O espessamento escleral e o afinamento coroidal levam a uma anormalidade circulatória coroidal local. Acredita-se que essa circulação anormal reduza a capacidade de transporte de fluidos do EPR, causando descolamento seroso crônico. 3)
Força física externa, como contusão, causa ruptura do EPR, resultando em ruptura aguda local da oBRB. Dentro de uma semana após a ruptura, células despigmentadas começam a preencher e reparar a área da ruptura, podendo ocorrer resolução espontânea. 1)
A BHR é um mecanismo de barreira que controla a troca de substâncias entre o sangue e o tecido retiniano. Consiste em duas camadas: a barreira hematorretiniana interna (BHRi), formada pelas junções oclusivas das células endoteliais dos vasos retinianos, e a barreira hematorretiniana externa (BHRe), formada pelas junções oclusivas do EPR. A ruptura da BHRe é uma patogênese comum na maioria dos descolamentos de retina exsudativos.
Para o descolamento seroso crônico da retina associado à síndrome do disco óptico inclinado (TDS), a eficácia do laser sublimiar foi relatada em nível de caso. 3) Sugere-se que pode promover a absorção de líquidos sem deixar cicatrizes de fotocoagulação, preservando a função do EPR, mas a verificação por ensaios controlados ainda é insuficiente.
Não existem dados suficientes atualmente sobre a correlação entre os efeitos colaterais oculares dos inibidores de MEK (MEKAR) e o efeito antitumoral. 4) Como equilibrar a continuação do medicamento e a preservação da função visual é uma questão importante de pesquisa futura.
Com a combinação de angiografia por OCT (OCTA) e ICGA, as alterações do fluxo sanguíneo na lâmina capilar coroidal podem ser avaliadas com mais detalhes. 2) Espera-se que isso elucide a patogênese das doenças que causam descolamento exsudativo da retina e melhore a precisão da avaliação da eficácia do tratamento.
Nos últimos anos, a CSC foi reclassificada como um tipo de doença do espectro paquicoroide, caracterizada por espessamento coroidal e grandes vasos coroidais dilatados (paquivasos). 9) O conceito de paquicoroide também é importante para entender doenças relacionadas, como a vasculopatia coroidal polipoidal (PCV) e a neovasculopatia paquicoroide (PNV), e está influenciando o sistema de diagnóstico e diferenciação do descolamento exsudativo da retina.
Com a expansão das indicações dos inibidores de checkpoint imunológico (ICI), os eventos adversos oculares, incluindo uveíte semelhante a VKH e descolamento seroso da retina, estão aumentando. 12) A colaboração entre oftalmologistas e oncologistas para o manejo adequado tornou-se uma questão importante.
O uso de inibidores de TNF-α, como infliximabe e adalimumabe, e agentes biológicos, como rituximabe, foi relatado para VKH resistente ou dependente de esteroides.8) Embora ainda não tenha alcançado uma posição padrão, a pesquisa continua como uma opção para casos refratários.
