جداشدگی شبکیه اگزوداتیو (ERD) نوعی جداشدگی شبکیه غیررگماتوژن است. جداشدگی شبکیه بدون پارگی، جداشدگی غیررگماتوژن نامیده میشود که به دو نوع اگزوداتیو و ترکشنال تقسیم میگردد. جداشدگی شبکیه اگزوداتیو وضعیتی است که در آن مایع در فضای زیرشبکیه بدون وجود پارگی یا کشش تجمع مییابد و در بیماریهای متنوعی مانند بیماریهای التهابی، دژنراتیو، عفونی و تومورال رخ میدهد.
پاتوفیزیولوژی پایه، تجمع مایع اگزوداتیو در زیر شبکیه به دلیل اختلال عملکرد عروق شبکیه، اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه (RPE) یا مشیمیه است. شکست سد خونی-شبکیه (BRB) منجر به نشت مایع از عروق مشیمیه، عروق شبکیه و RPE و تجمع آن در زیر شبکیه میشود. اگرچه گاهی بهجای «جداشدگی سروز شبکیه» بهکار میرود، اما در این مقاله جداشدگی شبکیه اگزوداتیو به معنای گسترده شامل انواع تومورال، التهابی و دارویی در نظر گرفته شده است.
موارد خفیف با ارتفاع کم جداشدگی، جداشدگی سروز شبکیه نامیده میشوند و بیماری نماینده آن کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC) است. همچنین در رتینوپاتی دیابتی، انسداد ورید شبکیه، دژنراسیون ماکولا وابسته به سن و آنوریسم شریانی شبکیه رخ میدهد، اما همراهی با خونریزی زیرشبکیه آن را مقاوم به درمان میکند.
علل زمینهای متنوع هستند و شامل یووئیتهایی مانند بیماری Vogt-کویاناگی-هارادا (VKH) و اسکلریت خلفی، بیماریهای اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه مانند CSC و اپیتلیوپاتی پلویید خلفی (MPPE)، نئوواسکولاریزاسیون زیرشبکیه مانند دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، بیماریهای عروقی مانند بیماری کوتس، بیماریهای تومورال مانند همانژیوم مشیمیه و رتینوبلاستوما، افیوژن یووهآ، و ادم ماکولای دیابتی میشوند. از آنجایی که درمان بر اساس بیماری زمینهای کاملاً متفاوت است، تشخیص دقیق بسیار مهم است.
تفاوت با جداشدگی شبکیه رگماتوژن در زیر نشان داده شده است:
| ویژگی | اگزوداتیو | رگماتوژن |
|---|---|---|
| پارگی شبکیه | ندارد | دارد |
| شکل جداشدگی | گنبدی و صاف | چینخورده و نامنظم |
| مایع جابهجا شونده | دارد | ندارد یا کم |
| اصل درمان | درمان بیماری زمینهای | جراحی (بستن پارگی) |
جداشدگی رگماتوژن شبکیه به دلیل ایجاد سوراخ (پارگی) در شبکیه و ورود زجاجیه به زیر آن رخ میدهد. جداشدگی اگزوداتیو شبکیه بدون پارگی بوده و به دلیل آسیب عروق یا اپیتلیوم رنگدانه شبکیه، مایع در زیر شبکیه جمع میشود. در نوع اول، اصل درمان جراحی برای بستن پارگی است، در حالی که در نوع دوم، درمان بیماری زمینهای اساس کار است. «مایع جابهجا شونده» که با تغییر وضعیت بدن محل جداشدگی تغییر میکند، یافتهای مشخصه جداشدگی اگزوداتیو است.
جداشدگی اگزوداتیو شبکیه معمولی به صورت برجستگی گنبدی شکل با سطح صاف است و مایع زیر شبکیه با تغییر وضعیت بدن جابهجا میشود (shifting fluid). چینخوردگیها یا برجستگیهای نامنظم که در جداشدگی رگماتوژن دیده میشود، معمولاً رخ نمیدهد.
التهابی (VKH)
جداشدگی سروز دوطرفه: برجستگیهای گنبدی متعدد در هر دو چشم ایجاد میشود.
ضخیم شدن مشیمیه: در OCT ضخیم شدن قابل توجه مشیمیه (حدود 600 میکرومتر) مشاهده میشود. 2)
یافتههای مشخص OCT: جداشدگی شبکیه تاولی با ساختارهای سپتوممانند و باریک شدن فضاهای عروقی مشیمیه.
هیپرمی و ادم پاپی: تغییرات التهابی در دیسک بینایی نیز وجود دارد.
ناشی از دارو (MEKAR)
جداشدگی سروزی شبکیه دوطرفه با شروع حاد: به سرعت پس از مصرف مهارکنندههای MEK ایجاد میشود. 4)
علائم اغلب خفیف هستند: در برخی موارد کاهش بینایی خفیف است و علائم ذهنی کمی وجود دارد.
قابل برگشت: اغلب ظرف ۳ روز پس از قطع دارو برطرف میشود. 4)
مرتبط با بارداری
جداشدگی سروزی شبکیه دوطرفه: ممکن است با پرهاکلامپسی یا HELLP همراه باشد. 6)
جداشدگی غالب در ناحیه ماکولا: مایع در ماکولا جمع شده و باعث دگرنمایی و کاهش بینایی میشود.
برطرف شدن پس از زایمان: پس از زایمان خودبهخود برطرف شده و بینایی اغلب بهبود مییابد. 6)
تروماتیک و ایاتروژنیک
ERD پس از پارگی RPE: جداشدگی اگزوداتیو به دنبال پارگی RPE پس از تروما رخ میدهد. 1)
ERD پس از لیزر ROP: ممکن است پس از درمان لیزر برای رتینوپاتی نارسی رخ دهد. 5)
حرکت مایع با تغییر وضعیت: مایع جابهجا شونده قابل مشاهده است.
بیماری کوتس
ترشحات زیرشبکیهای زردرنگ: نشت زیاد از عروق غیرطبیعی محیطی پیچدرپیچ.
شایع در پسران خردسال: ارثی نیست و با بیماری سیستمیک همراه نیست. بروز در بزرگسالی نیز ممکن است.
آنژیوگرافی فلورسین: نشت شدید فلورسین از عروق غیرطبیعی مشاهده میشود.
افیوژن یووهآ (uveal effusion)
جداشدگی سروزی با تحرک بالا: به راحتی با تغییر وضعیت سر تغییر میکند.
همراه با جداشدگی کوروئید محیطی: اغلب همزمان جداشدگی کوروئید دیده میشود.
یافتههای همراه: میکروفتالمی، هیپروپی شدید، ناهنجاری وریدهای گردابی، ضخیم شدن صلبیه.
شکست سد خونی-شبکیه (BRB) مسیر نهایی مشترک است و علل آن متنوع میباشند.
التهابی-ایمنی
بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا (VKH): واکنش خودایمنی به ملانوسیتها توسط سلولهای T CD4 مثبت. ارتباط با HLA-DRB1*0405 شناخته شده است. 2)
افتالمی سمپاتیک: واکنش ایمنی در چشم مقابل پس از ترومای نافذ.
اسکلریت خلفی و یووئیت: افیوژن ثانویه به التهاب صلبیه و کوروئید.
بیماریهای سیستمیک و سایر
مرتبط با بارداری (پرهاکلامپسی): اسپاسم شریانی → ایسکمی کوروئید → شکست oBRB. بروز حدود 1% در پرهاکلامپسی. 6)
CSC (کوریورتینوپاتی سروز مرکزی): جداشدگی سروزی ناشی از اختلال عملکرد پمپ RPE.
دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع اگزوداتیو: نشت مایع از عروق جدید کوروئید به زیر شبکیه.
برخی از داروهای ضد تومور از جمله مهارکنندههای MEK (مانند بینیمتینیب) میتوانند از طریق مسیر MAPK عملکرد RPE را مختل کرده و باعث جداشدگی اگزوداتیو شبکیه (MEKAR) شوند. 4) اغلب بدون علامت تا خفیف هستند و با قطع دارو در عرض چند روز برطرف میشوند. ادامه درمان نیاز به مشورت با پزشک معالج دارد.
برای شناسایی بیماری زمینهای و ارزیابی وضعیت، رویکرد چندوجهی با ترکیب چندین روش تصویربرداری مهم است. در معاینه با افتالموسکوپ، نه تنها محل و وسعت جداشدگی شبکیه، بلکه یافتههای همراه مانند خونریزی شبکیه، پلاکهای اگزوداتیو، جداشدگی اپیتلیوم رنگدانهای، عروق جدید زیرشبکیهای و وجود ضایعات برجسته باید به دقت بررسی شوند. همچنین باید کل چشم از نظر یافتههای التهابی در بخش قدامی و محیطهای شفاف میانی بررسی شود. در بیماری فُوگت-کویاناگی-هارادا (VKH)، آزمایش مایع مغزی-نخاعی و شنواییسنجی، و در بیماریهای تومورال، تصویربرداری مانند MRI یا CT، معاینات سیستمیک مهمی هستند.
| آزمایش | یافتهها / کاربردهای اصلی |
|---|---|
| OCT | تشخیص مایع زیرشبکیهای، اندازهگیری ضخامت مشیمیه |
| آنژیوگرافی فلورسین (FA) | شناسایی نقاط نشت و عروق جدید |
| ICGA | ارزیابی نارسایی گردش خون مشیمیه و مناطق کمپرفیوژن |
| سونوگرافی | تشخیص افتراقی اسکلریت خلفی و تومورهای مشیمیه |
بیماری کوتس با ترشحات زیرشبکیه زردرنگ و شبکه عروقی غیرطبیعی در محیط شبکیه مشخص میشود و در آنژیوگرافی فلورسئین نشت شدید فلورسئین دیده میشود. در رتینوبلاستوما، سونوگرافی توده جامد را نشان میدهد و سیتی اسکن سر اغلب کلسیفیکاسیون مشخص را نشان میدهد. افتراق این دو بیماری به ویژه در کودکان با مردمک سفید (لوکوکوریا) اهمیت دارد و از آنجا که رویکرد درمانی آنها کاملاً متفاوت است، تشخیص دقیق ضروری است.
اساس درمان، شناسایی و درمان بیماری زمینهای است. تخلیه مستقیم مایع زیرشبکیه معمولاً لازم نیست و با رفع علت، مایع اغلب خودبهخود برطرف میشود.
گزارش شده است که ترکیب تزریق تریامسینولون زیر تانون (20 میلیگرم)، پردنیزون خوراکی (1 میلیگرم/کیلوگرم/روز) و داروی سرکوبکننده ایمنی (متوترکسات؛ MTX) در VKH باعث ناپدید شدن جداشدگی سروزی شبکیه در عرض دو هفته میشود. 2)
پنگ و همکاران (2025) یک مورد جداشدگی سروزی یکطرفه شبکیه همراه با VKH را گزارش کردند که با تزریق زیر تانون TA 20 میلیگرم و پردنیزون 1 میلیگرم/کیلوگرم/روز + MTX درمان شد و مایع زیرشبکیه و جداشدگی مشیمیه در عرض دو هفته ناپدید شد. 2)
اولین گزینه درمانی قطع داروی مسبب است. گزارش شده است که پس از قطع دارو، بهبودی سریع در عرض سه روز رخ میدهد و در بسیاری از موارد نیاز به درمان چشمی خاصی نیست. 4)
ساکومورا و همکاران (2022) یک مورد جداشدگی سروزی دوطرفه شبکیه ناشی از بینیمتینیب (مهارکننده MEK) را گزارش کردند. OCT مایع زیرشبکیه متعدد در هر دو چشم را نشان داد، اما سه روز پس از قطع بینیمتینیب، مایع کاملاً برطرف شد. 4)
کنترل فشار خون و زایمان مهمترین مداخلات درمانی هستند. پس از زایمان، جداشدگی سروزی خودبهخود برطرف میشود و بینایی معمولاً بهبود مییابد. 6)
فانگ و همکاران (2022) یک مورد زن باردار مبتلا به پرهاکلامپسی همراه با سندرم HELLP و جداشدگی سروزی دوطرفه شبکیه را گزارش کردند. پس از سزارین اورژانسی و درمان ضد فشار خون، مایع زیرشبکیه برطرف شد و بینایی به سطح قبل از بیماری بازگشت. 6)
لیزر مایکروپالس زیرآستانهای مؤثر در نظر گرفته میشود.
Minowa و همکاران (2021) گزارش کردند که لیزر زیرآستانهای در 5 چشم با جداشدگی سروزی شبکیه همراه با سندرم دیسک بینایی مایل انجام شد و در 4 چشم از 5 چشم (80%) مایع زیرشبکیه ناپدید شد. 3)
برای جداشدگی اگزوداتیو شبکیه ثانویه به پارگی RPE پس از تروما، درمان محافظهکارانه (مانند قطرههای پردنیزولون) انجام میشود.
Panigrahi و همکاران (2023) یک مورد از پارگی RPE و جداشدگی اگزوداتیو شبکیه پس از تروما را گزارش کردند. پس از دو هفته درمان با قطرههای پردنیزولون، بهبود خودبهخودی و بازیابی بینایی رخ داد. OCT یک هفته بعد نشان داد که سلولهای دپیگمانته ناحیه پارگی RPE را پر کردهاند. 1)
Zou و همکاران (2022) موردی از جداشدگی اگزوداتیو شبکیه در یک چشم پس از لیزر درمانی برای رتینوپاتی نارسی را گزارش کردند. با افزایش دفعات قطره پردنیزولون (از 4 بار به 8 بار در روز)، مایع زیرشبکیه پس از 8 هفته برطرف شد. 5)
رویکرد درمانی برای هر بیماری زمینهای در زیر نشان داده شده است. برای جزئیات بیشتر به مقالات اختصاصی مراجعه کنید.
| بیماری زمینهای | خط اول درمان | توضیحات |
|---|---|---|
| VKH | پالس استروئیدی → درمان نگهدارنده | درمان زودهنگام پیشآگهی بینایی را تعیین میکند 7) |
| CSC | پیگیری (۳ تا ۴ ماه) | نوع مزمن: PDT |
| AMD اگزوداتیو | تزریق داخل زجاجیهای داروی ضد VEGF | نیاز به پیگیری منظم |
| بیماری کوتس | فتوکواگولاسیون لیزری و کرایوتراپی | موارد شدید: ویترکتومی |
| افیوژن یووهآ | اسکلرال باکلینگ (جراحی کاهش فشار صلبیه) | موارد همراه با میکروفتالمی |
| MEKAR | قطع داروی مسبب4) | برطرف شدن در عرض ۳ روز |
| پرهاکلامپسی | کنترل فشار خون و زایمان6) | برطرف شدن خودبهخودی پس از زایمان |
| مرتبط با ICI | تجویز موضعی/سیستمیک استروئید12) | نیاز به مشورت با انکولوژی |
| نئوپلاستیک | درمان تومور (پرتو درمانی و غیره) | وابسته به بیماری |
پیشآگهی بینایی با توجه به بیماری زمینهای بسیار متفاوت است.
در بروز جداشدگی شبکیهی اگزوداتیو، اختلال سد خونی-شبکیهای (BRB) به عنوان پاتولوژی مشترک وجود دارد.
BRB دارای دو جزء است.
| نوع BRB | محل آناتومیک | مثال اختلال |
|---|---|---|
| BRB داخلی (iBRB) | اندوتلیوم عروق شبکیه | رتینوپاتی دیابتی و رتینوپاتی ناشی از پرتو |
| سد خونی-شبکیهای خارجی (oBRB) | اتصالات محکم RPE | VKH، CSC، ناشی از دارو |
بیماری اصلی یک واکنش خودایمنی است که در آن سلولهای T CD4+ مثبت ملانوسیتها (سلولهای تولیدکننده ملانین در RPE و یووه آ) را هدف قرار میدهند. ارتباط ژنتیکی قوی با HLA-DRB1*0405 شناخته شده است و VKH در شرق آسیا شایع است. 2) التهاب باعث تخریب اتصالات محکم RPE (شکست oBRB) میشود و مایع سروزی از کوروئید به فضای زیر شبکیه نفوذ میکند. در OCT، جداشدگیهای تاولی متعدد با ساختارهای سپتوم و ضخیم شدن قابل توجه کوروئید در مرحله حاد به طور مشخص مشاهده میشود. 2)
مهارکنندههای MEK با مهار مسیر MAPK باعث تغییر در تراکم بیان آکواپورین در RPE شده و عملکرد انتقال مایع RPE را مختل میکنند (شکست oBRB). 4) این مکانیسم برگشتپذیر است و عملکرد پس از قطع دارو به سرعت بهبود مییابد.
در پرهاکلامپسی، عوامل مشتق از جفت (مانند مواد شبه آنتیبادی ضد VEGF) باعث اسپاسم عروقی سیستمیک میشوند. اسپاسم شریانهای کوروئید منجر به ایسکمی کوروئید شده و عملکرد پمپ RPE مختل میشود و oBRB شکسته میشود. 6)
ضخیم شدن صلبیه و نازک شدن کوروئید منجر به ناهنجاری موضعی گردش خون کوروئید میشود. تصور میشود که این گردش خون غیرطبیعی توانایی انتقال مایع RPE را کاهش داده و باعث جداشدگی سروزی مزمن میشود. 3)
نیروی فیزیکی خارجی مانند ضربه باعث پارگی RPE و شکست حاد oBRB موضعی میشود. در عرض یک هفته پس از پارگی RPE، سلولهای دپیگمانته شروع به پر کردن و ترمیم ناحیه پارگی میکنند و ممکن است به بهبود خودبهخودی منجر شود. 1)
BRB یک سد است که تبادل مواد بین خون و بافت شبکیه را کنترل میکند. این سد از دو لایه تشکیل شده است: سد داخلی (iBRB) از اتصالات محکم سلولهای اندوتلیال عروق شبکیه و سد خارجی (oBRB) از اتصالات محکم RPE. شکست oBRB یک وضعیت مشترک در بسیاری از موارد جداشدگی شبکیه اگزوداتیو است.
برای جداشدگی مزمن سروزی شبکیه همراه با سندرم دیسک بینایی مایل (TDS)، اثربخشی لیزر زیرآستانهای (subthreshold) در سطح موردی گزارش شده است.3) این روش بدون ایجاد اسکار انعقاد نوری، ممکن است جذب مایع را در عین حفظ عملکرد RPE تسهیل کند، اما تأیید با کارآزماییهای کنترلشده هنوز کافی نیست.
در مورد همبستگی بین عوارض جانبی چشمی ناشی از مهارکنندههای MEK (MEKAR) و اثر ضد توموری، در حال حاضر دادههای کافی وجود ندارد.4) چگونگی تعیین تعادل بین ادامه دارو و حفظ عملکرد بینایی یک موضوع تحقیقاتی مهم در آینده است.
ترکیب آنژیوگرافی OCT (OCTA) و ICGA امکان ارزیابی دقیقتر تغییرات جریان خون در لایه مویرگی کوروئید را فراهم کرده است.2) این امر انتظار میرود که به روشنسازی پاتوفیزیولوژی بیماریهای زمینهای جداشدگی اگزوداتیو شبکیه و بهبود دقت ارزیابی اثر درمان کمک کند.
CSC اخیراً به عنوان نوعی از بیماری طیف پاکیکوروئید که با ضخامت کوروئید و عروق کوروئیدی گشاد شده (پاکیوسل) مشخص میشود، طبقهبندی مجدد شده است.9) مفهوم پاکیکوروئید برای درک بیماریهای مرتبط مانند آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید (PCV) و نئوواسکولوپاتی پاکیکوروئید (PNV) نیز مهم است و بر سیستم تشخیص و افتراق جداشدگی اگزوداتیو شبکیه تأثیر میگذارد.
با گسترش اندیکاسیونهای مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی (ICI)، عوارض جانبی چشمی شامل یووئیت التهابی شبه VKH و جداشدگی سروزی شبکیه در حال افزایش است.12) مدیریت مناسب با همکاری بین متخصص چشم و انکولوژیست به یک موضوع مهم تبدیل شده است.
برای VKH مقاوم به استروئید یا وابسته به استروئید، استفاده از مهارکنندههای TNF-α مانند اینفلیکسیماب و آدالیموماب و همچنین داروهای بیولوژیک مانند ریتوکسیماب گزارش شده است.8) اگرچه هنوز به جایگاه استاندارد نرسیده است، اما به عنوان گزینهای برای موارد مقاوم به درمان در حال بررسی است.
