اعتلال المشيمية النقطي الداخلي (punctate inner choroidopathy) هو مرض التهابي مشيمي مجهول السبب تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة Watzke وآخرين في عام 1984. يُصنف ضمن متلازمات البقع البيضاء (white dot syndromes)، وينتمي إلى مجموعة الأمراض الالتهابية التي تصيب الشبكية الخارجية والصفيحة الشعرية المشيمية والمشيمية 7). في إرشادات علاج التهاب العنبية (اليابانية 2019;123(6):635-696)، يُعتبر التهاب عنبية خلفي غير معدي مع آفات في قاع العين، ويتميز ببداية بطيئة وإصابة أحادية أو ثنائية العين 8).
يحدث بشكل رئيسي لدى الشابات المصابات بقصر النظر (حوالي 90% من الإناث) 5). في دراسة كبيرة، تم الإبلاغ عن متوسط عمر البدء 36 عامًا ومتوسط درجة قصر النظر -4.5 ديوبتر 5). يصيب بشكل شائع الشابات ذوات قصر النظر المعتدل، وفي المرحلة الحادة تظهر عدة آفات صفراء-بيضاء صغيرة في القطب الخلفي، وتتحول إلى آفات ضامرة مع مرور الوقت.
يُقترح أن اعتلال المشيمية النقطي الداخلي والتهاب المشيمية متعدد البؤر (MFC) قد يكونان طيفًا من نفس المرض، حيث يشتركان في إصابة المشيمية والظهارة الصباغية للشبكية (RPE) والشبكية الخارجية 7). يعتمد التمييز بين المرضين على وجود أو عدم وجود التهاب زجاجي وتوزيع الآفات. لا يصاحب اعتلال المشيمية النقطي الداخلي التهاب زجاجي وتكون الآفات محدودة في القطب الخلفي، بينما يصاحب MFC التهاب زجاجي وتمتد الآفات إلى المحيط 6).
اعتلال المشيمية النقطي الداخلي لا يصاحبه التهاب زجاجي وتكون الآفات محدودة في القطب الخلفي، بينما MFC يصاحبه التهاب زجاجي أو التهاب الغرفة الأمامية وتمتد الآفات إلى المحيط الأوسط. يُشار إلى أن كلا المرضين قد يكونان طيفًا واحدًا.
أكثر الأعراض الأولية شيوعًا لالتهاب المشيمية النقطي الداخلي هي العتمة أحادية العين وانخفاض حدة البصر.
في فحص قاع العين، تظهر بقع صفراء-بيضاء صغيرة بحجم 100-300 ميكرومتر، محدودة في القطب الخلفي، موزعة بنمط عشوائي بعدد 12-25 بقعة. تحدث الآفات على مستوى الشبكية الخارجية والظهارة الصباغية والمشيمية الداخلية. 80% منها ثنائية الجانب ولكن غالبًا غير متماثلة 1).
فيما يلي ملخص لخصائص آفات التهاب المشيمية النقطي الداخلي.
الآفات النشطة
آفات مشيمية شبكية صفراء-بيضاء: بقع صغيرة رمادية-صفراء محددة الحواف في القطب الخلفي. لا تتأثر المنطقة المحيطة بالحليمة.
غياب الالتهاب داخل العين: لا يصاحب التهاب المشيمية النقطي الداخلي التهاب في الغرفة الأمامية أو التهاب الزجاجي، وهذه سمة مميزة 3).
انفصال الشبكية الحسي العصبي: قد يصاحب الآفات النشطة انفصال مصلي للشبكية في الطبقة العلوية.
آفة المرحلة الندبية
الندبة المشيمية الشبكية الضمورية: تترك ندبة “مثقوبة” واضحة الحدود بعد زوال الالتهاب. قد تكون مصحوبة بتصبغ أو هالة ناقصة الصباغ.
توسع الندبة بمرور الوقت: حتى بعد زوال الالتهاب، قد تتوسع الندبة تدريجياً، مما يسبب انخفاض الرؤية إذا كانت قريبة من النقرة.
الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV): تحدث في 40-76% من الحالات5)، وهي السبب الرئيسي لانخفاض الرؤية.
يتميز التطور المكون من 5 مراحل لآفات الاعتلال المشيمي النقطي الداخلي في التصوير المقطعي البصري ذي التماسك العالي (SD-OCT)2).
سبب الاعتلال المشيمي النقطي الداخلي غير معروف، لكن يُعتقد أنه مرض مناعي ذاتي على خلفية استعداد متعدد الجينات، يثيره محفزات بيئية مثل العدوى أو التطعيم أو الإجهاد.
| العامل | التفاصيل |
|---|---|
| الجنس | الإناث حوالي 90-93% |
| العمر | 18-40 سنة (متوسط 36 سنة) |
| قصر النظر | -3.25 إلى -10.0 ديوبتر |
تم الإبلاغ عن ظهور أو إعادة تنشيط التهاب المشيمية النقطي الداخلي بعد الإصابة بكوفيد-19. يمكن أن تؤدي عدوى SARS-CoV-2 إلى خلل في تنظيم المناعة الذاتية لدى الأفراد ذوي الاستعداد الوراثي. بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن انتكاس التهاب المشيمية النقطي الداخلي بعد التطعيم ضد كوفيد-19 3).
أبلغ سكوت وآخرون (2024) عن حالة امرأة تبلغ من العمر 38 عامًا عانت من انتكاس التهاب المشيمية النقطي الداخلي بعد 7 أيام من تلقي لقاح فايزر-بيونتيك كوفيد-19، مصحوبًا بغشاء وعائي مشيمي التهابي جديد (iCNVM). لم يحدث الانتكاس عند التطعيم تحت كبت المناعة، لكنه حدث بعد الجرعة الرابعة دون كبت مناعي 3).
تم الإبلاغ عن انتكاس التهاب المشيمية النقطي الداخلي بعد التطعيم بلقاح كوفيد-193). ومع ذلك، فإن فوائد اللقاح تفوق بكثير خطر انتكاس الالتهاب العيني. يُنصح المرضى الذين لديهم تاريخ سابق باستشارة طبيب العيون حول المراقبة قبل وبعد التطعيم.
يعتمد تشخيص التهاب المشيمية النقطي الداخلي على النتائج السريرية. يتم تأكيد التشخيص من خلال الجمع بين الفحوصات التصويرية المساعدة. اختبار الجلد للهستوبلازما يكون سلبيًا.
في تصوير الأوعية بالفلوريسئين، تظهر الآفات النشطة فرط فلورة في المرحلة الشريانية المبكرة، مع تسرب وتلطيخ في المرحلة المتأخرة7). يتم اكتشاف آفات أكثر من الفحص السريري. تظهر الأوعية المشيمية الجديدة (CNVM) كشبكة غير منتظمة من الأوعية الجديدة.
يظهر تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر الإندوسيانيني آفات منخفضة الفلورة في المرحلة المتوسطة في القطب الخلفي وحول القرص البصري7). يتم اكتشاف بقع منخفضة الفلورة تحت السريرية في 32% من العيون المصابة، مما يعزز القدرة التشخيصية.
التصوير المقطعي التوافقي البصري عالي الدقة (SD-OCT) مفيد في تشخيص ومتابعة التهاب المشيمية النقطي الداخلي. في الآفات النشطة، يُلاحظ ارتفاع موضعي عالي الانعكاس في الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) وانقطاع في المنطقة الإهليلجية (EZ)7). الآفات الإيجابية للأوعية المشيمية الجديدة تكون أكبر في الارتفاع والعرض والحجم مقارنة بالآفات السلبية، وتترافق مع انقطاع في المنطقة الإهليلجية وغشاء بروك، وعدم وضوح الشبكية الخارجية.
في التصوير المقطعي التوافقي البصري للتصوير العميق (EDI-OCT)، يزداد سمك المشيمية تحت الآفات النشطة وينخفض بعد العلاج (علامة الإسفنج). وهذا يساعد في التمييز بين الأوعية المشيمية الجديدة القريبة من النظر.
يعد تصوير الأوعية الدموية بالتماسق البصري (OCTA) أداة تصوير مهمة في تشخيص الاعتلال المشيمي النقطي الداخلي. يمكنه تحديد الأوعية الدموية المشيمية الجديدة الثانوية التي يصعب اكتشافها بواسطة تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) أو التصوير المقطعي التوافقي البصري ذي المجال الطيفي (SD-OCT) بمعدل مرتفع.
في الفحوصات باستخدام OCTA، يمكن إثبات وجود أوعية دموية مشيمية جديدة لدى العديد من مرضى الاعتلال المشيمي النقطي الداخلي، بما في ذلك الحالات التي لم يتم التوصل فيها إلى نتيجة قاطعة بواسطة FA.
أبلغ Leclaire وآخرون (2021) عن حالات تم فيها تحديد أوعية دموية مشيمية جديدة ثانوية بواسطة OCT-A فقط، بينما لم يتم اكتشافها بواسطة FAG أو SD-OCT، مما يشير إلى احتمال وجود عدد كبير من الأوعية الدموية المشيمية الجديدة الثانوية غير العرضية سريريًا 5).
أبلغ Stattin وآخرون (2021) عن استخدامهم لـ SS-OCTA لمراقبة التغيرات في كثافة الأوعية الدموية للأوعية المشيمية الجديدة الثانوية للاعتلال المشيمي النقطي الداخلي، واعتمادها كدليل لقرار العلاج بمضادات VEGF 4).
تظهر آفات الاعتلال المشيمي النقطي الداخلي النشطة على شكل مناطق منخفضة التألق الذاتي (hypoautofluorescence) 1). قد تكون الهالة عالية التألق الذاتي المحيطة بالآفات النشطة علامة غير مباشرة على التهاب غير مسيطر عليه. كما تظهر الآفات الندبية الضامرة على شكل بقع منخفضة التألق الذاتي 1).
التألق الذاتي لقاع العين هو فحص غير جراحي وسريع، ومفيد في تحديد توزيع الآفات ومراقبة فعالية العلاج واكتشاف الانتكاسات 1).
يُلاحظ توسع البقعة العمياء في حوالي 41% من الحالات، كما تظهر عتمات مركزية وشبه مركزية. يُظهر 45% من المرضى مجالًا بصريًا طبيعيًا.
الأمراض التي يجب التفريق بينها هي كما يلي:
متلازمة النقاط البيضاء المتعددة الزائلة تكون أحادية العين تقريبًا وتتحسن تلقائيًا في غضون أسابيع، ونادرًا ما تترك ندبات أو أوعية دموية مشيمية جديدة 6). اعتلال المشيمية النقطي الداخلي غالبًا ما يكون ثنائي العينين، ويترك ندبات ضامرة ويترافق مع معدل مرتفع من الأوعية الدموية المشيمية الجديدة. وجود أو عدم وجود تدفق دموي في OCTA يساعد أيضًا في التمييز.
في حالة عدم وجود دليل على أوعية دموية مشيمية جديدة، يكون تشخيص الرؤية جيدًا ولا يحتاج معظم المرضى إلى علاج. الاستثناء الوحيد هو وجود آفات التهابية نشطة قريبة جدًا من نقطة التثبيت، حيث يُنظر في العلاج الطبي.
بالنسبة للآفات النشطة بالقرب من النقرة، يتم استخدام حقن تريامسينولون أسيتونيد تحت محفظة تينون الخلفية أو الستيرويدات الفموية (بريدنيزولون 40-60 ملغ/يوم مع تخفيض تدريجي) 8). إذا لم تستجب الأوعية الدموية المشيمية الجديدة خارج النقرة للستيرويدات، يمكن تجربة التخثير الضوئي.
في الحالات المصحوبة بأوعية دموية مشيمية جديدة، يكون العلاج الفعال ضروريًا.
هو العلاج الأساسي لاعتلال المشيمية النقطي الداخلي المصحوب بأوعية دموية مشيمية جديدة. يتم استخدام بيفاسيزوماب ورانيبيزوماب وأفليبيرسيبت.
أبلغ Stattin وزملاؤه (2021) عن حالة من الأوعية الدموية المشيمية الجديدة الثانوية لالتهاب المشيمية النقطي الداخلي تم علاجها بحقن رانيبيزوماب (0.5 ملغ) حسب الحاجة تحت مراقبة التصوير المقطعي للتماسك البصري ذي المصدر الممسوح ضوئيًا، وتم تحقيق حدة بصر نهائية 20/20 بعد 6 حقن 4).
يُعتبر النهج ثنائي الاتجاه باستخدام مضادات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية والستيرويدات فعالاً 4). في حالات الأوعية الدموية المشيمية الجديدة، قد يُستخدم حقن بيفاسيزوماب داخل الجسم الزجاجي كخيار أول 8).
عادةً ما تُبدأ الستيرويدات الجهازية بجرعة 1 ملغ/كغ/يوم (60-80 ملغ/يوم) لمدة 3-5 أيام، ثم يتم تخفيض الجرعة تدريجياً 4). هناك تقارير تفيد بأن استخدام الستيرويدات الفموية يقلل من خطر حدوث الأوعية الدموية المشيمية الجديدة داخل الشبكية إلى النصف 3).
تشمل مستحضرات الستيرويدات داخل الجسم الزجاجي ما يلي:
تم الإبلاغ عن فعالية العلاج الضوئي الديناميكي في حالات الأوعية الدموية المشيمية الجديدة. بالاشتراك مع بريدنيزولون الفموي (1 ملغ/كغ/يوم)، تحسنت حدة البصر بمقدار 15 حرفًا بعد متوسط جلستين من العلاج الضوئي الديناميكي.
يختلف حسب الحالة. تم الإبلاغ عن 6 حقن باستخدام نظام pro re nata الموجه بـ SS-OCTA 4). يجب تقييم نشاط الأوعية الدموية المشيمية الجديدة بفحوصات تصويرية منتظمة، وقد تكون هناك حاجة لحقن إضافية عند الانتكاس.
لم تُفهم الفيزيولوجيا المرضية لاعتلال المشيمية النقطي الداخلي بشكل كامل. الفرضية السائدة هي أنه مرض التهابي يبدأ من المشيمية الداخلية.
في الدراسات المرضية للأوعية الدموية المشيمية الجديدة الثانوية لاعتلال المشيمية النقطي الداخلي، لوحظ ارتشاح لمفاوي على مستوى المشيمية الداخلية بينما تبقى الشعيرات الدموية المشيمية سليمة. تدعم هذه النتيجة مجهريًا فرضية أن اعتلال المشيمية النقطي الداخلي مرض التهابي يبدأ من المشيمية.
في تصوير الأنجيوجرافين بالأخضر الإندوسيانين، تتوافق المناطق منخفضة التألق مع نقص التروية المشيمية الموضعي، وقد تشير نقاط التألق المفرط الموضعية في جدران الأوعية إلى التهاب الأوعية. نظرًا لأن الأوعية المشيمية الكبيرة تعبر هذه المناطق منخفضة التألق، يُعتقد أن عملية التهاب الأوعية تقتصر على الأوعية الصغيرة والشعيرات الدموية المشيمية.
الأوعية الدموية المشيمية الجديدة المرتبطة باعتلال المشيمية النقطي الداخلي هي من النوع 2 (فوق ظهارة الشبكية الصبغية)، وتنشأ من خلال تلف غشاء بروك وظهارة الشبكية الصبغية. أظهرت الوحدات الوعائية الجديدة التي تفتقر إلى الخلايا الحوطية حساسية عالية للأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية، مما يجعل الخلايا الحوطية هدفًا علاجيًا محتملاً.
في تصوير الأوكت أنجيوجرافي، تظهر الآفات الالتهابية المشيمية الشبكية النشطة كمناطق لا يمكن فيها اكتشاف إشارة تدفق الدم على مستوى الشعيرات الدموية المشيمية 7). لا يزال النقاش قائمًا حول ما إذا كانت المشاركة الأولية للشعيرات الدموية المشيمية تسبق تغيرات الشبكية الخارجية أم العكس 7).
مرضى متلازمة البقع البيضاء وعائلاتهم لديهم معدل انتشار أعلى لأمراض المناعة الذاتية الجهازية 6). تم الإبلاغ عن أن مرضى اعتلال المشيمية النقطي الداخلي يحملون هابلوtype IL-10 وأليل HLA-DRB1*15، ويُعتقد أن المرض يحدث نتيجة لعوامل وراثية بالإضافة إلى عوامل بيئية 6).
اقترح جامبول وبيكر (2003) دمج MEWDS وMCP وPIC وAZOOR في مفهوم سريري واحد يسمى “مركب AZOOR”. الفرضية هي أن الاستعداد الوراثي مع محفزات بيئية متنوعة يؤدي إلى أنماط ظاهرية سريرية مختلفة 6).
أبلغ Liu وآخرون (2024) عن حالة متابعة لمدة 91 شهرًا لالتهاب المشيمية والشبكية النقطي الانفرادي (SPC)، وهو نوع فرعي من اعتلال المشيمية النقطي الداخلي. يتميز SPC بظهور آفة واحدة بالقرب من النقرة، وله معدل أقل لتكون الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (16% مقابل حوالي 50%) مقارنة باعتلال المشيمية النقطي الداخلي. خلال 91 شهرًا، بقيت الآفة منفردة، وتراجعت البنية الشبيهة بالأوعية الدموية تلقائيًا على OCTA. تعافت حدة البصر النهائية إلى 0.8، ولم تكن هناك حاجة للعلاج بمضاد VEGF 2).
أظهر Stattin وآخرون (2021) باستخدام صور en face من SS-OCTA أنه يمكن تتبع التغيرات الهيكلية للأوعية الدموية المشيمية الجديدة (التفرع، الحلقات، المفاغرات) بمرور الوقت، وأن SS-OCTA يمكنه اكتشاف تغيرات الأوعية الجديدة حتى في حالة عدم وجود علامات نشاط غير مباشرة على SD-OCT 4). قد يصبح تقييم نشاط الأوعية الدموية المشيمية الجديدة وقرارات العلاج بناءً على نتائج OCTA طريقة قياسية لإدارة اعتلال المشيمية النقطي الداخلي في المستقبل.
في تقرير Scott وآخرون (2024)، لم يلاحظ أي انتكاس لاعتلال المشيمية النقطي الداخلي عند التطعيم ضد COVID-19 تحت التثبيط المناعي 3). دور التثبيط المناعي الوقائي أثناء التطعيم للمرضى عالي الخطورة هو موضوع للدراسة المستقبلية.
أبلغ Walters وآخرون (2021) عن حالة نادرة لترافق اعتلال المشيمية النقطي الداخلي طويل الأمد مع متلازمة النقاط البيضاء المتعددة المتلاشية الحادة. يدعم ترافق اعتلال المشيمية النقطي الداخلي ومتلازمة النقاط البيضاء المتعددة المتلاشية مفهوم مركب AZOOR، ويشير إلى وجود أساس جيني مشترك 6).
