الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) هو مرض يسبب تغيرات ضمورية أو نضحية في البقعة نتيجة التغيرات المرتبطة بالعمر. يُعتقد أنه مرض متعدد العوامل يشمل الاستعداد الوراثي وعوامل بيئية مثل التقدم في العمر، التدخين، التعرض للشمس، السمنة، والنظام الغذائي عالي الدهون.
يُعرف بأنه شذوذ بقعي مرتبط بالعمر في نطاق قطر 6000 ميكرومتر حول النقرة لدى الأشخاص فوق سن 50، وينقسم إلى آفات سابقة، النوع الوعائي الجديد، والنوع الضموري. وهو السبب الرابع لضعف البصر.
وفقًا لدراسة هياما-تشو (2012)، بلغ معدل انتشار AMD المتقدم 1.6% (النوع النضحي 1.5%، النوع الضموري 0.1%)، بينما أبلغت دراسة ناغاهاما (2008-) عن معدل انتشار الآفات السابقة بنسبة 22.8% (الدرزن 39.4%). يصيب الرجال والنساء فوق سن 50 (نسبة الرجال إلى النساء 3:1)، ويحدث في عين واحدة أو كلتا العينين (حوالي 40%). كل من الآفات السابقة وAMD المتقدم في ازدياد. أبلغت دراسة هياما (متابعة لمدة 9 سنوات) أن التدخين يزيد من خطر الإصابة بـAMD المتأخر بمقدار 4 أضعاف 1).
هناك اختلافات عرقية؛ حيث أن معدل الانتشار أعلى بين القوقازيين والآسيويين، وأقل بين ذوي الأصول الإسبانية والأفارقة 2). يتراوح معدل انتشار AMD الضموري في الدراسات الغربية بين 0.66% و1.34%، وتشير بعض التقارير إلى أنه أكثر شيوعًا بأربع مرات من النوع النضحي لدى من تزيد أعمارهم عن 85 عامًا. من المحتمل أن يصبح هذا مشكلة كبيرة في اليابان مع تقدم السكان في العمر. على مستوى العالم، يعاني حوالي 200 مليون شخص من AMD، ومن المتوقع أن يرتفع العدد إلى حوالي 288 مليونًا بحلول عام 2040 2). يزداد معدل انتشار AMD المتأخر بشكل أسي مع تقدم العمر، من 0.1% في الفئة العمرية 50-59 عامًا إلى 4.3% فيمن تزيد أعمارهم عن 80 عامًا 2).
ندبة ليفية، أو تنكس بقعي كيسي مع فقدان شديد للرؤية
الدرنات الصغيرة (الصلبة) (أقل من 63 ميكرومتر) تعتبر تغيرًا فسيولوجيًا مرتبطًا بالعمر ولا تُدرج ضمن الضمور البقعي المبكر. ومع ذلك، إذا وُجد عدد كبير (20 أو أكثر) من الدرنات الصلبة، فإن خطر الإصابة بالضمور البقعي يكون مرتفعًا 1). معدل التقدم في 5 سنوات للضمور البقعي المتوسط هو حوالي 18%، ولكن في حالة وجود الدرنات الكاذبة الشبكية، يرتفع الخطر بشكل ملحوظ (تشوهات صبغية + درنات كبيرة + درنات كاذبة شبكية يعطي خطرًا بنسبة 72% في 5 سنوات) 2).
الضمور البقعي الوعائي الجديد
الأوعية الدموية الجديدة البقعية (MNV): أوعية دموية جديدة تنشأ من المشيمية أو أوعية الشبكية وتظهر في البقعة. تسبب انخفاضًا حادًا في حدة البصر.
الأنواع: النوع الأول MNV (تحت ظهارة الشبكية الصبغية)، النوع الثاني MNV (فوق ظهارة الشبكية الصبغية)، النوع الثالث MNV (من أوعية الشبكية الداخلية، RAP)، وPCV (النوع الأول MNV + آفات سليلة) 1).
الخصائص اليابانية: حوالي نصف حالات الضمور البقعي الوعائي الجديد هي مرض الأوعية الجديدة المشيمية السميكة (PNV)، وتظهر الدرنات في حوالي 30% فقط 1).
الضمور البقعي الضموري
الضمور الجغرافي (GA): يتميز بضمور واضح الحدود في ظهارة الشبكية الصبغية والخلايا المستقبلة للضوء والشعيرات الدموية المشيمية.
المسار الطبيعي: يبدأ حول النقرة ويتوسع بشكل حدوة حصان ثم حلقي. معدل النمو هو 1.28 إلى 2.6 مم²/سنة 3).
حدوث الأوعية الجديدة المشيمية أثناء المسار: في 10-15% من الحالات، تتطور أوعية دموية جديدة مشيمية، مما يؤدي إلى التحول إلى النوع النضحي.
يصيب حوالي 40% من الحالات كلتا العينين. إذا كانت إحدى العينين في مرحلة متأخرة من الضمور البقعي، فإن العين الأخرى معرضة بشكل كبير لحدوث الأوعية الجديدة البقعية. تم الإبلاغ عن النمط الجيني ARMS2 كعامل تنبؤي لحدوثه في العين الأخرى 1). يُوصى بإجراء فحوصات عينية منتظمة وفحص ذاتي باستخدام شبكة أمسلر.
صورة لقاع العين، تصوير الأوعية بالفلوريسين، وتصوير مقطعي بصري للضمور البقعي المرتبط بالعمر تظهر تغيرات في ظهارة الشبكية الصبغية في البقعة، وانفصال ظهارة الشبكية الصبغية، وسائل تحت الشبكية
Matsumoto H, et al. Retinal vasculitis after intravitreal aflibercept 8 mg for neovascular age-related macular degeneration. Jpn J Ophthalmol. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11420316. License: CC BY.
في صورة قاع العين، تظهر تغيرات في ظهارة الشبكية الصبغية في البقعة، ويؤكد تصوير الأوعية بالفلوريسين وجود تسرب في البقعة. يُظهر التصوير المقطعي البصري ارتفاع ظهارة الشبكية الصبغية (PED) وسائل تحت الشبكية، مما يسهل فهم النتائج التشخيصية للضمور البقعي المرتبط بالعمر.
في البداية، يبدأ بتشوه الرؤية (رؤية مشوهة) وعتمة مركزية. مع تقدم الحالة، ينخفض حدة البصر إلى أقل من 0.1. في حالات النزيف الشديد، قد يحدث انخفاض مفاجئ وشديد في حدة البصر.
تشوه الرؤية (Metamorphopsia): رؤية الخطوط المستقيمة متموجة. وهو عرض مهم كعلامة مبكرة لظهور الأوعية الدموية الجديدة تحت الشبكية (MNV)2).
العتمة المركزية: عيوب في المجال البصري في المنطقة المركزية أو المجاورة للمركز. في الضمور الجغرافي، يحدث عتمة مطلقة تتطابق مع منطقة الضمور.
انخفاض حدة البصر: في النوع الوعائي الجديد، يحدث انخفاض حاد. أما النوع الضموري فيتقدم ببطء، ولكن عندما يمتد الضمور إلى النقرة، تنخفض حدة البصر إلى أقل من 0.1.
انخفاض حساسية التباين: يحدث مبكرًا حتى في النوع الضموري مع بقاء النقرة سليمة، وهو خلل وظيفي لا يمكن اكتشافه باختبار حدة البصر8).
صعوبة التكيف مع الظلام: يستغرق وقتًا أطول للتكيف مع الأماكن المظلمة. قد يظهر قبل انخفاض حدة البصر2).
ضعف القراءة والرؤية البعيدة: حتى الضمور الجغرافي خارج النقرة يؤثر على جودة الحياة8). حوالي نصف مرضى الضمور الجغرافي يعانون من تقدم سريع للمرض، مما يؤثر سلبًا على جودة الحياة3).
وميض ضوئي (Photopsia): إحساس بومضات ضوئية. على الرغم من ندرته، قد يُذكر كعرض مبكر لظهور الأوعية الدموية الجديدة2).
في حالة الإصابة بعين واحدة، قد لا يلاحظ المريض الأعراض في الحياة اليومية. تختلف شدة الأعراض حسب موقع وحجم الأوعية الدموية الجديدة تحت الشبكية (MNV)، ودرجة السائل تحت الشبكية والنزيف والندبة الليفية. في النوع الوعائي الجديد، تميل الفترة حتى العمى القانوني إلى أن تكون أقصر من النوع الضموري، ويُنصح بمراجعة الطبيب فورًا عند ظهور تشوه الرؤية.
آفات صغيرة دائرية مرتفعة صفراء-بيضاء تظهر في المنطقة البقعية، وهي عبارة عن ترسبات متعددة الأشكال (بقايا غشائية، كوليسترول غير أستري، متممة، إلخ) تتراكم بين الغشاء القاعدي للخلايا الظهارية الصبغية للشبكية (RPE) والطبقة الكولاجينية الداخلية لغشاء بروك. تُعتبر أصل الالتهاب المزمن الذي يشكل أساس مرض الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD).
الدرزن الصلب: قطره أقل من 63 ميكرومتر. حدود واضحة. مجرد تغير مرتبط بالعمر ولا يرتبط بحدوث AMD.
الدرزن اللين: قطره 63 ميكرومتر أو أكثر. حدود غير واضحة. يرتبط ارتباطًا وثيقًا بحدوث AMD.
الرواسب الشبيهة بالدرزن تحت الشبكية (reticular pseudodrusen): توجد فوق RPE وترتبط ارتباطًا وثيقًا بـ AMD الضموري والنوع الثالث من الأوعية الدموية الجديدة (RAP)1).
MNV من النوع 1: يُظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) علامة الطبقة المزدوجة (ارتفاع غير منتظم في RPE وانعكاس متوسط الشدة داخليًا). ينقسم إلى نوع مسطح منخفض الارتفاع ونوع PED ليفي وعائي حيث يرتفع RPE بشكل قبة. هذا الأخير مقاوم للعلاج بشكل خاص 1).
MNV من النوع 2: يُكتشف في OCT كهيكل عالي إلى متوسط الشدة فوق RPE. غالبًا ما يكون مصحوبًا بترسب الفيبرين 1).
MNV من النوع 3 (RAP): شائع لدى المرضى الذين يعانون من دروزنات لينة متعددة في كلتا العينين. يُظهر OCT وذمة بقعة كيسية و PED مع علامة النتوء 1).
PCV: آفات سليلة ملحقة بنهاية MNV من النوع 1. تُلاحظ بالمنظار كآفات مرتفعة برتقالية محمرة، ويتم تأكيد التشخيص بواسطة ICGA1).
هي منطقة ضمور في RPE ذات حدود واضحة يمكن من خلالها رؤية الأوعية المشيمية. تبدأ الآفة حول النقرة (مجاورة للنقرة) وتتوسع على شكل حدوة حصان ثم حلقة، وتتقدم نحو النقرة. متوسط الوقت حتى وصولها إلى النقرة هو 2.5 سنة 3). معدل النمو هو 1.28-2.6 مم²/سنة، وفي بيانات تجارب رامباريزوماب، زاد متوسط مساحة GA من 8.07 إلى 12.05 مم² على مدى عامين 3). GA متعدد البؤر ينمو أسرع من أحادي البؤرة 3). يصل معدل تحول العين المقابلة إلى GA إلى حوالي 30% خلال 12 شهرًا، كما تم الإبلاغ عن معدل تحول إلى CNV بنسبة 6.7%.
قد يتطور الضمور بسرعة عندما يتراجع PED الكبير الشبيه بالدروزن. يُعتبر نمط التألق الذاتي المفرط عند حدود منطقة الضمور في التصوير الذاتي الفلوري مفيدًا للتنبؤ بمعدل التقدم.
نزيف تحت الشبكية أو تحت RPE: نزيف من MNV. إذا كان كبيرًا، فقد يؤدي إلى ورم دموي تحت البقعة، وقد يصل إلى نزيف زجاجي.
انفصال الشبكية المصلي أو PED المصلي: بسبب تسرب السوائل من MNV.
الرواسب الصلبة: تترسب حول البقعة نتيجة الارتشاح المزمن.
الندبة الليفية: من نتائج AMD المتقدمة. تتكون أنسجة ندبة ليفية وعائية في البقعة1).
Qهل يمكن اكتشاف الضمور البقعي المرتبط بالعمر بنفسي؟
A
يمكن استخدام شبكة أمسلر (ورقة فحص ذاتي تشبه الورق المربع) للكشف الذاتي عن تشوه الرؤية أو البقع العمياء. ومع ذلك، غالبًا ما تكون المراحل المبكرة بدون أعراض، مما يجعل الفحوصات الدورية للعين ضرورية. خاصة في حالة إصابة عين واحدة، قد لا يلاحظها المريض في الحياة اليومية.
AMD هو مرض متعدد العوامل، حيث تساهم العوامل الوراثية مع العوامل البيئية والسلوكية في ظهوره.
التقدم في العمر: أكبر عامل خطر. يزداد معدل الانتشار بشكل حاد بعد سن 75 عامًا 2).
التدخين: أهم عامل خطر قابل للتعديل. أظهرت دراسة Hisayama أن التدخين يزيد من خطر الإصابة بـ AMD المتأخر بمقدار 4 أضعاف 1). توجد علاقة بين الجرعة والاستجابة، كما أن التدخين السلبي مرتبط أيضًا 2).
الاستعداد الوراثي: طفرة Y402H في عامل H المتمم (CFH) و ARMS2/HTRA1 هما المواقع الجينية الرئيسية للخطر. كما تشارك جينات النظام المتمم مثل C2/CFB و C3 و CFI، وجينات استقلاب الدهون مثل APOE و CETP 1).
Pachychoroid: يُعتبر توسع الأوعية الدموية الكبيرة في المشيمية وزيادة نفاذيتها خلفية مهمة لتطور AMD النيovascular. في اليابانيين، تكون البراريق أقل شيوعًا (حوالي 30%) مقارنة بالغرب، ويلعب Pachychoroid دورًا كبيرًا في ظهور المرض 1).
أمراض القلب والأوعية الدموية وارتفاع ضغط الدم والسمنة: ترتبط بزيادة خطر الإصابة بـ AMD 2).
النظام الغذائي: تناول الأطعمة عالية الدهون يزيد من الخطر، بينما يقلل تناول أحماض أوميغا 3 طويلة السلسلة والخضروات الورقية الخضراء من الخطر 1). الالتزام بالنظام الغذائي المتوسطي يقلل من خطر AMD المتقدم بنسبة 41% 2).
التعرض لأشعة الشمس: يُشار إلى التعرض للأشعة فوق البنفسجية والضوء المرئي كعامل خطر أيضًا.
الجنس: أكثر شيوعًا عند الرجال (نسبة الرجال إلى النساء 3:1). ومع ذلك، يظهر أيضًا بشكل متكرر عند النساء المسنات.
لون القزحية: يميل الأشخاص ذوو القزحية الفاتحة (زرقاء أو رمادية) إلى زيادة خطر الإصابة.
التاريخ العائلي: وجود قريب من الدرجة الأولى مصاب بـ AMD يزيد من خطر الإصابة.
طول النظر: هناك تقارير تشير إلى أن العيون طويلة النظر لديها خطر أعلى للإصابة بـ AMD.
Qهل يمكن للمكملات الغذائية أن تمنع الضمور البقعي المرتبط بالعمر؟
A
مكملات AREDS2 (لوتين، زياكسانثين، فيتامين C، فيتامين E، زنك، نحاس) تقلل خطر تطور AMD المتوسط إلى المتقدم بنحو 25% 2). ومع ذلك، لم تثبت فعاليتها في AMD المبكر أو للوقاية الأولية. يزيد البيتا كاروتين من خطر سرطان الرئة لدى المدخنين، لذلك يُختار للمدخنين منتجات تحتوي على لوتين/زياكسانثين 1).
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): فحص مركزي لتشخيص AMD ومتابعته. يكشف علامة الطبقة المزدوجة في MNV من النوع 1، والبنية عالية الانعكاس تحت الشبكية في MNV من النوع 2، وعلامة النتوء في MNV من النوع 3، وضمور الطبقة الخارجية للشبكية في الضمور الجغرافي1).
تصوير الأوعية بالتماس البصري (OCTA): حساسية 0.87 وخصوصية 0.97 في التحليل التلوي لكشف MNV 2). غير جراحي، وقد يكون أكثر قدرة على كشف MNV من النوع 1 من تصوير الأوعية بالفلوريسئين1).
تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA): مفيد لتصنيف نوع MNV (كلاسيكي/خفي). يُجرى عند وجود مؤشرات مثل تحول الرؤية أو انخفاض الرؤية غير المبرر 2).
تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA): مفيد لتأكيد تشخيص PCV. يصور الآفات السليلة حول MNV من النوع 1 على شكل فرط تألق عقدي 1). نظرًا لخطر الحساسية المفرطة، يُنظر في الاستغناء عنه إذا أمكن التشخيص بفحوصات أخرى.
التألق الذاتي لقاع العين (FAF): يكشف الضمور الجغرافي كمنطقة ضعف تألق ذاتي واضحة الحدود. فرط التألق الذاتي عند الحواف مفيد للتنبؤ بالتقدم.
شبكة أمسلر: فحص تحول الرؤية والعتمات. يُوصى بالفحص الذاتي المنتظم 2).
مقياس المحيط الدقيق: قياس كمية حساسية الشبكية. يمكن قياس العتمة المطلقة وانخفاض الحساسية الناتج عن الضمور الجغرافي، وتقييم الخلل الوظيفي الذي لا يلتقطه أفضل حدة بصر مصححة 8).
إذا لوحظت تغيرات نضحية من MNV (مثل السوائل داخل الشبكية، السوائل تحت الشبكية، السوائل تحت الظهارة الصبغية، الفيبرين، النزيف)، يتم الحكم على أنها “نشطة” 1). أصبح التقييم غير الباضع باستخدام OCT هو السائد. نظرًا لأن موقع النشاط المرضي العالي لـ MNV ليس بالضرورة في النقرة، يُوصى بمسح البقعة بأكملها للتقييم 1).
الخطوط الزنجارية الشبكية: MNV بسبب تشققات في غشاء بروخ
Qهل يمكن أن يحل OCTA محل تصوير الأوعية بالفلوريسين؟
A
يتمتع OCTA بدقة عالية في الكشف عن MNV بحساسية 0.87 ونوعية 0.97 2)، ويتم استخدامه بشكل متزايد كفحص غير باضع. قد يكون أفضل من تصوير الأوعية بالفلوريسين في الكشف عن MNV من النوع 1 1). ومع ذلك، لا يزال ICGA ضروريًا لتشخيص PCV، ولا يعد بديلاً كاملاً.
لا يوجد علاج قائم على الأدلة لـ AMD المبكر 2). بالنسبة لـ AMD المتوسط أو أعلى، يُوصى بالإقلاع عن التدخين وتحسين النظام الغذائي بالإضافة إلى تناول المكملات الغذائية بناءً على وصفة AREDS2 1).
وصفة المكملات الغذائية المستخدمة في AREDS2 1):
فيتامين C 500 مجم
فيتامين E 400 وحدة دولية
لوتين/زياكسانثين 10 ملغ/2 ملغ
أكسيد الزنك 25 ملغ
أكسيد النحاس 2 ملغ
تم استبدال البيتا كاروتين باللوتين/زياكسانثين لأنه يزيد من خطر سرطان الرئة لدى المدخنين 1). يقلل نظام AREDS2 من خطر تطور الضمور البقعي المتوسط إلى المتأخر بنحو 25%.
العلاج الأول للضمور البقعي الرطب هو حقن مضاد VEGF داخل الزجاجي 1). بالنسبة للأوعية الدموية الجديدة تحت النقرة، يُوصى بالعلاج الأحادي بمضاد VEGF كعلاج أولي.
رانيبيزوماب
الجرعة: 0.5 ملغ داخل الزجاجي
مرحلة التحميل: 3 حقن بفاصل شهر واحد
مرحلة الصيانة: حقن عند الحاجة (PRN). أظهرت دراسة MARINA تحسنًا في حدة الإبصار بمقدار 6.6 حرفًا مقارنة بانخفاض 14.9 حرفًا في المجموعة الوهمية 1).
الدواء الحيوي المماثل: يتوفر رانيبيزوماب BS.
أفليبيرسيبت
الجرعة: 2.0 ملغ داخل الزجاجي
مرحلة التحميل: 3 حقن بفاصل شهر واحد
مرحلة الصيانة: حقن ثابت كل شهرين أو طريقة treat-and-extend. يتم تمديد الفاصل الزمني بمقدار أسبوعين (حتى 3 أشهر) إذا لم يحدث نشاط، وتقليصه بمقدار أسبوعين عند إعادة التنشيط 1).
PCV: معدل تراجع الأورام الحميدة 40-50%، متفوقًا على رانيبيزوماب (20-30%).
برولوسيزوماب / فاريسيماب
برولوسيزوماب: جرعة 6 ملغ. يمكن إعطاؤه كل 8-12 أسبوعًا. يجب الانتباه إلى التهاب العين بما في ذلك التهاب الأوعية الدموية الشبكية وانسداد الأوعية 1).
فاريسيماب: جسم مضاد ثنائي النوعية لـ VEGF-A و Ang-2. يُعطى كل 8-16 أسبوعًا. أظهرت دراستا TENAYA/LUCERNE عدم التفوق على أفليبرسيبت1)10).
نظام الجرعات الثابتة: الاستمرار في الإعطاء على فترات منتظمة.
نظام الإعطاء عند الحاجة (PRN): المتابعة الشهرية والإعطاء عند ظهور نشاط المرض. أظهرت دراستا CATT و HARBOR أن مجموعة PRN كان لديها انخفاض في حدة البصر بعد عامين مقارنة بمجموعة الإعطاء الشهري 11).
طريقة treat-and-extend (TAE): تعديل الفاصل الزمني حسب نشاط المرض. أظهرت دراسة TREX-AMD تحسنًا في حدة البصر مماثلاً للإعطاء الشهري. أكدت دراسة ALTAIR (على اليابانيين) فعالية TAE لمدة 96 أسبوعًا مع تعديل أسبوعين/4 أسابيع 1). أظهر التحليل التلوي أن TAE يعطي نتائج بصرية مماثلة للجرعات الثابتة لمدة عامين، وأفضل بشكل ملحوظ من PRN 1).
التخثير الضوئي بالليزر لـ MNV غير المشتملة على النقرة
بالنسبة لـ MNV من النوع 2 أو PCV، يمكن إجراء التخثير الضوئي بالليزر لكامل MNV. يُستخدم طول موجي أصفر أو أكثر، حجم بقعة 200-300 ميكرومتر، طاقة 150-250 ملي واط، مدة تخثير 0.2-0.5 ثانية، مع هامش أمان 100 ميكرومتر حول MNV. ومع ذلك، فإن التخثير الضوئي بالليزر يضر بـ RPE بشكل لا رجعة فيه، لذا فهو غير مناسب لـ MNV القريبة من النقرة1).
العلاج الضوئي الديناميكي (PDT) مع الأدوية المضادة لـ VEGF: أظهرت دراسة EVEREST II أن مزيج رانيبيزوماب وPDT يحقق تأثيرًا أعلى بكثير في تراجع الأورام الحميدة مقارنةً برانيبيزوماب وحده. من حيث السلامة، يُوصى باستخدامه مع الأدوية المضادة لـ VEGF.
العلاج الأحادي بمضادات VEGF: نظرًا لأن معدل تراجع الأورام الحميدة باستخدام أفليبيرسيبت يتراوح بين 40-50% وهو جيد، فقد زادت فرص العلاج الأحادي في السنوات الأخيرة.
وصفة PDT: يُعطى فيسودين 6 ملغ/م² عن طريق الوريد لمدة 10 دقائق. بعد 15 دقيقة من بدء التسريب، يُطبق الليزر (689 نانومتر، 600 ميلي واط/سم²، لمدة 83 ثانية). حجم الإشعاع هو أكبر قطر للآفة + 1000 ميكرومتر. يجب تجنب أشعة الشمس المباشرة لمدة يومين بعد العلاج.
على المدى الطويل، قد يؤدي PDT إلى تفاقم ضمور البقعة الصفراء، ويُفضل تجنبه في الحالات التي تكون فيها المشيمية رقيقة أو التي يوجد بها ضمور بقعة صفراء موجود مسبقًا. لا يُوصى باستخدام PDT لـ MNV من النوع 3 1).
عندما يكون تأثير العلاج بمضادات VEGF ضعيفًا (حالات مقاومة للعلاج) أو يقل تأثيره (اكتساب المقاومة)، قد يكون التحول إلى دواء آخر فعالًا 1). كما قد يتم تغيير الدواء مع مراعاة عبء العلاج (تكرار الزيارات والحقن). في المراحل المتقدمة من AMD مع وجود ندبات ليفية أو تغيرات ضمورية غير نشطة، لا يُوصى بالعلاج النشط ويُفضل المراقبة 1).
في العيون ذات الرؤية الجيدة، يُعد العلاج الأحادي بمضادات VEGF خيارًا، وإذا كان تقليل عدد جلسات العلاج مطلوبًا، يمكن اختيار العلاج المشترك PDT ومثبطات VEGF. في الممارسة السريرية، العلاج الأحادي بمضادات VEGF هو السائد.
يؤدي النزيف الكبير تحت البقعة الصفراء إلى انخفاض حاد في الرؤية. إذا تم التدخل مبكرًا، قد يؤدي تحريك الورم الدموي إلى تحسين الرؤية.
العلاج التحفظي: في حالات النزيف البسيط والرؤية الجيدة نسبيًا. تناول أقراص أدونا 30 ملغ × 3 (مقسمة على 3 جرعات)، وكبسولات ترانكساميك أسيد 250 ملغ × 3 (مقسمة على 3 جرعات). إذا كان هناك إفراز، يُعطى مضاد VEGF.
حقن الغاز داخل الجسم الزجاجي: حقن 0.3-0.5 مل من سداسي فلوريد الكبريت (SF₆) أو بيرفلوروبروبان (C₃F₈) مع وضعية الاستلقاء على الوجه بعد العملية لتحريك الورم الدموي. قد يُستخدم أيضًا tPA 1).
استئصال الجسم الزجاجي: حقن tPA تحت الشبكية أو إخراج الورم الدموي باستخدام سائل البيرفلوروكربون.
حاليًا، لا يوجد علاج للحالات المؤكدة من الضمور الجغرافي الذي يشمل النقرة. يُعتقد أن النظام المتمم يلعب دورًا كبيرًا، ويتم تطوير العديد من الأدوية المستهدفة للجزيئات التي تستهدف مسار المتممة، وهي في مرحلة التطوير والتجارب السريرية.
بالنسبة للضمور الجغرافي خارج النقرة، يُوصى بتناول مكملات AREDS2 وتحسين نمط الحياة. في حالة تطور الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية (10-15%) أثناء المتابعة، يصبح العلاج بمضادات VEGF هو المعيار.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تدهور الرؤية، تعتبر رعاية ضعف البصر مهمة، بما في ذلك اقتراح وسائل مساعدة بصرية مثل النظارات الواقية من الضوء والمكبرات، والدعم في الأنشطة اليومية1).
Qكم مرة أحتاج إلى حقن مضادات VEGF؟
A
في المرحلة التمهيدية، عادة ما يتم إجراء 3 حقن بفاصل شهر واحد. بعد ذلك، في مرحلة الصيانة، يُوصى بطريقة العلاج والتمديد (زيادة الفاصل الزمني تدريجياً). أكدت دراسة ALTAIR (على اليابانيين) فعالية لمدة 96 أسبوعًا1). مع فاريسيماب، يمكن الحفاظ على فاصل زمني يصل إلى 16 أسبوعًا في بعض الحالات10).
Qهل يوجد علاج فعال للضمور الجغرافي؟
A
لا يوجد علاج مثبت حتى الآن. في الولايات المتحدة، تمت الموافقة على اثنين من مثبطات المتممة من قبل إدارة الغذاء والدواء في عام 20239)، لكنها غير معتمدة في اليابان. مكملات AREDS2 تقلل من خطر التقدم إلى AMD المتأخر، لكنها لم تظهر تأثيرًا في إبطاء تقدم الضمور الجغرافي نفسه. عندما يتدهور البصر، تصبح رعاية ضعف البصر مهمة.
يبدأ مرض AMD بخلل في خلايا RPE. تتراكم البراريق بين الغشاء القاعدي لـ RPE والطبقة الكولاجينية الداخلية لغشاء بروخ. تحتوي البراريق على حطام غشائي وكوليسترول غير أستري ومتممة، وتكون مصدرًا للالتهاب المزمن. يشارك الإجهاد التأكسدي واضطراب استقلاب الدهون وتنشيط المناعة الفطرية بشكل معقد، مما يؤدي إلى انهيار توازن معقد RPE-غشاء بروخ-الشعيرات المشيمية. بعد ذلك، يتفرع المسار إلى اتجاهين.
المسار الضموري: يؤدي الالتهاب والإجهاد التأكسدي إلى تطور ضمور الخلايا الصبغية الشبكية (RPE) وتكوين ضمور جغرافي في مركب الخلايا الصبغية الشبكية-غشاء بروخ-الشعيرات الدموية المشيمية. أولاً، تُفقد الطبقة الخارجية للشبكية (RPE والطبقة البيضاوية)، وفي الحالات المتقدمة، تضمر الشعيرات الدموية المشيمية أيضًا3).
المسار النضحي: تتكون أوعية دموية جديدة (MNV) تحت الخلايا الصبغية الشبكية أو في الطبقة الخارجية للشبكية، مما يؤدي إلى نزيف ونضح. ترتفع مستويات IL-6 وIL-8 وMCP-1 وVEGF في السائل داخل العين5).
تُظهر الخلايا الصبغية الشبكية المسنة النمط الظاهري الإفرازي المرتبط بالشيخوخة (SASP)، مع زيادة تعبير SA-β-gal وp53 وp21 وp167). يتوافق هذا النمط الظاهري للخلايا الصبغية الشبكية المسنة مع نتائج مرضى الضمور البقعي المرتبط بالعمر من النوع الضموري، ويُعتبر الإزالة الانتقائية بواسطة أدوية الشيخوخة (senolytics) هدفًا علاجيًا واعدًا.
تشارك الأشكال المتعددة للجينات CFH وC3 وARMS2 في القابلية للإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر2). يؤدي خلل تنظيم مسارات المتممة (المسار الكلاسيكي والبديل والليكتيني) إلى توسع الضمور الجغرافي3). يُتوقع أن يؤدي تثبيط المتممة C3 إلى كبح المسار النهائي بأكمله بعد C5، بينما يمنع تثبيط C5 تكوين معقد الهجوم الغشائي (MAC).
أظهر Anegondi وآخرون (2025) في تحليل بيانات تجارب لامباريزوماب أن معدل نمو الضمور الجغرافي الأسرع يرتبط بانخفاض أسرع في حدة البصر المصححة (BCVA)، حيث يعاني حوالي 75% من فقدان 5 أحرف أو أكثر، وحوالي 50% من فقدان 10 أحرف أو أكثر، وحوالي 25% من فقدان 15 حرفًا أو أكثر خلال عامين3).
المشيمية السميكة (Pachychoroid) هي حالة تتميز بتوسع الأوعية المشيمية الكبيرة (pachyvessel) وزيادة نفاذية الأوعية المشيمية1). يُعتبر الاعتلال المشيمي الشبكي المصلي المركزي (CSC) مثالًا نموذجيًا لأمراض المشيمية السميكة، وعندما تتكون أوعية دموية جديدة (MNV) على خلفية CSC أو اعتلال ظهارة المشيمية السميكة (PPE)، يُسمى ذلك بتولد الأوعية الجديدة المرتبط بالمشيمية السميكة (PNV). وقد ثبت أن جين CFH يشارك أيضًا في تطور المشيمية السميكة وCSC1).
أبلغ Ribatti وآخرون (2024) أن تحلل غشاء بروخ بواسطة التربتاز الذي تفرزه الخلايا البدينة المشيمية يؤدي إلى موت الخلايا الصبغية الشبكية، وأن إطلاق VEGF-A وFGF-2 وIL-8 وNGF يعزز تكوين الأوعية الدموية5).
الأوعية الجديدة غير النضحية (MNV) تكون نشطة بيولوجيًا حتى بدون أعراض، وتستمر مساحتها في الزيادة4).
أبلغ Wang وآخرون (2023) في دراسة على 45 عينًا باستخدام SS-OCTA أن الأوعية الجديدة النامية (زيادة المساحة بنسبة 50% أو أكثر) لديها فترة أقصر بكثير حتى التحول النضحي مقارنة بالأوعية غير النامية (13.60 شهرًا مقابل 31.11 شهرًا، نسبة الخطر 12.51)، وأن تاريخ التدخين وارتفاع الدهون الثلاثية يرتبطان بشكل كبير بالنمو (P=0.021)4).
غالبًا ما يبدأ الضمور الجغرافي حول النقرة، وتظهر النقرة مقاومة نسبية للضمور 3). وهذا ينتج الشكل الحلقي أو الذي يشبه حدوة الحصان للضمور الجغرافي. متوسط الوقت لوصول الضمور إلى النقرة هو 2.5 سنة، وخلال هذه الفترة تبقى حدة البصر عالية التباين محفوظة، لكن الوظائف البصرية اليومية مثل حساسية الرؤية في الظلام وسرعة القراءة تتأثر مبكرًا 8).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
في عام 2023، تمت الموافقة على دواءين مثبطين للمتممة لعلاج الضمور الجغرافي من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية.
بيغسيتاكوبلان (SYFOVRE): مثبط C3. 15 مجم/0.1 مل، حقن زجاجي كل 25-60 يومًا. أظهرت تجارب OAKS (637 مريضًا) وDERBY (621 مريضًا) انخفاضًا في معدل نمو الضمور الجغرافي بنسبة تصل إلى 21% 9).
أفاسينكابتاد بيغول (Izervay): مثبط C5. 2 مجم، حقن زجاجي مرة واحدة شهريًا. أظهرت تجربة GATHER 2 (448 مريضًا) انخفاضًا في معدل النمو بنسبة 14-19%.
ومع ذلك، لم يحقق كلا الدوائين فروقًا ذات دلالة إحصائية في تحسين حدة البصر كمؤشر أولي محدد مسبقًا، مما يترك مشكلة “الانفصال بين البنية والوظيفة” 3)8). رفضت وكالة الأدوية الأوروبية (EMA) الموافقة على بيغسيتاكوبلان، مطالبة بإثبات الفائدة الوظيفية 8).
تم إيقاف تجارب المرحلة الثالثة CHROMA (906 مريضًا) وSPECTRI (975 مريضًا) لمثبط العامل D للمتممة لامباريزوماب بعد فشله في إظهار تثبيط مساحة الضمور الجغرافي. كما فشلت تجربة SEATTLE (580 مريضًا) لمثبط دورة الرؤية إيميكسوستات في إظهار الفعالية.
في مراجعة ديناه وآخرون (2025)، لم تلتقط حدة البصر المصححة (BCVA) التأثير الوظيفي للضمور الجغرافي بشكل كافٍ، وتم التوصية باستخدام مقياس الحساسية البقعية (ميكروبيريمتري)، وحدة البصر منخفضة الإضاءة (LLVA)، وسرعة القراءة كمؤشرات بديلة 8). إن إنشاء تقييم وظيفي متعدد الوسائط ومركب سيكون مفتاحًا للتجارب السريرية المستقبلية.
أبلغ Ji وآخرون (2025) عن حالات من الضمور البقعي الجاف (النوع الجاف) التي تلقت العلاج بالتنظيم الضوئي الحيوي (الضوء الأحمر إلى القريب من الأشعة تحت الحمراء 650-1300 نانومتر) 6). على مدى 8 أشهر، انخفضت مساحة البراريق في العين اليمنى بنسبة 58% واختفت تمامًا في العين اليسرى. تحسنت حدة البصر من 20/30 إلى 20/20 في كلتا العينين. كما أكدت تجربة Lightsite III من المرحلة الثالثة انخفاض حجم البراريق وتحسن حدة البصر.
أبلغ Chung & Kim (2022) أن مثبط MDM2 Nutlin-3a هو نهج جديد واعد للإزالة الانتقائية لخلايا RPE الهرمة 7). سيكون تطوير أدوية شيخوخة خلوية خاصة بالميتوكوندريا تحديًا مستقبليًا.
العلاج بالخلايا الجذعية باستخدام زرع خلايا RPE قيد البحث، وهناك العديد من التجارب الجارية. كما يتم النظر في العلاج الجيني الذي يستهدف عوامل المتممة.
Qهل يجب إجراء اختبار جيني للضمور البقعي المرتبط بالعمر؟
A
تشارك الأشكال المتعددة للجينات مثل CFH وARMS2 وC3 في خطر الإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر. يمكن أن يساعد الاختبار الجيني في التنبؤ بتطور المرض في العين الأخرى 1). ومع ذلك، لم يتم بعد وضع معايير علاجية مبنية على الاختبارات الجينية 2)، ولا يُوصى به كاختبار روتيني.
يتطور الضمور البقعي الجاف ببطء، ولكن عندما يصل الضمور الجغرافي إلى النقرة، تنخفض حدة البصر إلى أقل من 0.1. تشير التقارير إلى أن متوسط الوقت للوصول إلى العمى القانوني (أقل من 20 حرفًا في ETDRS) هو 6.2 سنوات 3). أظهر تحليل بيانات تجربة لامباريزوماب أن متوسط أفضل حدة بصر مصححة انخفض من 66 إلى 57 حرفًا (ما يعادل 20/50 إلى 20/80 تقريبًا) على مدى عامين 3).
كلما زادت سرعة نمو الضمور الجغرافي، كان انخفاض أفضل حدة بصر مصححة أسرع؛ خاصة في العيون ذات الآفة الواحدة تحت النقرة، شهدت المجموعة الأسرع نموًا انخفاضًا بحوالي 4 أسطر (17.75 حرفًا) على مدى عامين 3). في المقابل، شهدت المجموعة الأبطأ نموًا انخفاضًا بمقدار 1.69 حرفًا فقط خلال عامين. حتى عندما تكون النقرة محفوظة، تتأثر حساسية الظلام وحساسية التباين وسرعة القراءة مبكرًا، لذا فإن قياس حدة البصر فقط يقلل من التأثير الوظيفي 8).
أيضًا، قد تتكون أوعية دموية جديدة بنسبة معينة، مما يؤدي إلى الانتقال إلى الضمور البقعي الرطب، مما يسبب تدهورًا أكثر حدة في الرؤية.
أدى التحكم في الأوعية الدموية الجديدة باستخدام الأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية إلى تحسين مآل الرؤية بشكل كبير. في متابعة دراسة CATT لمدة 5 سنوات، حققت 50% من العيون رؤية 20/40 أو أفضل 11). ومع ذلك، إذا تُرك دون علاج، ينخفض حوالي 90% من الحالات إلى رؤية 0.1 أو أقل، مع ترك ندبات ليفية أو ضامرة في البقعة. في الحالات التي يحدث فيها نزيف حاد من الأوعية الدموية الجديدة، قد يؤدي ذلك إلى عيوب واسعة في المجال البصري، بما في ذلك فقدان البصر الكامل أو ضعف بصري أكثر شدة.
لا يمكن الشفاء التام من الأوعية الدموية الجديدة، وبدون العلاج المناسب والإدارة طويلة الأمد، يمكن أن يؤدي بسهولة إلى تدهور لا رجعة فيه في الرؤية 1). حتى لو هدأ نشاط الأوعية الدموية الجديدة مؤقتًا، فقد يتكرر على المدى الطويل، ومع تكرار النضح، قد تحدث تغيرات ضامرة أو ندبات ليفية. يجب أن يوضع في الاعتبار أن الأوعية الدموية الجديدة تحدث بمعدل مرتفع في العين المقابلة، وبالتالي فإن استمرار العلاج والمراقبة المنتظمة أمران ضروريان 1). يُوصى بالرعاية النشطة لضعف البصر للمرضى الذين يعانون من تدهور شديد في الوظيفة البصرية.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(8):S1-S50.
Anegondi N, Steffen V, Sadda SR, et al. Visual loss in geographic atrophy: learnings from the lampalizumab trials. Ophthalmology. 2025;132(4):420-430.
Wang Y, Sun J, Wu J, et al. Growth of nonexudative macular neovascularization in age-related macular degeneration: an indicator of biological lesion activity. Eye (Lond). 2023;37(10):2048-2054.
Ribatti D, Dammacco R. Mast cells in human choroid and their role in age-related macular degeneration (AMD). Clin Exp Med. 2024;24(1):98.
Ji PX, Pickel L, Berger AR, Sivachandran N. Improvement in dry age-related macular degeneration with photobiomodulation. Case Rep Ophthalmol. 2025;16(1):155-162.
Chung H, Kim C. Nutlin-3a for age-related macular degeneration. Aging (Albany NY). 2022;14(14):5613-5616.
Dinah C, Esmaeelpour M, Rachitskaya AV, De Salvo G, Munk MR. Functional endpoints in patients with geographic atrophy: what to consider when designing a clinical trial. Surv Ophthalmol. 2025. doi:10.1016/j.survophthal.2025.02.004.
Heier JS, Lad EM, Holz FG, et al. Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials. Lancet. 2023;402:1434-1448.
Khanani AM, Kotecha A, Chang A, et al. TENAYA and LUCERNE: two-year results from the phase 3 neovascular age-related macular degeneration trials of faricimab. Ophthalmology. 2024;131:914-926.
Martin DF, Maguire MG, Ying GS, et al; CATT Research Group. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2011;364:1897-1908.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
