التهاب الظهارة الصبغية متعدد البقع الحاد الخلفي (APMPPE) هو التهاب مشيمي شبكي التهابي يسبب آفات حرشفية متعددة على مستوى ظهارة الشبكية الصبغية في القطب الخلفي. تم وصفه لأول مرة من قبل ج. دونالد غاس في عام 1968. يُصنف ضمن متلازمات البقع البيضاء. 11)
يقدر معدل الإصابة بـ 0.15 لكل 100,000. 3) يحدث غالبًا في العقدين الثالث والرابع من العمر (متوسط 25 عامًا)، ولا يوجد تفاوت بين الجنسين. غالبًا ما يكون ثنائي العينين، وفي حالات الإصابة الأحادية، غالبًا ما تظهر الآفات في العين المقابلة في غضون أيام إلى أسابيع. 3)
المرض محدود ذاتيًا ويشفى تلقائيًا في غضون 4-8 أسابيع. يكون تشخيص حدة البصر جيدًا بشكل عام، ولكن في حالات إصابة النقرة، قد تنخفض حدة البصر إلى أقل من 20/25 وفقًا لبعض التقارير. 7) بعد زوال الآفات، قد يبقى ضمور في ظهارة الشبكية الصبغية أو ترسبات صبغية. الانتكاسات نادرة، وإذا استمر المرض أو تكرر لأكثر من 6 أشهر، فيجب النظر في الانتقال إلى التهاب المشيمية والشبكية الحرشفي المستمر. 7)
تشفى الغالبية العظمى تلقائيًا وتصل حدة البصر النهائية إلى 20/25 أو أفضل. ومع ذلك، قد يكون التشخيص سيئًا في حالات إصابة النقرة أو التهاب الأوعية الدموية الدماغي المصاحب. نادرًا ما يحدث تكوين أوعية دموية مشيمية جديدة مما يؤدي إلى انخفاض حدة البصر. 11)
عادة ما تكون الأعراض ثنائية الجانب ولكن غير متماثلة، وتظهر على مدى عدة أيام. حوالي 33% من الحالات تكون مصحوبة بأعراض شبيهة بالإنفلونزا تسبق العدوى الفيروسية.
تظهر آفات متعددة متقشرة بلون كريمي إلى رمادي أبيض على مستوى الظهارة الصباغية الشبكية في القطب الخلفي. يتراوح حجم الآفات بين ربع وقطري القرص، وتكون حدودها واضحة نسبيًا.
الآفات النشطة
الآفات المتقشرة: آفات متعددة متقشرة بلون كريمي إلى رمادي أبيض على مستوى الظهارة الصباغية الشبكية في القطب الخلفي، بحجم 1-2 قطري القرص. 11)
التهاب زجاجي خفيف: حوالي 50% من الحالات تكون مصحوبة بعتامة زجاجية خفيفة. قد يترافق مع التهاب العنبية الأمامي.
التهاب القرص البصري: تم الإبلاغ عن 14 حالة من التهاب القرص البصري في الأدبيات. 1)
الانحسار والنتائج غير النمطية
ضمور الظهارة الصباغية الشبكية وتصبغها: تتراجع الآفة خلال أسبوع إلى أسبوعين وتتحول إلى ضمور الظهارة الصباغية الشبكية وتصبغها.
انفصال الشبكية المصلي: نادر ولكن تم الإبلاغ عنه. يعتبر غير نمطي إذا كان ثنائي العينين. 2)
التهاب الأوعية الدموية وتكوّن الأوعية الدموية المشيمية الجديدة: نادرًا ما يصاحبه التهاب الأوعية الدموية الشبكية، انسداد وريدي، أو تكوّن أوعية دموية مشيمية جديدة.
قد تظهر آفات جديدة في المحيط حتى 3 أسابيع بعد البداية. هناك فترة قد تختلط فيها الآفات القديمة التي تتحول إلى ضمور الظهارة الصباغية الشبكية وتصبغها مع آفات حرشفية جديدة. عادة ما يكون التفاعل الزجاجي طفيفًا أو معدومًا. 1) نادرًا ما يحدث وذمة البقعة الصفراء الكيسية.
سبب APMPPE غير مؤكد. حوالي 33% من الحالات تظهر أعراضًا بادرية لعدوى فيروسية، مما يشير إلى أن العدوى الفيروسية قد تكون محفزًا.
من المعروف ارتباطه بالحمامى العقدية، الساركويد، الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية، التهاب الشرايين العقدي المتعدد، التهاب الصلبة، التهاب الغدة الدرقية، التهاب الكلية، التهاب القولون التقرحي، والتهاب الأوعية الدموية للجهاز العصبي المركزي.
تم الإبلاغ عن ارتباط مع HLA-B7 وHLA-DR2. 6) كما تم الإبلاغ عن ارتباطات جديدة مع HLA-B15 وHLA-B35. 5)
هناك تقارير عن حدوث APMPPE بعد التطعيم بلقاحات مختلفة بما في ذلك لقاح COVID-19. 1)7) يُشار إلى أن تنشيط الجهاز المناعي قد يسبب التهاب المشيمية، لكن العلاقة السببية لم تؤكد. إذا لاحظت تغيرات في الرؤية بعد التطعيم، فمن المستحسن زيارة طبيب العيون.
يتم التشخيص بناءً على الأعراض السريرية ونتائج قاع العين. التصوير متعدد الوسائط مفيد لفهم الحالة ومتابعتها.
فيما يلي نتائج كل وسيلة في المرحلة النشطة ومرحلة الانحسار.
| الفحص | نتائج المرحلة النشطة | نتائج مرحلة الانحسار |
|---|---|---|
| تصوير الأوعية بالفلوريسئين | نقص تألق مبكر → فرط تألق متأخر | عيب نافذة |
| تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر | نقص تألق مستمر | تطبيع الإشارة |
| التصوير المقطعي التوافقي البصري | فرط انعكاس الشبكية الخارجية، اختفاء المنطقة البيضاوية | تعافي المنطقة البيضاوية، ضمور الظهارة الصباغية الشبكية |
| تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري | نقص تدفق الدم في الشعيرات الدموية المشيمية | استعادة جزئية لتدفق الدم |
| التصوير الذاتي للتألق | فرط تألق (خلل في الظهارة الصباغية الشبكية) | نقص تألق (ندبة) |
تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسئين (FA): في المرحلة النشطة، يُظهر انخفاضًا في التألق في المرحلة المبكرة (نقص تروية أو حجب في الشعيرات الدموية المشيمية)، ثم يتحول إلى تألق غير منتظم في المرحلة المتأخرة، وهي ظاهرة “انعكاس التألق” المميزة لـ APMPPE. 11) في مرحلة الانحسار، يبقى كعيب نافذ (عيب نافذ ناتج عن إزالة التصبغ).
تصوير الأوعية الدموية بالخضاب الأخضر الإندوسيانيني (ICGA): يُظهر انخفاضًا في التألق من المرحلة المبكرة إلى المتأخرة. وهذا يتناقض مع FA، ويعكس اضطراب التروية على مستوى الشعيرات الدموية المشيمية. 11)
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): في المرحلة النشطة، يُلاحظ وجود انعكاس عالي يمتد من الطبقة الشبكية الخارجية إلى الظهارة الصبغية للشبكية (RPE)، ويشير اختفاء المنطقة الإهليلجية (EZ) إلى انتشار في النقرة وانخفاض حدة البصر. 11) كما يُلاحظ زيادة سمك المشيمية. 5) يصنف تصنيف Goldenberg لـ OCT إلى 4 مراحل (المرحلة 1: ارتفاع مقبب + تدمير EZ، المرحلة 2: انفصال EZ و RPE، المرحلة 3: فرط انعكاس RPE + اندماج EZ/RPE، المرحلة 4: مرحلة الانحسار). 2)
تصوير الأوعية الدموية المقطعي التوافقي البصري (OCTA): يمكنه اكتشاف نقص تدفق الدم في الشعيرات الدموية المشيمية. 11) وقد تم الإبلاغ عن استعادة كثافة الأوعية الدموية مع تقدم العلاج. 5)
التألق الذاتي لقاع العين (FAF): في المرحلة النشطة، يُظهر تألقًا مفرطًا يعكس خللًا في وظيفة RPE، وبعد تكوين الندبة، يتحول إلى تألق منخفض بسبب فقدان خلايا RPE. يُعد التغيير من التألق المفرط إلى المنخفض مؤشرًا على تكوين الندبة. 8) يمكن أن تشير آفات التألق المفرط في البقعة إلى الحاجة إلى علاج مكثف. 8) يُعتبر FAF أفضل من ICGA و OCT في التمييز بين الآفات القديمة والجديدة. 8)
تخطيط كهربية الشبكية (ERG): في المرحلة النشطة، يُلاحظ انخفاض في السعة، ويتحسن مع تقدم العلاج. 5)
من المهم التفريق بين الأمراض المشابهة.
| المرض | الخصائص | الفرق عن APMPPE |
|---|---|---|
| RPC | أكثر من 50 آفة، أمام وخلف خط الاستواء | مزمن ومستمر ومتكرر |
| اعتلال المشيمية المتعرج | من حول القرص إلى الخارج | مزمن ومتقدم ومتكرر |
| مرض هارادا | انفصال الشبكية النضحي | الأعراض الجهازية / تسرب متعدد |
تشمل الأمراض التفريقية الأخرى متلازمة البقع البيضاء المتعددة العابرة (MEWDS). تختلف MEWDS عن APMPPE في أنها تصيب الشابات غالبًا، وتكون البقع البيضاء موزعة على نطاق واسع حتى خط الاستواء، وتظهر فرط التألق مبكرًا في تصوير الأوعية الفلوريسيني. التهاب المشيمية الخريطي يصيب عادةً في الأربعينيات، وهو أحادي الجانب ويظهر ميلًا للتوسع والاندماج. 11)
تعتمد على الأعراض السريرية وفحص قاع العين. يعتبر تصوير الأوعية الفلوريسيني (ظاهرة انعكاس التألق) علامة مميزة ومفيدة للتشخيص. يؤدي الجمع بين التصوير متعدد الوسائط (OCT وOCTA وFAF وICG) إلى تحسين فهم الحالة ودقة المتابعة. عند التشخيص الجديد، من المهم أيضًا استبعاد التهاب الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي باستخدام MRI/MRA. 4)
APMPPE هو مرض محدود ذاتيًا، ولا يوجد إجماع حول مؤشرات العلاج وطرقه. في حالة الرؤية الجيدة وعدم إصابة النقرة، يمكن متابعة الحالة دون علاج. 10) في حالات إصابة النقرة أو الحالات الشديدة أو المصحوبة بالتهاب الأوعية الدموية الدماغية، يُوصى بالعلاج بالستيرويدات.
الستيرويدات الفموية
بريدنيزولون: 0.5 ملغ/كغ/يوم مع تخفيض تدريجي. يُوصى به في حالات إصابة النقرة. أقراص بريدنين (5 ملغ) بجرعة 30 ملغ/يوم مع تخفيض تدريجي (أسبوعين إلى شهر).
ميثيل بريدنيزولون: تم الإبلاغ عن بروتوكول بجرعة 0.8 ملغ/كغ/يوم مع تخفيض تدريجي على مدى 7 أسابيع. 5)
الستيرويدات النبضية
حقن ميثيل بريدنيزولون وريدي: 1000 ملغ/يوم لمدة 3 أيام كعلاج نبضي وريدي، ثم التحول إلى بريدنيزولون فموي 60 ملغ مع تخفيض تدريجي. يُستخدم في الحالات الشديدة والمصاحبة لالتهاب الأوعية الدموية الدماغي. 2)7)
الحقن خلف المقلة وتحت محفظة تينون: تم الإبلاغ عن حقن خلف المقلة بـ 20 ملغ تريامسينولون + 6 ملغ ديكساميثازون، وحقن تحت محفظة تينون بـ 40 ملغ تريامسينولون. 1)8)
العلاج المثبط للمناعة
الحالات المصاحبة لالتهاب الأوعية الدموية الدماغي: تم الإبلاغ عن استخدام ريتوكسيماب 375 ملغ/م² (مرة أسبوعيًا لمدة 4 أسابيع)، وميكوفينولات موفيتيل 1000 ملغ مرتين يوميًا. 4)
التثبيط المناعي طويل الأمد: يُوصى باستخدام الآزاثيوبرين أو الحفاظ على الستيرويدات لمدة 4 أشهر أو أكثر في الحالات المصاحبة لالتهاب الأوعية الدموية الدماغي. 6)
تم الإبلاغ عن استخدام الأسيكلوفير 5 ملغ/كغ 3 مرات يوميًا (لمدة 5 أيام)، لكنه ليس علاجًا قياسيًا. 5)
يحقق معظم المرضى حدة بصر نهائية تبلغ 20/25 أو أفضل. يتعافى العديد خلال 4 أسابيع، وقد يحتاج البعض إلى متابعة لمدة تصل إلى 6 أشهر. يُعد انتشار الالتهاب إلى النقرة عامل إنذار سيء مهم. قد تبقى عتمات دائمة أو تغيرات في رؤية الألوان بعد العلاج. 5) كما قد يحدث انخفاض في حدة البصر بسبب تكوين أوعية دموية جديدة مشيمية. 11)
APMPPE هو مرض محدود ذاتيًا، ولا يوجد إجماع علاجي. في حالات حدة البصر الجيدة وعدم إصابة النقرة، يحدث الشفاء التلقائي في كثير من الأحيان دون علاج. 10) في حالات إصابة النقرة أو التهاب الأوعية الدموية الدماغي، يُوصى بالعلاج بالستيرويد. يتم تحديد خطة العلاج وفقًا لكل حالة على حدة.
تم اقتراح عدة فرضيات لآلية APMPPE المرضية.
النظرية الأكثر دعمًا حاليًا هي التهاب الأوعية الدموية الانسدادي الناتج عن تفاعل فرط الحساسية المتأخر (النوع الرابع) في الشرينات الواردة للصفيحة الشعرية المشيمية. يُعتقد أن هناك إصابة أولية في الصفيحة الشعرية المشيمية، وتحدث إصابة الظهارة الصباغية للشبكية والشبكية الخارجية بشكل ثانوي. 11) أكد التصوير المقطعي للتماسك البصري المقطعي أن تغيرات الشبكية الخارجية تتوضع مع نقص تدفق الدم في الصفيحة الشعرية المشيمية، مما يدعم هذه الفرضية. 11)
تُفهم هذه الآلية على أنها تطور تدريجي للحالة: التهاب الأوعية الدموية الانسدادي → نقص تروية الصفيحة الشعرية المشيمية → نقص التروية الدموية للظهارة الصباغية للشبكية والمستقبلات الضوئية. في الماضي، كان يُفترض وجود التهاب أولي في الظهارة الصباغية للشبكية والشبكية الخارجية، ولكن الآن يُعتبر إصابة ثانوية.
كآلية لحدوث APMPPE بعد عدوى COVID-19، تم اقتراح مسار يتضمن: تعبير مستقبلات ACE-2 في طبقة الخلايا العقدية للشبكية والطبقة الضفيرية الداخلية والنواة الداخلية والقطعة الخارجية للمستقبلات الضوئية، واكتشاف RNA لـ SARS-CoV-2 في خزعات الشبكية للمرضى المتوفين، مما يشير إلى إصابة مباشرة أو محاكاة جزيئية → التهاب وعائي مفرط → انسداد خثاري → انخفاض التروية المشيمية. 9)
يمكن لفيروس إبشتاين-بار أن يصيب خلايا الظهارة الصباغية للشبكية بشكل مباشر كمستودع، أو يحفز التهابًا مناعيًا ذاتيًا. كما تم الإشارة إلى تنشيط الخلايا اللمفاوية التائية وتفاعل فرط الحساسية من النوع الرابع. 10)
في بعض الحالات، تم اقتراح أن العدوى المباشرة ذات الألفة العصبية تؤدي إلى تغيرات في طبقة الألياف العصبية للشبكية تسبق تغيرات الشبكية الخارجية. ومع ذلك، هذه ليست النظرية السائدة حاليًا.
غير مؤكد. التهاب الأوعية الدموية الانسدادي في الصفيحة الشعرية المشيمية هو النظرية السائدة حالياً، ويُعتقد أن الظهارة الصباغية للشبكية تتضرر بشكل ثانوي. 11) يُفترض أن العدوى الفيروسية أو التنشيط المناعي يؤديان إلى تفاعل فرط الحساسية المتأخر (النوع الرابع). كما يجري البحث في الآليات المرتبطة بعدوى ولقاح كوفيد-19. 9)
يمكن لـ OCTA قياس نقص تدفق الدم في الصفيحة الشعرية المشيمية بشكل غير جراحي وكمي، ويصبح المعيار الذهبي للتشخيص. 5) قد يكون من الممكن مراقبة التغيرات في كثافة الأوعية الدموية أثناء العلاج (عند الدخول → بعد 5 أسابيع).
أبلغ Sarna وآخرون (2025) عن ارتباط بين استعادة كثافة تدفق الدم في الصفيحة الشعرية المشيمية وتحسن الوظيفة البصرية باستخدام التقييم المتسلسل بـ OCTA وFAF في حالات المتابعة طويلة الأمد. 5)
تعتبر آفات التألق المفرط في FAF مؤشراً جديداً لفعالية العلاج وخطر التندب. 8)
أظهر Yokoi وآخرون (2022) أن FAF يتفوق على ICGA وOCT في تمييز الآفات القديمة والجديدة، وأبلغوا عن فائدته في مراقبة العلاج. 8)
تم الإبلاغ حديثاً عن ارتباط مع HLA-B15 وHLA-B35، ويتقدم فهم الاستعداد الوراثي. 5) قد يساهم تحديد الأنماط الجينية الخطرة بخلاف HLA-B7 وHLA-DR2 المعروفة في التنبؤ بالإصابة وفهم المرض. 6)
تتزايد تقارير حالات APMPPE بعد عدوى كوفيد-19 والتطعيم بلقاح mRNA، ويتقدم فهم الآليات عبر المحاكاة الجزيئية والمعقدات المناعية. 2)7)9)
تم تجميع تقارير حالات حول فعالية الأدوية المعدلة للمناعة مثل ريتوكسيماب وميكوفينولات موفيتيل في الحالات الشديدة المصحوبة بالتهاب الأوعية الدموية الدماغية. 4) هناك حاجة إلى مزيد من الأبحاث لتأكيد الأدلة.
Beketova TR, Snyder K, Jiang A, Josephberg RG. Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy With Associated Papillitis. Cureus. 2023;15(2):e35499.
Ogino Y, Namba K, Iwata D, et al. A case of APMPPE-like panuveitis presenting with extensive outer retinal layer impairment following COVID-19 vaccination. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):233.
Mordechaev E, Shakarov G, Parikh D. Unilateral acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) with delayed contralateral eye involvement. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):17.
Ayala Rodriguez SC, Ramirez Marquez E, Torres-Rosa AG, et al. Cerebral vasculitis presenting as acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy in a 16-year-old male. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102106.
Sarna M, Wilczynski M, Waszczykowska A. Multimodal Imaging of a Case of Monitoring of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Long-Term Follow-Up. Case Rep Ophthalmol Med. 2025;2025:9924678.
Pillar S, Gepstein R, Gal-Or O, Kramer M. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy associated with CN III palsy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101102.
McElhinney K, McGrath R, Ahern E, O’Connell E. Bilateral acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) following SARS-CoV-2 mRNA vaccine. BMJ Case Rep. 2022;15(6):e250346.
Yokoi K, Namba K, Iwata D, et al. Fundus autofluorescence imaging in acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101732.
Fischer NA, Wann RC, Crosson JN. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy following COVID-19 infection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101790.
Tokuc EO, Yumuk Z, Karabas VL. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy associated with infectious mononucleosis: A rare presentation. Saudi J Ophthalmol. 2022;36(4):387-389.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11(1):32.
