واسکولوپاتی پولیپوئید کوروئید (PCV) بیماریای است که با شبکه عروقی غیرطبیعی شاخهای کوروئید (BVN) و ضایعات گشادشدگی عروقی پولیپوئید در انتهای آن مشخص میشود. 5) این بیماری یکی از زیرگروههای دژنراسیون ماکولای وابسته به سن (AMD) است که با گشادشدگی عروق کوروئید پولیپوئید در آنژیوگرافی فلورسین با ایندوسیانین سبز (ICGA) مشخص میشود و ضایعات کروی نارنجی-قرمز زیر اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) ایجاد کرده و باعث جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه (PED) سروزی و هموراژیک میشود.
این بیماری اولین بار در دهه 1980 به عنوان «جداشدگی ایدیوپاتیک هموراژیک RPE» گزارش شد 5). اکنون به عنوان یکی از بیماریهای طیف پاکیکوروئید طبقهبندی میشود و طیفی پیوسته با کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC) و نئوواسکولوپاتی پاکیکوروئید (PNV) تشکیل میدهد. 5, 6) اشاره شده است که مفهوم این بیماری ممکن است در آینده بیشتر تغییر کند.
این بیماری بیشتر در مردان 50 تا 65 ساله رخ میدهد. در کل جمعیت آسیایی، 22 تا 62 درصد از بیماران nAMD از نوع اگزوداتیو را تشکیل میدهد 5) و برخی گزارشها نشان میدهد که حدود نیمی از AMD اگزوداتیو PCV است 11). در سفیدپوستان اروپایی و آمریکایی، این میزان حدود 10 تا 20 درصد است 5). پیشبینی میشود که تا سال 2050 جمعیت بالای 65 سال در جهان از 1.5 میلیارد نفر فراتر رود و افزایش بیماران nAMD و PCV انتظار میرود 5).
پولیپوئیدال کوروئیدال واسکولوپاتی اغلب به عنوان زیرگروهی از nAMD طبقهبندی میشود، اما در پاتوفیزیولوژی، پاسخ به درمان و زمینه ژنتیکی تفاوتهایی وجود دارد. نسبت به nAMD، خونریزی بیشتر و مایع داخل شبکیه (IRF) کمتر است. هنوز بحث در مورد اینکه آیا باید به عنوان یک موجودیت بیماری مستقل در طیف پاکی کوروئید در نظر گرفته شود، ادامه دارد 5, 6).
در مقایسه با nAMD معمولی، پولیپوئیدال کوروئیدال واسکولوپاتی خونریزی بیشتری دارد در حالی که مایع داخل شبکیه (IRF) کمتر است. وجود PED سروزی و خونریزی زیر شبکیه نیز از ویژگیهای آن است.
در معاینه فوندوس، ضایعات برجسته نارنجی-قرمز مشخصه هستند. این ضایعات به عنوان اتساع عروق پولیپوئیدال زیر RPE مشاهده میشوند. اغلب با PED خونریزیدهنده یا PED سروزی-خونریزیدهنده همراه هستند.
ویژگیهای PCV
ضایعات کروی نارنجی-قرمز: اتساع عروق پولیپوئید زیر RPE. با افتالموسکوپی به صورت ضایعات کروی نارنجی-قرمز مشاهده میشود.
جداشدگی اپیتلیوم رنگدانهای هموراژیک: برآمدگی ناگهانی به دلیل خونریزی شدید زیر RPE. IRF معمولاً کم است.
جداشدگی اپیتلیوم رنگدانهای سروز-خونی: جداشدگی RPE حاوی مخلوطی از مایع سروز و خون.
مقایسه با nAMD
PCV: خونریزی زیاد، IRF کم، مستعد SMH. ICGA ضروری است. هدف درمان، انسداد پولیپ است.
nAMD کلاسیک: عمدتاً نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای (CNV)، IRF زیاد، خونریزی کم. در FA به خوبی نمایان میشود.
یافتههای OCT اطلاعات مهمی برای تشخیص PCV فراهم میکنند. 5)
بسیاری از موارد دارای ضخامت مشیمیه هستند و ارتباط با طیف پاکیکوروئید مورد توجه است.
OCTA میتواند عروق را به صورت غیرتهاجمی نشان دهد و BVN (شبکه عروقی غیرطبیعی) اغلب واضحتر از ICGA ترسیم میشود. 5) طبقهبندی سه نوعی BNN گزارش شده است و حساسیت تشخیص PCV 82.6% و ویژگی 100% گزارش شده است. 5) با این حال، تشخیص ضایعات پولیپوئید محدودیت دارد و به پای ICGA نمیرسد. برای تشخیص نوع PCV یا RAP (تکثیر عروقی داخل شبکیه)، OCTA به تنهایی هنوز چالشهایی دارد و تشخیص با تصویربرداری چندوجهی مهم است.
آنژیوپاتی پولیپوئید کوروئیدال یک نوع خاص از نئوواسکولاریزاسیون کوروئیدال نوع 1 (زیر RPE) است. 5, 8) بستر پاتولوژیک اصلی پاکیکوروئید (pachychoroid) در نظر گرفته میشود که با گشاد شدن لایه هالر (لایه عروقی خارجی کوروئید) و نازک شدن لایه ساتلر و لایه مویرگی کوروئید همراه است. 5)
ارتباط با پلیمورفیسمهای ژنهای CFH (فاکتور H کمپلمان) و ARMS2/HTRA1 گزارش شده است. 5) این ژنها تا حدودی با ژنهای حساسیت به nAMD کلاسیک مشترک هستند، اما در نوع غیرپاکیکوروئید (PCV ناشی از دروزن، با ضخامت طبیعی کوروئید) ارتباط با ARMS2/HTRA1 قویتر است. 5, 8) همچنین SNP در ژن ANGPT2 و جهشهای میسنس در ژن FGD6 با بروز PCV مرتبط دانسته شده است. 5)
حدود نیمی از چشمهای PCV ضخامت طبیعی کوروئید دارند. 5) نوع پاکیکوروئید تمایل به سن پایینتر و ویژگیهای مشابه CSC دارد، با نفوذپذیری بیش از حد عروق کوروئید همراه است و ممکن است به درمان ضد VEGF مقاوم باشد. نوع غیرپاکیکوروئید عمدتاً ناشی از دروزن (شبیه AMD) است و ارتباط قویتری با ARMS2/HTRA1 دارد. 5, 8)
نقص جریان خون در لایه مویرگی کوروئید (CCFD) نه تنها در چشمهای مبتلا به PCV بلکه در چشم سالم مقابل نیز افزایش مییابد که نشان میدهد پاکیکوروئید ممکن است بهعنوان یک عامل مستعدکننده سیستمیک عمل کند نه موضعی. 5)
PCV از ضایعات پولیپوئید و شبکه عروقی غیرطبیعی تشکیل شده است. معیارهای تشخیصی فعلی به شرح زیر طبقهبندی میشوند.
معیارهای تشخیصی مبتنی بر ICGA که توسط گروه تحقیقاتی EVEREST تعیین شده، به طور گسترده در سطح بینالمللی استفاده میشود. 7, 10) هر یک از موارد زیر را داشته باشد، PCV تشخیص داده میشود.
ICGA استاندارد طلایی تشخیص PCV است. 5, 7) این روش در تصویربرداری عروق مشیمیه برتری دارد و به دلیل طول موج بلند ICG، میتواند ساختار عروقی را حتی از طریق خونریزی، مایع و لیپید زیر RPE可视化 کند. 5) ضایعات پولیپوید با هیپرفلورسانس زودرس و BVN را شناسایی میکند.
ویژگیهای هر روش در زیر آورده شده است.
| روش تشخیصی | یافتههای اصلی | نکات ویژه |
|---|---|---|
| ICGA | BVN و پولیپ | استاندارد طلایی 5, 7) |
| OCT | علامت لایه دوگانه و برآمدگی (بولا) | معیار APOIS AUC 0.90 5, 12) |
| OCTA | طبقهبندی BNN3، حساسیت 82.6% | غیرتهاجمی 5) |
| FA | هیپرفلورسانس زودرس / نقص پنجره | برای نمایش CNV مفید است |
برای تشخیص PCV تنها با OCT، معیار APOIS (گروه کاری APOIS PCV) AUC 0.90 گزارش شده است. 5, 12) علامت لایه دوتایی برای غربالگری در مراکزی که ICGA انجام نمیدهند مفید است، اما حساسیت آن تنها 59٪ است. 5) در شرایطی که ICGA در دسترس نیست، ترکیب OCT و OCTA میتواند جایگزین باشد، اما برای تصمیمگیری در مورد درمان (مانند افزودن PDT) ICGA همچنان مهم است.
در راهنمای درمان سال 2012 توسط گروه تحقیقاتی وزارت بهداشت، کار و رفاه ژاپن، انتخاب درمان بر اساس حدت بینایی توصیه شده است.
در PCV، پسرفت ضایعات پولیپوئید با عود پس از درمان مرتبط است. میزان پسرفت کامل پولیپ با رانیبیزوماب ۲۰-۳۰٪ بود، در حالی که با آفلیبرسپت این میزان ۴۰-۵۰٪ و بالاتر است، بنابراین در سالهای اخیر، صرفنظر از دید، استفاده از تکدرمانی با مهارکننده VEGF افزایش یافته است. 9)
تزریق داخل زجاجیهای داروی ضد VEGF درمان خط اول PCV است. 5, 9)
آفلیبرسپت نسبت به رانیبیزوماب میزان بسته شدن پولیپ بالاتری نشان میدهد. در مطالعه PLANET، مقایسه آفلیبرسپت بهتنهایی با آفلیبرسپت + PDT، عدمبرتری آفلیبرسپت بهتنهایی نسبت به ترکیب با PDT اثبات شد (نتایج یکساله). 9) میزان بسته شدن پولیپ در گروه تکدرمانی به بیش از ۸۵٪ رسید. 3, 9)
Vella و همکاران (2021) گزارش کردند که در موارد PCV که به ۶ دوز رانیبیزوماب پاسخ نداده بودند، یک دوز آفلیبرسپت منجر به ناپدید شدن کامل SRF (مایع زیر شبکیه) شد. 3)
PDT بهویژه برای بستن پولیپ مؤثر است. نمونه نسخه در زیر آورده شده است.
در ترکیب PDT با مهارکننده VEGF، میتوان داروی ضد VEGF را قبل از PDT (ظرف یک هفته) یا در روز PDT (تحت محافظت از نور) تجویز کرد.
| نام کارآزمایی | درمان | پیامد اصلی |
|---|---|---|
| EVEREST I | PDT + رانیبیزوماب ترکیبی | نرخ انسداد پولیپ 77.8%10) |
| EVEREST II | PDT + رانیبیزوماب | +9.6 حرف در مقابل تکدرمانی10) |
| PLANET | آفلیبرسپت تکدارویی | اثبات عدمبرتری PDT9) |
در مطالعه EVEREST I، نرخ انسداد ضایعه در گروه PDT + رانیبیزوماب ترکیبی یا PDT به تنهایی 77.8% بود، در حالی که رانیبیزوماب به تنهایی تنها 26.7% بود.10) در مطالعه EVEREST II (RCT)، گروه PDT + رانیبیزوماب در هفته 24 بهبود بینایی 9.6 حرف بیشتری نسبت به گروه رانیبیزوماب به تنهایی نشان داد.10)
به عنوان یک گزینه کمتهاجمی جایگزین PDT، اثربخشی لیزر میکروپالس 577 نانومتر گزارش شده است.
جعفر و همکاران (2024) لیزر میکروپالس 577 نانومتر (چرخه وظیفه 5%، 400 میلیوات، 200 میکرومتر، 200 میلیثانیه) را بر روی PCV انجام دادند و پس از 12 هفته، ناپدید شدن کامل SRF را گزارش کردند. بینایی از 20/60 به 20/25 بهبود یافت.2)
در مواردی که SMH شدید رخ میدهد، ممکن است نیاز به تخلیه هماتوم از طریق ویترکتومی باشد.5)
ساساجیما و همکاران (2022) ویترکتومی را با استفاده از فعالکننده پلاسمینوژن بافتی (tPA 12.5 μg/0.05 mL) + گاز SF6 1.2 mL در یک مرد 79 ساله مبتلا به PCV با پیشرفت سریع پس از دوز سوم واکسن COVID-19 انجام دادند. در روز 13 پس از عمل، کاهش SMH و SRF مشاهده شد. 4)
PCV نماینده بیماریهای متعلق به طیف پاکیکوروئید (PSD) است. 5, 6) PSD شامل پاکیکوروئید پیگمان اپیتلیوپاتی، نئوواسکولاریزاسیون پاکیکوروئید (PNV)، کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC) و سندرم پاکیکوروئید پریپاپیلاری (PPS) است. 5) اخیراً کوریورتینوپاتی اگزوداتیو-هموراژیک محیطی (PEHCR) نیز به طیف پاکیکوروئید اضافه شده و به عنوان فنوتیپ محیطی PCV در نظر گرفته میشود. 5, 13) PCV نوع خاصی از CNV نوع 1 است که در زیر RPE قرار دارد و شبکه عروقی غیرطبیعی بر اساس ایسکمی لایه مویرگی مشیمیه تشکیل میشود.
عروق مشیمیهای بزرگ و گشاد شده (عروق پاکی) در لایه هالر مرکز پاتوفیزیولوژی را تشکیل میدهند. 5) آناستوموز بین وریدهای گردابی فوقانی و تحتانی در حدود 90% از چشمهای PSD مشاهده میشود و منجر به از بین رفتن ناحیه مرزی افقی میشود. 5) این احتقان وریدهای گردابی باعث اتساع لایه هالر → نازک شدن لایه ساتلر و لایه مویرگی مشیمیه → ایسکمی در سطح مویرگی → تشکیل کمپلکس عروقی جدید میشود. 5)
احتقان مزمن مشیمیه به تدریج تغییرات زیر را ایجاد میکند.
مشیمیه برخلاف شبکیه دارای کمپلکس مویرگی نیست و مستقیماً در معرض جریان خون ضرباندار قرار دارد. به همین دلیل، نوک CNV گشاد شده و به راحتی پولیپ تشکیل میدهد. 5) همچنین، نقص جریان خون در لایه مویرگی مشیمیه (CCFD) نه تنها در چشم مبتلا به PCV بلکه در چشم سالم مقابل نیز افزایش مییابد که نشان میدهد پاکیکوروئید ممکن است به عنوان یک عامل مستعدکننده دوطرفه و سیستمیک عمل کند. 5)
PCV نوع پاکیکوروئید معمولاً در سنین پایینتر رخ میدهد، ویژگیهای مشابه CSC دارد، با افزایش نفوذپذیری عروق مشیمیه (CVH) همراه است و ممکن است به درمان ضد VEGF مقاوم باشد. 5, 8) در مقابل، نوع غیرپاکیکوروئید (drusen-driven PCV) ویژگیهای مشابه AMD دارد و ارتباط قویتری با آللهای خطر ARMS2/HTRA1 نشان میدهد. 5, 8) این دو نوع سیر بالینی و پاسخ به درمان متفاوتی دارند، بنابراین نیاز به شخصیسازی استراتژی درمانی وجود دارد.
آسیب مستقیم RPE و غشای بروخ ناشی از التهاب میتواند زمینهساز بروز PCV شود. 1) در یک مورد، PCV ۲۰ سال پس از کوروئیدیت سلی رخ داد که نشان میدهد تجمع آسیب بافتی ناشی از التهاب مزمن در ایجاد PCV نقش دارد. 1)
برولوسیزوماب (یک آنتیبادی تکزنجیرهای با میل ترکیبی بالا به VEGF-A) بهبود بینایی غیرپایینتر و نتایج آناتومیک برتری نسبت به داروهای ضد VEGF موجود نشان داده است. 5) همراه با فاریسیماب (مهار دوگانه VEGF-A/Ang-2)، به عنوان یک داروی کاندید که امکان افزایش فاصله درمان (treat-and-extend; T&E) را فراهم میکند، مورد توجه قرار گرفته است. 6) هر دو در مرحلهای هستند که نیاز به جمعآوری دادههای بلندمدت دارند.
PDS، یک دستگاه رهش پایدار داروی ضد VEGF، به عنوان جایگزینی برای تزریقات مکرر داخل زجاجیهای در حال توسعه است. 5) ممکن است به کاهش بار درمانی بیماران مبتلا به nAMD از جمله PCV کمک کند.
T&E روشی است که پس از دوزهای ثابت اولیه، فواصل درمان را بر اساس خطر عود فردی افزایش میدهد. 6) کاربرد آن در بیماران PCV مورد توجه است، اما پروتکل بهینه هنوز تعیین نشده است.
تشخیص به کمک هوش مصنوعی بر اساس یافتههای OCT (معیار APOIS) توانایی تمایز nAMD-PCV با AUC 0.90 را نشان داده است. 5, 12) در مطالعه TIGER، یک سیستم جدید ارزیابی تشخیص و پاسخ به درمان با استفاده از OCTA و هوش مصنوعی در حال بررسی است. 5)
با گسترش مفهوم طیف پاکیکوروئید، بحث در مورد اینکه PCV را زیرگروهی از nAMD در نظر بگیریم یا یک بیماری مستقل، ادامه دارد. 6, 8) نشان داده شده است که PCV نوع پاکیکوروئید و نوع غیرپاکیکوروئید (drusen-driven) از نظر ضخامت مشیمیه، پاسخ به درمان و پیشآگهی بلندمدت متفاوت هستند. 14) بنابراین، اصلاح استراتژی درمانی با تشخیص افتراقی این دو نوع و تصمیمگیری فردی برای درمان با ضد VEGF به تنهایی یا ترکیب با PDT، یک چالش اصلی آینده است.
پیشآگهی PCV ارتباط نزدیکی با درجه پسرفت ضایعات پولیپوئید دارد. میزان پسرفت کامل پولیپ با آفلیبرسپت 40-50٪ است که از 20-30٪ با رانیبیزوماب بیشتر است. 9) در مواردی که پولیپ به طور کامل پسرفت میکند، خطر عود کاهش مییابد، اما در موارد پسرفت ناقص، تجمع مجدد مایع به طور مکرر رخ میدهد، بنابراین ارزیابی تصویری منظم ضروری است.
حتی پس از پاسخ به درمان و ناپدید شدن تغییرات اگزوداتیو، ممکن است خونریزی ناگهانی زیرشبکیهای (SMH) ناشی از پارگی پولیپ رخ دهد. گزارش شده است که بروز SMH در طی 5 سال حدود 10٪ است. 5) به بیماران توصیه میشود در صورت تغییر ناگهانی علائم بینایی، فوراً به پزشک مراجعه کنند. خونریزی شدید زیر فووئا پیشآگهی بینایی ضعیفی دارد و ممکن است نیاز به مداخله جراحی مانند تزریق tPA و تعویض گاز داشته باشد.
PCV نوع پاکیکوروئید معمولاً به درمان ضد VEGF مقاوم است و نیاز به ترکیب با PDT بیشتر است. 5, 8) از سوی دیگر، نوع غیر پاکیکوروئید (ناشی از دروزن) تمایل به سیر پیشرونده مزمن مشابه AMD دارد و نیاز به تزریق نگهدارنده طولانی مدت دارد. 5, 8) در هر دو زیرگروه عود شایع است و ادامه ارزیابی منظم OCT و ICGA پس از پایان درمان مهم است.
