انفصال الشبكية النضحي (exudative retinal detachment; ERD) هو نوع من انفصال الشبكية غير الرثي. يُطلق على انفصال الشبكية بدون تمزق اسم انفصال الشبكية غير الرثي، وينقسم إلى نوعين: نضحي وجري. انفصال الشبكية النضحي هو حالة يتراكم فيها السائل في الفضاء تحت الشبكية دون وجود تمزق أو قوى جر، ويحدث في أمراض متنوعة مثل الأمراض الالتهابية والتنكسية والعدوى والأورام.
الآلية الأساسية هي تراكم السائل النضحي تحت الشبكية بسبب خلل وظيفي في الأوعية الدموية للشبكية أو الظهارة الصبغية للشبكية (RPE) أو المشيمية. يحدث ذلك بسبب انهيار الحاجز الدموي الشبكي (blood-retinal barrier; BRB)، مما يؤدي إلى تسرب السوائل من الأوعية المشيمية والشبكية وRPE وتراكمها تحت الشبكية. غالبًا ما يُستخدم المصطلح بالتبادل مع “انفصال الشبكية المصلي”، لكن في هذه المقالة، نشير إلى انفصال الشبكية النضحي بالمعنى الواسع بما في ذلك الأورام والالتهابات والأسباب الدوائية.
الحالات الخفيفة ذات الانفصال المنخفض تسمى انفصال الشبكية المصلي، والمرض الممثل هو اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC). يحدث أيضًا في اعتلال الشبكية السكري، وانسداد الوريد الشبكي، والتنكس البقعي المرتبط بالعمر، وتمدد الأوعية الدموية الدقيقة للشبكية، لكنه يصبح مقاومًا للعلاج إذا كان مصحوبًا بنزيف تحت الشبكية.
الأسباب المسببة متنوعة وتشمل التهاب العنبية مثل مرض Vogt-كوياناغي-هارادا (VKH) والتهاب الصلبة الخلفي، وأمراض الظهارة الصبغية للشبكية مثل CSC واعتلال الظهارة الصبغية للشبكية متعدد البؤر الخلفي (MPPE)، والأوعية الدموية تحت الشبكية مثل التنكس البقعي المرتبط بالعمر، وأمراض الأوعية الدموية مثل مرض كوتس، والأورام مثل الورم الوعائي المشيمي والورم الأرومي الشبكي، والانصباب العنبي، والوذمة البقعية السكرية. نظرًا لأن طرق العلاج تختلف جذريًا حسب المرض، فإن التشخيص الدقيق مهم جدًا.
فيما يلي الاختلافات عن انفصال الشبكية الرثي.
| العنصر | نضحي | رثي |
|---|---|---|
| تمزق الشبكية | لا يوجد | موجود |
| شكل الانفصال | قبوي الشكل، أملس | مطوي، غير منتظم |
| السائل المتحرك (Shifting fluid) | موجود | لا يوجد أو قليل |
| مبدأ العلاج | علاج المرض المسبب | الجراحة (إغلاق التمزق) |
يحدث انفصال الشبكية الناتج عن تمزق بسبب ثقب (تمزق) في الشبكية، مما يسمح بدخول السائل الزجاجي. أما انفصال الشبكية النضحي فلا يصاحبه تمزق، بل يحدث بسبب خلل في الأوعية الدموية أو الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) مما يؤدي إلى تجمع السوائل تحت الشبكية. في النوع الأول، يكون العلاج الأساسي هو الجراحة لإغلاق التمزق، بينما في النوع الثاني، يكون العلاج الأساسي هو معالجة المرض المسبب. ومن العلامات المميزة للانفصال النضحي وجود “السائل المتحرك” (shifting fluid) الذي يتغير مكانه مع تغيير وضعية الجسم.
يتميز الانفصال الشبكي النضحي النموذجي ببروز سطح الانفصال بشكل قبة، ويكون السطح أملسًا ويتحرك السائل تحت الشبكي مع تغيير وضعية الجسم (السائل المتحرك). لا تحدث عادةً الطيات أو البروز غير المنتظم كما في الانفصال الناتج عن تمزق الشبكية.
التهابي (متلازمة فوجت-كوياناجي-هارادا)
انفصال مصلي ثنائي: بروزات متعددة على شكل قبة في كلتا العينين.
سماكة المشيمية: يُظهر التصوير المقطعي للتماسك البصري سماكة واضحة في المشيمية (حوالي 600 ميكرومتر). 2)
نتائج مميزة في التصوير المقطعي للتماسك البصري: انفصال شبكي حويصلي مع بنية حاجزية، وتضيق في تجاويف المشيمية.
احتقان ووذمة القرص البصري: يصاحبها تغيرات التهابية في القرص البصري.
دوائي (MEKAR)
انفصال مصلي ثنائي حاد البداية: يحدث بسرعة بعد تناول مثبطات MEK. 4)
غالبًا ما تكون الأعراض خفيفة: قد يكون انخفاض حدة البصر طفيفًا مع أعراض ذاتية قليلة.
قابل للانعكاس: غالبًا ما يختفي في غضون 3 أيام بعد إيقاف الدواء. 4)
مرتبط بالحمل
انفصال شبكي مصلي ثنائي: قد يترافق مع تسمم الحمل / HELLP. 6)
انفصال يغلب على البقعة: يتراكم السائل في البقعة مسببًا تشوه الرؤية وانخفاض حدة البصر.
يتراجع بعد الولادة: يتراجع تلقائيًا بعد الولادة، وغالبًا ما تتعافى الرؤية. 6)
رضحي / علاجي المنشأ
انفصال نضحي بعد تمزق RPE: يحدث انفصال نضحي ثانوي لتمزق RPE بعد الرض. 1)
انفصال نضحي بعد ليزر ROP: قد يحدث بعد العلاج بالليزر لاعتلال الشبكية الخداجي. 5)
يتحرك السائل بتغيير الوضعية: يمكن ملاحظة السائل المتحرك.
مرض كوتس
إفرازات صفراء تحت الشبكية: تسرب كبير من أوعية غير طبيعية متعرجة في المحيط.
شائع عند الأطفال الذكور: غير وراثي ولا يرتبط بأمراض جهازية. قد يحدث في البالغين أيضًا.
تصوير الأوعية بالفلوريسئين: يُظهر تسربًا قويًا للفلوريسئين من الأوعية الدموية غير الطبيعية.
انصباب العنبية (uveal effusion)
انفصال مصلي عالي الحركة: يتغير بسهولة حسب وضع الرأس.
مصحوب بانفصال المشيمية المحيطي: غالبًا ما يُرى انفصال المشيمية في نفس الوقت.
النتائج المصاحبة: صغر المقلة، طول نظر شديد، شذوذ في الأوردة الدوامية، سُمك الصلبة.
انهيار حاجز الدم الشبكي (BRB) هو المسار النهائي المشترك، وتتنوع أسبابه.
التهابي / مناعي
مرض فوغت-كوياناغي-هارادا (VKH): تفاعل مناعي ذاتي ضد الخلايا الصباغية بوساطة الخلايا التائية CD4+. يُعرف ارتباطه بـ HLA-DRB1*0405. 2)
التهاب العين التعاطفي: تفاعل مناعي في العين المقابلة بعد إصابة نافذة.
التهاب الصلبة الخلفي / التهاب العنبية: انصباب ثانوي بسبب التهاب الصلبة والمشيمية.
أمراض جهازية / أخرى
مرتبط بالحمل (مقدمات الارتعاج): تشنج شرياني → نقص تروية المشيمية → انهيار حاجز الدم الشبكي الخارجي (oBRB). معدل الحدوث حوالي 1% من حالات مقدمات الارتعاج. 6)
CSC (اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي): انفصال مصلي بسبب خلل في وظيفة مضخة الظهارة الصباغية الشبكية (RPE).
الضمور البقعي الرطب المرتبط بالعمر: تراكم السوائل تحت الشبكية من أوعية دموية مشيمية جديدة.
بعض الأدوية المضادة للأورام، بما في ذلك مثبطات MEK (مثل بينيميتينيب)، يمكن أن تضعف وظيفة RPE عبر مسار MAPK، مما يؤدي إلى انفصال شبكي نضحي (MEKAR). 4) غالبًا ما تكون بدون أعراض أو خفيفة، وتزول في غضون أيام قليلة بعد إيقاف الدواء. يجب مناقشة إمكانية استمرار العلاج مع الطبيب المعالج.
لتحديد السبب الأساسي وتقييم الحالة، من المهم اتباع نهج متعدد الوسائط يجمع بين عدة طرائق. في تنظير قاع العين، يجب ملاحظة ليس فقط موقع ومدى انفصال الشبكية، ولكن أيضًا العلامات المصاحبة مثل النزيف الشبكي، والبقع النضحية، وانفصال الظهارة الصبغية، والأوعية الدموية الجديدة تحت الشبكية، ووجود آفات بارزة. يجب أيضًا فحص العين بالكامل للتأكد من عدم وجود علامات التهاب في الجزء الأمامي أو الوسائط الشفافة. الفحوصات الجهازية مهمة أيضًا، مثل فحص السائل النخاعي واختبار السمع في مرض VKH، والتصوير في الأمراض الورمية.
| الفحص | النتائج/الاستخدامات الرئيسية |
|---|---|
| OCT | تأكيد السائل تحت الشبكي، قياس سمك المشيمية |
| تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) | تحديد نقاط التسرب والأوعية الجديدة |
| ICGA | تقييم قصور الدورة الدموية المشيمية ومناطق نقص التروية |
| الموجات فوق الصوتية | التفريق بين التهاب الصلبة الخلفي وأورام المشيمية |
يعد التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) ضروريًا لتأكيد وتتبع السائل تحت الشبكية، ولكن تحديد السبب الأساسي غالبًا ما يتطلب التصوير متعدد الوسائط الذي يجمع بين تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) وتصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA) والموجات فوق الصوتية. 2) على سبيل المثال، في مرض فوغت-كوياناغي-هارادا (VKH)، تشكل مناطق نقص التروية المتعددة في تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA) مع نتائج تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) أساس التشخيص.
يتميز مرض كوتس بوجود إفرازات صفراء تحت الشبكية وشبكة أوعية دموية غير طبيعية في المحيط، ويظهر تصوير الأوعية بالفلوريسين تسربًا قويًا للفلوريسين. في الورم الأرومي الشبكي، يكشف الفحص بالموجات فوق الصوتية عن كتلة صلبة، وغالبًا ما يُظهر التصوير المقطعي المحوسب للرأس تكلسات مميزة. هذا التمييز مهم بشكل خاص في حالات بياض الحدقة عند الأطفال، حيث يختلف نهج العلاج بشكل جذري بين المرضين، مما يجعل التشخيص الدقيق ضروريًا.
أساس العلاج هو تحديد السبب الأساسي وعلاجه. عادةً لا يكون التصريف المباشر للسائل تحت الشبكية ضروريًا، وغالبًا ما يختفي السائل تلقائيًا بمجرد زوال السبب.
تم الإبلاغ عن اختفاء انفصال الشبكية المصلي في غضون أسبوعين باستخدام مزيج من حقن تريامسينولون تحت المحفظة العينية (20 مجم) وبريدنيزون الفموي (1 مجم/كجم/يوم) والأدوية المثبطة للمناعة (ميثوتريكسات؛ MTX) لمرض VKH. 2)
أبلغ Peng وآخرون (2025) عن حالة انفصال مشيمي أحادي الجانب مصاحب لـ VKH، حيث تم العلاج بحقن TA تحت المحفظة العينية 20 مجم وبريدنيزون 1 مجم/كجم/يوم + MTX، واختفى السائل تحت الشبكية والانفصال المشيمي في غضون أسبوعين. 2)
الخيار الأول هو إيقاف الدواء المسبب. تم الإبلاغ عن تراجع سريع في غضون 3 أيام بعد الإيقاف، وفي معظم الحالات لا تكون هناك حاجة لعلاج عيني خاص. 4)
أبلغ Sakumura وآخرون (2022) عن حالة انفصال شبكي مصلي ثنائي ناتج عن بينيميتينيب (مثبط MEK). أكد التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) وجود سائل تحت الشبكية متعدد في كلتا العينين، لكنه اختفى تمامًا بعد 3 أيام من إيقاف بينيميتينيب. 4)
التحكم في ضغط الدم والولادة هما أهم التدخلات العلاجية. بعد الولادة، يتراجع الانفصال المصلي تلقائيًا وتعود الرؤية عادةً. 6)
أبلغ Phang وآخرون (2022) عن حالة حامل مصابة بمقدمات الارتعاج ومتلازمة HELLP مع انفصال شبكي مصلي ثنائي. بعد الولادة القيصرية الطارئة والعلاج الخافض للضغط، اختفى السائل تحت الشبكية وعادت الرؤية إلى مستواها قبل الإصابة. 6)
يُعتبر الليزر النبضي الدقيق تحت العتبة فعالاً.
أبلغ Minowa وآخرون (2021) عن علاج 5 عيون مصابة بانفصال الشبكية المصلي المرتبط بمتلازمة القرص البصري المائل بالليزر تحت العتبة، واختفى السائل تحت الشبكية في 4 من 5 عيون (80%). 3)
بالنسبة للانفصال الشبكي النضحي الثانوي لتمزق RPE بعد الصدمة، يتم تطبيق العلاج التحفظي (مثل قطرات بريدنيزولون العينية).
أبلغ Panigrahi وآخرون (2023) عن حالة واحدة من تمزق RPE وانفصال الشبكية النضحي بعد الصدمة. تراجعت الحالة تلقائيًا بعد أسبوعين من استخدام قطرات بريدنيزولون العينية، وتحسنت الرؤية. أظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) بعد أسبوع واحد خلايا منزوعة الصبغة تملأ منطقة تمزق RPE. 1)
أبلغ Zou وآخرون (2022) عن حالة من انفصال الشبكية النضحي في عين واحدة بعد العلاج بالليزر لاعتلال الشبكية الخداجي. أدت زيادة جرعة قطرات بريدنيزولون العينية (من 4 مرات يوميًا إلى 8 مرات) إلى اختفاء السائل تحت الشبكية بعد 8 أسابيع. 5)
فيما يلي نهج العلاج لكل مرض مسبب. راجع المقالات المخصصة للحصول على تفاصيل كل مرض.
| المرض المسبب | الخيار الأول | ملاحظات |
|---|---|---|
| VKH | العلاج النبضي بالستيرويدات → العلاج اللاحق | العلاج المبكر يؤثر على تشخيص الرؤية 7) |
| CSC | مراقبة (3-4 أشهر) | النوع المزمن: PDT |
| AMD الرطب | حقن مضاد VEGF في الزجاجية | متابعة دورية مطلوبة |
| مرض كوتس | التخثير الضوئي بالليزر / التجميد | الحالات الشديدة: جراحة الزجاجية |
| انصباب عنبي | استئصال الصلبة المخفف | حالات صغر المقلة المصاحبة |
| MEKAR | إيقاف الدواء المسبب4) | يختفي خلال 3 أيام |
| تسمم الحمل | التحكم في ضغط الدم والولادة6) | الشفاء التلقائي بعد الولادة |
| مرتبط بمثبطات نقاط التفتيش المناعية | العلاج الموضعي/الجهازي بالستيرويدات12) | يلزم التشاور مع قسم الأورام |
| ورمي | علاج الورم (العلاج الإشعاعي وغيره) | يعتمد على المرض |
يختلف التشخيص البصري بشكل كبير حسب المرض المسبب.
يشترك انفصال الشبكية النضحي في وجود خلل في حاجز الدم الشبكي (BRB) كحالة مرضية شائعة.
يتكون حاجز الدم الشبكي من مكونين.
| نوع BRB | الموقع التشريحي | أمثلة على الاضطراب |
|---|---|---|
| BRB الداخلي (iBRB) | بطانة الأوعية الدموية للشبكية | اعتلال الشبكية السكري واعتلال الشبكية الإشعاعي |
| الحاجز الدموي الشبكي الخارجي (oBRB) | الوصلات المحكمة للظهارة الصباغية الشبكية (RPE) | مرض VKH، اعتلال المشيمية المركزي المصلي (CSC)، الأدوية |
الآلية الرئيسية هي تفاعل مناعي ذاتي حيث تستهدف الخلايا التائية CD4+ الخلايا الصباغية (الخلايا المنتجة للميلانين في RPE والعنبية). هناك ارتباط وراثي قوي مع HLA-DRB1*0405، ومرض VKH شائع في شرق آسيا. 2) يؤدي الالتهاب إلى تدمير الوصلات المحكمة للظهارة الصباغية الشبكية (انهيار oBRB)، مما يسمح للسوائل من المشيمية بالدخول إلى الفضاء تحت الشبكية. في التصوير المقطعي البصري (OCT)، تُلاحظ انفصالات شبكية متعددة تشبه الفقاعات مع بنية حاجزية، وسماكة مشيمية ملحوظة في المرحلة الحادة. 2)
تثبط مثبطات MEK مسار MAPK، مما يغير كثافة تعبير الأكوابورينات في RPE ويضعف وظيفة نقل السوائل في RPE (انهيار oBRB). 4) هذه الآلية قابلة للعكس، وتتعافى الوظيفة بسرعة بعد إيقاف الدواء.
في مقدمات الارتعاج، تسبب العوامل المشتقة من المشيمة (مثل المواد الشبيهة بالأجسام المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية) تشنجًا وعائيًا عامًا. يؤدي تشنج الشرايين المشيمية إلى نقص تروية المشيمية، مما يضعف وظيفة مضخة RPE ويؤدي إلى انهيار oBRB. 6)
يؤدي سماكة الصلبة وترقق المشيمية إلى اضطراب موضعي في الدورة الدموية المشيمية. يُعتقد أن هذا الاضطراب يقلل من قدرة RPE على نقل السوائل، مما يسبب انفصالًا مصليًا مزمنًا. 3)
تؤدي القوة البدنية الخارجية مثل الكدمات إلى تمزق RPE، مما يسبب انهيارًا حادًا موضعيًا لـ oBRB. في غضون أسبوع من التمزق، تبدأ الخلايا منزوعة الصبغة في ملء وإصلاح منطقة التمزق، وقد يحدث الشفاء التلقائي. 1)
BRB هو حاجز يتحكم في تبادل المواد بين الدم وأنسجة الشبكية. يتكون من طبقتين: الحاجز الدموي الشبكي الداخلي (iBRB) المكون من الوصلات المحكمة للخلايا البطانية للأوعية الشبكية، والحاجز الدموي الشبكي الخارجي (oBRB) المكون من الوصلات المحكمة لـ RPE. انهيار oBRB هو آلية شائعة في معظم حالات انفصال الشبكية النضحي.
بالنسبة لانفصال الشبكية المصلي المزمن المرتبط بمتلازمة القرص البصري المائل (TDS)، تم الإبلاغ عن فعالية الليزر دون العتبة على مستوى الحالات الفردية. 3) يُقترح أنه قد يعزز امتصاص السوائل دون ترك ندبات تخثر ضوئي مع الحفاظ على وظيفة الظهارة الصبغية للشبكية، لكن التحقق من خلال تجارب مضبوطة لا يزال غير كافٍ.
لا توجد بيانات كافية حاليًا حول العلاقة بين الآثار الجانبية العينية لمثبطات MEK (MEKAR) والتأثير المضاد للورم. 4) كيفية تحقيق التوازن بين استمرار الدواء والحفاظ على الوظيفة البصرية هي مسألة بحثية مهمة في المستقبل.
باستخدام مزيج من تصوير الأوعية بالتماسق البصري (OCTA) وتصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA)، أصبح من الممكن تقييم تغيرات تدفق الدم في الصفيحة الشعرية المشيمية بشكل أكثر تفصيلاً. 2) من المتوقع أن يؤدي ذلك إلى توضيح الآلية المرضية للأمراض المسببة لانفصال الشبكية النضحي وتحسين دقة تقييم فعالية العلاج.
في السنوات الأخيرة، تم إعادة تصنيف الاعتلال المشيمي المصلي المركزي (CSC) كنوع من أمراض طيف المشيمية السميكة التي تتميز بسماكة المشيمية والأوعية المشيمية الكبيرة المتوسعة (pachyvessels). 9) مفهوم المشيمية السميكة مهم أيضًا لفهم الأمراض ذات الصلة مثل اعتلال المشيمية السليلي (PCV) واعتلال الأوعية المشيمية الحديثة في المشيمية السميكة (PNV)، ويؤثر على نظام تشخيص وتمييز انفصال الشبكية النضحي.
مع توسع استخدام مثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICI)، تزداد الأحداث العكسية العينية بما في ذلك التهاب العنبية الشبيه بمرض فوغت-كوياناغي-هارادا (VKH) وانفصال الشبكية المصلي. 12) أصبح التعاون بين أطباء العيون وأطباء الأورام للإدارة المناسبة قضية مهمة.
تم الإبلاغ عن استخدام مثبطات TNF-α مثل إنفليكسيماب وأداليموماب والعوامل البيولوجية مثل ريتوكسيماب لعلاج VKH المقاوم للستيرويدات أو المعتمد عليها.8) على الرغم من أنها لم تصل بعد إلى موقع قياسي، إلا أن الأبحاث مستمرة حولها كخيار للحالات المقاومة للعلاج.
