پرهاکلامپسی یک عارضه بارداری است که پس از هفته ۲۰ بارداری با فشار خون بالا و پروتئیناوری یا آسیب اندام مشخص میشود. اکلامپسی به پرهاکلامپسی همراه با تشنج گفته میشود. بیماریهای فشارخونی بارداری در حدود ۱۰٪ از تمام بارداریها رخ میدهند و یکی از علل اصلی مرگ و میر مادر و پریناتال هستند.
عوارض چشمی مرتبط با پرهاکلامپسی متنوع هستند. فشار خون بالا باعث وازواسپاسم، آسیب اندوتلیال و انعقادپذیری بیش از حد میشود که به گردش خون مشیمیه و شبکیه آسیب میزند و یافتههای مشخصی در فوندوسکوپی ایجاد میکند. تأثیر بر سیستم بینایی در ۳۰ تا ۱۰۰٪ موارد گزارش شده است و ارزیابی چشمی نقش مهمی در تعیین شدت پرهاکلامپسی دارد.
سندرم HELLP یک نوع شدید پرهاکلامپسی است که با سه علامت همولیز، افزایش آنزیمهای کبدی و کاهش پلاکت مشخص میشود. جداشدگی سروزی شبکیه در سندرم HELLP حدود ۰.۹٪ رخ میدهد.
اختلال بینایی در ۳۰ تا ۱۰۰٪ از بیماران مبتلا به پرهاکلامپسی رخ میدهد و اصلاً نادر نیست. با این حال، اکثر موارد پس از کنترل فشار خون و زایمان در عرض چند هفته برطرف میشوند. در موارد شدید، نکروز اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه ممکن است منجر به کاهش دائمی بینایی شود. برای جزئیات بیشتر به بخش «۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده» مراجعه کنید.
تاری دید (تاری دید) شایعترین علامت است.
یافتههای فوندوس منعکسکننده شدت فشار خون بالا و شدت بیماری هستند.
یافتههای شبکیه
اسپاسم شریانچهای: شایعترین یافته در حدود 70٪ موارد. به صورت باریک شدن ناهموار قطر عروق مشاهده میشود.
لکههای سفید نرم: لکههای پنبهای ناشی از ایسکمی شبکیه. نشاندهنده انفارکتوس لایه فیبرهای عصبی است.
خونریزی شعلهای و لکههای سفید سخت: در نتیجه تغییرات فشار خون بالا ایجاد میشوند. لکههای سفید سخت نشتیافته ممکن است در ماکولا به صورت ستارهای چیده شوند.
ادم پاپی: تورم دیسک بینایی به دلیل افزایش فشار داخل جمجمه یا فشار خون بالا.
یافتههای مشیمیه و اپیتلیوم رنگدانه شبکیه
جداشدگی سروزی شبکیه: به دلیل آسیب به لایه مویرگی کوروئید، مایع سروزی زیر اپیتلیوم رنگدانه شبکیه و زیر شبکیه جمع میشود. در ۱-۲٪ موارد رخ میدهد.
لکههای الشنیگ: دژنراسیون اپیتلیوم رنگدانه شبکیه بر روی انفارکتوسهای کوچک لایه مویرگی کوروئید. یافته مشخصه شامل نقاط سیاه با حلقه زرد کمرنگ در اطراف.
خطوط سیگریست: رسوب خطی رنگدانه در امتداد شریانهای کوروئید. نشاندهنده اختلال مزمن گردش خون کوروئید.
موتلینگ اپیتلیوم رنگدانه شبکیه: ناهنجاری رنگدانهای لکهای اپیتلیوم رنگدانه شبکیه. تغییرات اپیتلیوم رنگدانه پس از ایسکمی کوروئید.
جداشدگی سروزی شبکیه معمولاً دوطرفه و در قسمت تحتانی رخ میدهد. برای افتراق از کوریورتینوپاتی سروزی مرکزی (CSC)، به بخش «۴. تشخیص و روشهای آزمایش» مراجعه کنید.
خود جداشدگی سروزی شبکیه بدون درد است. با این حال، سردرد و درد چشم ناشی از پرهاکلامپسی ممکن است همزمان وجود داشته باشد. علائم اصلی شامل تاری دید و نقاط کور در میدان بینایی است.
علت اصلی پرهاکلامپسی نفوذ ناقص سلولهای تروفوبلاست خارج پرز (سیتوتروفوبلاست) به شریانهای مارپیچی رحم در جفت است. این امر منجر به ترشح بیش از حد تیروزین کیناز ۱ شبه fms محلول (sFlt-1) و اندوگلین محلول (sEng) از جفت میشود که باعث اختلال عملکرد اندوتلیال سیستمیک میگردد.
اختلال عملکرد اندوتلیال باعث کاهش تولید نیتریک اکسید (NO) و در نتیجه انقباض عروق، افزایش انعقاد و افزایش نفوذپذیری عروق میشود. در چشم، لایه مویرگی کوروئید به ویژه آسیبپذیر است و از طریق نکروز فیبرینوئید و انسداد مویرگها به جداشدگی سروزی شبکیه منجر میشود.
عوامل خطر زیر شناخته شدهاند:
تشخیص رتینوپاتی ناشی از پرهاکلامپسی بر اساس ترکیبی از یافتههای فوندوسکوپی و زمینه بالینی است. وجود فشار خون بالا، پروتئیناوری و اختلال عملکرد اندام در دوران بارداری پیشنیاز است.
ویژگیهای هر روش آزمایش در زیر آورده شده است.
| روش آزمایش | هدف اصلی |
|---|---|
| فوندوسکوپی | بررسی اسپاسم شریانچه، جداشدگی شبکیه و ادم پاپی |
| OCT | ارزیابی کمی مایع زیرشبکیه، فیبرین و تغییرات اپیتلیوم رنگدانه شبکیه |
| آنژیوگرافی فلورسین (FA) | شناسایی تأخیر در جریان کوروئید و نواحی آسیب اپیتلیوم رنگدانه شبکیه |
| خودفلورسانس فوندوس (FAF) | ارزیابی الگوی آسیب اپیتلیوم رنگدانه شبکیه |
تشخیص افتراقی از بیماریهای زیر مهم است:
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC) | ممکن است در بارداری تشدید شود. با یافتههای FA افتراق داده میشود. |
| بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا (VKH) | جداشدگی سروزی دوطرفه شبکیه و یافتههای یووئیت |
| انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) | ناهنجاریهای آزمایش خون و همراهی با سندرم HELLP |
| رتینوپاتی فشار خون بدخیم | افزایش ناگهانی فشار خون، ادم پاپی، لکههای پنبهای |
فلورسین از جفت عبور میکند، بنابراین انجام آنژیوگرافی فلورسین در بارداری نیاز به قضاوت دقیق دارد. تنها در صورت نیاز بالینی بالا و عدم امکان جایگزینی با سایر آزمایشها (مانند OCT) انجام آن در نظر گرفته میشود. تصویربرداری خودفلورسانس فوندوس (FAF) و آنژیوگرافی OCT (OCTA) به عنوان روشهای غیرتهاجمی جایگزین مفید هستند.
به طور کلی، مداخله فعال چشمپزشکی برای رتینوپاتی همراه با پرهاکلامپسی ضروری نیست. یافتههای شبکیه تابع مدیریت بیماری زمینهای (پرهاکلامپسی/اکلامپسی) هستند، بنابراین درمان مامایی اولویت دارد.
جداشدگی سروزی شبکیه اغلب پس از زایمان به سرعت بهبود مییابد. لیزر فوتوکواگولاسیون شبکیه و ویترکتومی به طور کلی منع مصرف دارند. در مواردی که پس از زایمان تداوم یابد، تشخیص افتراقی با CSC و سایر بیماریها مجدداً بررسی میشود.
در پرهاکلامپسی شدید و سندرم HELLP، نوسانات شدید فشار خون و اختلال انعقادی بر عملکرد بینایی تأثیر میگذارد. در صورت بروز خونریزی زجاجیه یا نوروپاتی ایسکمیک بینایی، درمان به صورت جداگانه انجام میشود.
مکانیسم بروز عوارض چشمی پرهاکلامپسی با ترکیبی از آسیب اندوتلیال سیستمیک ناشی از فاکتورهای ضد رگزایی جفتی و جریان خون بالا و توانایی تنظیم خودکار پایین مشیمیه توضیح داده میشود.
لایه مویرگی مشیمیه یک بستر عروقی با جریان خون بالا است که جریان خون لایه خارجی شبکیه را تأمین میکند و توانایی تنظیم خودکار کمی دارد. هنگامی که آسیب اندوتلیال ناشی از sFlt-1 و sEng با فشار خون بالا سیستمیک ترکیب میشود، تغییرات زیر در لایه مویرگی رخ میدهد:
پس از آسیب به لایه مویرگی مشیمیه، عملکرد پمپ اپیتلیوم رنگدانه شبکیه کاهش مییابد. مایع نشتیافته از مشیمیه در زیر اپیتلیوم رنگدانه شبکیه و زیر شبکیه جمع شده و جداشدگی سروزی شبکیه ایجاد میشود. در موارد همراه با رسوب فیبرین، بهبودی ممکن است طولانی شود.
افزایش بیش از حد این دو عامل باعث اختلال در عملکرد اندوتلیال هر دو ناحیه شبکیه و مشیمیه شده و یافتههای مشخص فوندوس را ایجاد میکند.
شریانهای کوچک شبکیه به دلیل نارسایی اندوتلیال و افزایش فعالیت سمپاتیک دچار اسپاسم و تنگی میشوند. اسپاسم مزمن منجر به ضخیم شدن و سخت شدن دیواره عروق میشود. در موارد شدید، ایسکمی شبکیه منجر به لکههای نرم پنبهای و خونریزی شبکیه میشود.
صفحه مویرگی مشیمیه در مقایسه با عروق شبکیه توانایی تنظیم خودکار کمتری دارد و به طور مستقیم تحت تأثیر افزایش ناگهانی فشار خون قرار میگیرد. همچنین به دلیل جریان خون بالا و سطح اندوتلیال وسیع، تأثیر نارسایی اندوتلیال بارزتر است. این دلیل برجستهتر بودن ضایعات مشیمیه مانند لکههای Elschnig و جداشدگی سروزی شبکیه در پرهاکلامپسی نسبت به ضایعات شبکیه در نظر گرفته میشود.
مفید بودن یافتههای فوندوس در ارزیابی شدت پرهاکلامپسی در حال بررسی است. ارتباط بین درجه اسپاسم شریانهای کوچک و شدت فشار خون و پروتئینوری پیشنهاد شده است و کاربرد کمیسازی قطر عروق شبکیه برای طبقهبندی ریسک زودهنگام در حال بررسی است.
گزارش شده است که ارزیابی غیرتهاجمی پرفیوژن لایه مویرگی کوروئید با استفاده از OCTA ممکن است برای تشخیص زودهنگام و پایش پرهاکلامپسی مفید باشد. این روش به دلیل توانایی در تشخیص تغییرات جریان خون کوروئید بدون نیاز به آنژیوگرافی فلورسین، پروفایل ایمنی عالی برای معاینه در دوران بارداری دارد.
برای تعیین فراوانی آتروفی طولانیمدت اپیتلیوم رنگدانه شبکیه و اختلال عملکرد بینایی پس از پرهاکلامپسی شدید، به مطالعات بزرگمقیاس بیشتری نیاز است. در مواردی که لکههای الشنیگ به طور گسترده در ناحیه ماکولا توزیع شدهاند، کاهش دائمی بینایی گزارش شده است و ایجاد سیستم پیگیری منظم چشمپزشکی پس از زایمان به عنوان یک چالش مطرح است.
Abu Samra K. The eye and visual system in the preeclampsia/eclampsia syndrome: What to expect? Saudi J Ophthalmol. 2013;27(1):51-53. PMID: 23964188. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23964188/
Prabhu TRB. Serious Visual (Ocular) Complications in Pre-eclampsia and Eclampsia. J Obstet Gynaecol India. 2017;67(5):343-348. PMID: 28867885. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28867885/
Lee CS, Choi EY, Lee M, Kim H, Chung H. Serous retinal detachment in preeclampsia and malignant hypertension. Eye (Lond). 2019;33(11):1707-1714. PMID: 31089238. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31089238/
Vasconcelos Raposo JTB, Melo BCS, Maciel NFB, Leite SD, Rebelo ÓRC, Lima AMF. Serous Retinal Detachment in Pre-eclampsia: Case Report and Literature Review. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(11):772-773. PMID: 33254274. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33254274/
Teodoru CA, Tudor C, Cerghedean-Florea ME, et al. Bilateral Serous Retinal Detachment as a Complication of HELLP Syndrome. Diagnostics (Basel). 2023;13(9):1548. PMID: 37174940. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37174940/
Velazquez-Villoria D, Marti Rodrigo P, DeNicola ML, Zapata Vitori MA, Segura García A, García-Arumí J. Swept Source Optical Coherence Tomography Evaluation of Chorioretinal Changes in Hypertensive Choroidopathy Related to HELLP Syndrome. Retin Cases Brief Rep. 2019;13(1):30-33. PMID: 28067720. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28067720/
Fukui A, Tanaka H, Terao N, et al. Changes in Choroidal Thickness and Structure in Preeclampsia with Serous Retinal Detachment. J Clin Med. 2023;12(2):609. PMID: 36675538. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36675538/
