Die akute posteriore multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie (APMPPE) ist eine entzündliche Chorioretinitis mit multiplen plakoiden Läsionen auf Höhe des retinalen Pigmentepithels (RPE) im hinteren Pol. Sie wurde erstmals 1968 von J. Donald Gass beschrieben. Sie wird zu den White-Dot-Syndromen (WDS) gezählt. 11)
Die Inzidenz wird auf 0,15/100.000 geschätzt. 3) Sie tritt bevorzugt im Alter von 20–40 Jahren (Durchschnitt 25 Jahre) auf, ohne Geschlechtsunterschied. Meist beidseitig; bei einseitigem Beginn treten innerhalb von Tagen bis Wochen häufig Läsionen am anderen Auge auf. 3)
Es handelt sich um eine selbstlimitierende Erkrankung mit spontaner Besserung innerhalb von 4–8 Wochen. Die Sehprognose ist im Allgemeinen gut, bei Foveabeteiligung kann die Sehschärfe jedoch unter 20/25 liegen. 7) Nach Abheilung können RPE-Atrophie oder Pigmentierungen zurückbleiben. Rezidive sind selten; bei Persistenz oder Rezidiv über 6 Monate hinaus ist ein Übergang in eine relentlose plakoide Chorioretinitis (RPC) zu erwägen. 7)
Die meisten Fälle heilen spontan aus, mit einer endgültigen Sehschärfe von ≥ 20/25. Bei Foveabeteiligung oder Komplikation einer zerebralen Vaskulitis kann die Prognose jedoch ungünstig sein. Selten kann eine choroidale Neovaskularisation (CNV) auftreten und zu Sehverlust führen. 11)
Die Symptome sind in der Regel beidseitig, aber asymmetrisch und treten im Abstand von mehreren Tagen auf. Etwa 33 % der Fälle haben grippeähnliche Virusinfektionsprodrome.
Auf der RPE-Ebene des hinteren Pols treten multiple, cremefarbene bis grauweiße, schuppige Läsionen auf. Die Größe der Läsionen beträgt 1/4 bis 2 Papillendurchmesser, die Grenzen sind relativ scharf.
Aktive Läsionen
Schuppige Läsionen : multiple cremefarbene bis grauweiße schuppige Läsionen auf RPE-Ebene des hinteren Pols, 1–2 Papillendurchmesser. 11)
Leichte Glaskörperentzündung : etwa 50 % der Fälle haben leichte Glaskörpertrübungen. Gelegentlich kann auch eine anteriore Uveitis auftreten.
Papillitis : In der Literatur wurden 14 Fälle von begleitender Papillitis berichtet. 1)
Rückbildung und atypische Befunde
RPE-Atrophie und Pigmentierung : Innerhalb von 1–2 Wochen bilden sich die Läsionen zurück und gehen in RPE-Atrophie und Pigmentierung über.
Seröse Netzhautablösung : Selten, aber berichtet. Bilaterale Fälle gelten als atypisch. 2)
Vaskulitis und CNV : Selten begleitet von retinaler Vaskulitis, Venenverschluss oder choroidaler Neovaskularisation.
Bis zu 3 Wochen nach Beginn können neue periphere Läsionen auftreten. Es kann eine Phase geben, in der alte Läsionen in RPE-Atrophie und Pigmentierung übergehen, während frische schuppige Läsionen vorhanden sind. Die Glaskörperreaktion ist in der Regel minimal oder fehlt. 1) Ein zystoides Makulaödem (CMÖ) ist selten.
Die Ursache der APMPPE ist nicht geklärt. Etwa 33 % der Fälle weisen virale Prodromi auf, was darauf hindeutet, dass eine Virusinfektion den Ausbruch auslösen könnte.
Assoziationen sind bekannt mit Erythema nodosum, Sarkoidose, Granulomatose mit Polyangiitis, Polyarteriitis nodosa, Skleritis, Thyreoiditis, Nephritis, Colitis ulcerosa und ZNS-Vaskulitis.
Es wurden Assoziationen mit HLA-B7 und HLA-DR2 berichtet. 6) Auch neue Assoziationen mit HLA-B15 und HLA-B35 wurden berichtet. 5)
Es gibt Berichte über das Auftreten nach verschiedenen Impfungen, einschließlich des COVID-19-Impfstoffs. 1)7) Es wurde darauf hingewiesen, dass die Aktivierung des Immunsystems eine Entzündung der Aderhaut auslösen könnte, aber der Kausalzusammenhang ist nicht gesichert. Wenn Sie nach einer Impfung Veränderungen des Sehvermögens bemerken, ist es ratsam, einen Augenarzt aufzusuchen.
Die Diagnose basiert auf den klinischen Symptomen und den Fundusbefunden. Die multimodale Bildgebung ist für das Verständnis der Pathologie und die Nachsorge nützlich.
Die Befunde der aktiven Phase und der Rückbildungsphase für jede Modalität sind unten aufgeführt.
| Untersuchung | Befunde der aktiven Phase | Befunde der Rückbildungsphase |
|---|---|---|
| FA | Frühe Hypofluoreszenz → späte Hyperfluoreszenz | Fensterdefekt |
| ICG | Dauerhafte Hypofluoreszenz | Signalnormalisierung |
| OCT | Hyperreflektivität der äußeren Netzhaut, EZ-Verlust | EZ-Erholung, RPE-Atrophie |
| OCTA | Choriokapillaris-Durchblutungsdefekt | Teilweise Durchblutungserholung |
| FAF | Hyperfluoreszenz (RPE-Schädigung) | Hypofluoreszenz (Narbe) |
Fluoreszenzangiographie (FA) : In der aktiven Phase zeigt sich eine frühe Hypofluoreszenz (durch Minderperfusion oder Blockade der Choriokapillaris), die später in eine unregelmäßige Hyperfluoreszenz übergeht – das „Fluoreszenz-Umkehrphänomen“, ein charakteristischer Befund der APMPPE. 11) In der Rückbildungsphase verbleibt sie als Fensterdefekt (durch Depigmentierung).
Indocyaningrün-Angiographie (ICGA) : Es zeigt sich von der frühen bis zur späten Phase durchgehend eine Hypofluoreszenz. Dies steht im Gegensatz zur FA und spiegelt eine Perfusionsstörung auf Ebene der Choriokapillaris wider. 11)
OCT (Optische Kohärenztomographie) : In der aktiven Phase zeigt sich eine hyperreflektive Zone, die sich von der äußeren plexiformen Schicht bis zum RPE erstreckt; das Verschwinden der Ellipsoidzone (EZ) deutet auf eine foveale Beteiligung und Sehverschlechterung hin. 11) Auch eine Aderhautverdickung ist zu beobachten. 5) Die OCT-Klassifikation nach Goldenberg umfasst 4 Stadien (Stadium 1: kuppelförmige Vorwölbung + EZ-Zerstörung, Stadium 2: Trennung von EZ und RPE, Stadium 3: RPE-Hyperreflektivität + EZ/RPE-Verschmelzung, Stadium 4: Rückbildungsphase). 2)
OCTA (Optische Kohärenztomographie-Angiographie) : Kann Durchblutungsdefekte in der Choriokapillaris nachweisen. 11) Über eine Erholung der Gefäßdichte im Verlauf der Behandlung wurde berichtet. 5)
Fundusautofluoreszenz (FAF) : In der aktiven Phase zeigt sich eine Hyperfluoreszenz als Ausdruck einer RPE-Funktionsstörung, die nach Narbenbildung aufgrund des RPE-Zellverlusts in eine Hypofluoreszenz übergeht. Der Wechsel von Hyper- zu Hypofluoreszenz ist ein Indikator für Narbenbildung. 8) Makuläre hyperfluoreszente Läsionen können auf die Notwendigkeit einer intensiven Behandlung hinweisen. 8) Die FAF gilt als der ICGA und OCT überlegen bei der Unterscheidung von alten und neuen Läsionen. 8)
Elektroretinographie (ERG) : In der aktiven Phase zeigt sich eine Amplitudenminderung, die sich unter Behandlung bessert. 5)
Die Abgrenzung zu verwandten Erkrankungen ist wichtig.
| Erkrankung | Merkmale | Unterschied zur APMPPE |
|---|---|---|
| RPC | Über 50 Läsionen, um den Äquator | Chronisch persistierend und rezidivierend |
| Serpiginöse Chorioretinopathie | Von der Papille ausgehend zentrifugal | Chronisch progredient und rezidivierend |
| Harada-Krankheit | Exsudative Netzhautablösung | Systemische Symptome / multiple Leckagen |
Zu den weiteren Differenzialdiagnosen gehört das Multiple Evanescent White Dot Syndrome (MEWDS). MEWDS tritt häufiger bei jungen Frauen auf, mit weißen Flecken, die sich bis zum Äquator ausbreiten, und unterscheidet sich von APMPPE durch eine frühe Hyperfluoreszenz in der FA. Die geografische Choroidopathie tritt häufiger bei Personen in den 40ern auf, ist einseitig und zeigt eine Tendenz zur Ausdehnung und Konfluenz. 11)
Klinische Symptome und Fundusuntersuchung sind grundlegend. Die FA (Fluoreszenz-Umkehrphänomen) ist ein charakteristischer Befund und für die Diagnose nützlich. Die Kombination von multimodaler Bildgebung (OCT, OCTA, FAF, ICG) verbessert das Verständnis der Pathologie und die Genauigkeit der Verlaufskontrolle. Bei Erstdiagnose ist auch der Ausschluss einer ZNS-Vaskulitis mittels MRT/MRA wichtig. 4)
APMPPE ist eine selbstlimitierende Erkrankung, und es besteht kein Konsens über Indikation und Methode der Behandlung. Bei gutem Sehvermögen und fehlender Fovea-Beteiligung ist eine Beobachtung ohne Behandlung eine Option. 10) Bei Fovea-Beteiligung, schweren Fällen oder begleitender zerebraler Vaskulitis wird eine Steroidtherapie empfohlen.
Orale Steroide
Prednisolon : 0,5 mg/kg/Tag beginnend, dann ausschleichend. Empfohlen bei Fovea-Beteiligung. Als Predonin-Tabletten (5 mg) beginnend mit 30 mg/Tag, dann ausschleichend (2 Wochen bis 1 Monat).
Methylprednisolon : Ein Protokoll mit 0,8 mg/kg/Tag über 7 Wochen mit ausschleichender Dosierung wurde berichtet. 5)
Steroid-Pulstherapie
Methylprednisolon-Infusion : 1.000 mg/Tag × 3 Tage intravenöse Pulstherapie, dann Umstellung auf orales Prednisolon 60 mg mit ausschleichender Dosierung. Anwendung bei schweren Fällen und solchen mit zerebraler Vaskulitis. 2)7)
Retrobulbäre und subtenonale Injektion : Es gibt Berichte über retrobulbäres Triamcinolon 20 mg + Dexamethason 6 mg und subtenonales Triamcinolon 40 mg. 1)8)
Immunsuppressive Therapie
Fälle mit zerebraler Vaskulitis : Es gibt Berichte über die Anwendung von Rituximab 375 mg/m² (1-mal/Woche × 4 Wochen) und Mycophenolatmofetil 1.000 mg × 2-mal/Tag. 4)
Langzeit-Immunsuppression : Azathioprin oder eine Steroiderhaltung über 4 Monate oder länger wird bei Fällen mit zerebraler Vaskulitis empfohlen. 6)
Die Anwendung von Aciclovir 5 mg/kg × 3-mal/Tag (5 Tage) wurde berichtet, ist aber keine Standardbehandlung. 5)
Die Mehrheit der Patienten erreicht eine endgültige Sehschärfe von 20/25 oder besser. Die Erholung erfolgt oft innerhalb von 4 Wochen, aber eine Nachbeobachtung von bis zu 6 Monaten kann erforderlich sein. Eine Beteiligung der Fovea ist ein wichtiger Prädiktor für eine schlechte Prognose. Nach der Behandlung können dauerhafte Skotome oder Farbsehstörungen bestehen bleiben. 5) Eine Verschlechterung der Sehschärfe durch die Bildung einer choroidalen Neovaskularisation ist ebenfalls möglich. 11)
APMPPE ist eine selbstlimitierende Erkrankung, und es besteht kein etablierter Behandlungskonsens. Bei guter Sehschärfe und fehlender Fovea-Beteiligung kommt es häufig auch ohne Behandlung zur spontanen Erholung. 10) Bei Fovea-Beteiligung oder zerebraler Vaskulitis wird eine Steroidtherapie empfohlen. Die Behandlungsstrategie wird individuell festgelegt.
Für den Pathomechanismus der APMPPE wurden mehrere Hypothesen aufgestellt.
Die derzeit am meisten unterstützte Theorie ist die einer obliterierenden Vaskulitis aufgrund einer verzögerten Überempfindlichkeitsreaktion (Typ-IV-Allergie) an den zuführenden Arteriolen der Choriokapillaris. Es liegt eine primäre Beteiligung der Choriokapillaris vor, und die Schädigung des RPE und der äußeren Netzhaut erfolgt sekundär. 11) Die OCTA hat bestätigt, dass Veränderungen der äußeren Netzhaut mit Durchblutungsdefekten der Choriokapillaris kolokalisiert sind, was diese Hypothese stützt. 11)
Dieser Mechanismus wird als schrittweise Krankheitsentwicklung verstanden: obliterierende Vaskulitis → Ischämie der Choriokapillaris → Minderdurchblutung von RPE/Photorezeptoren. In der Vergangenheit wurde eine primäre Entzündung von RPE und äußerer Netzhaut angenommen, heute werden sie jedoch als sekundäre Schädigung betrachtet.
Als Mechanismus für das Auftreten einer APMPPE nach einer COVID-19-Infektion wurde vorgeschlagen, dass der ACE-2-Rezeptor in der retinalen Ganglienzellschicht, der inneren plexiformen Schicht, der inneren Körnerschicht und den äußeren Segmenten der Photorezeptoren exprimiert wird und dass SARS-CoV-2-RNA in Netzhautbiopsien verstorbener Patienten nachgewiesen wurde. Dies deutet auf einen Weg hin: direkte Infektion oder molekulare Mimikry → vaskuläre Hyperinflammation → Thromboembolie → verminderte choroidale Perfusion. 9)
EBV kann RPE-Zellen als Reservoir direkt infizieren oder eine autoimmune Entzündung auslösen. Auch eine Beteiligung von T-Lymphozyten-Aktivierung und Typ-IV-Überempfindlichkeitsreaktion wurde beschrieben. 10)
In einigen Fällen wurde vorgeschlagen, dass eine direkte neurotrope Infektion zu RNFL-Veränderungen führt, die den Veränderungen der äußeren Netzhaut vorausgehen. Derzeit ist dies jedoch keine vorherrschende Theorie.
Nicht bestätigt. Die derzeit vorherrschende Theorie ist eine okklusive Vaskulitis der Choriokapillaris, wobei das RPE sekundär geschädigt wird. 11) Es wird angenommen, dass eine Virusinfektion oder Immunaktivierung eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion (Typ-IV-Allergie) auslöst. Auch die Mechanismen im Zusammenhang mit COVID-19-Infektion und Impfung werden erforscht. 9)
OCTA kann Durchblutungsdefekte der Choriokapillaris nicht-invasiv quantifizieren und entwickelt sich zum Goldstandard für die Diagnose. 5) Es könnte möglich sein, Veränderungen der Gefäßdichte im Verlauf der Behandlung (bei Aufnahme vs. nach 5 Wochen) zu überwachen.
Sarna et al. (2025) führten bei Langzeitverlaufsfällen eine sequenzielle Bewertung mittels OCTA und FAF durch und berichteten über eine Korrelation zwischen der Erholung der Durchblutungsdichte der Choriokapillaris und der Verbesserung der Sehfunktion. 5)
Hyperfluoreszente Läsionen in der FAF werden als neuer Indikator für das Therapieansprechen und das Risiko einer Narbenbildung beachtet. 8)
Yokoi et al. (2022) zeigten, dass FAF der ICGA und OCT bei der Unterscheidung alter und neuer Läsionen überlegen ist, und berichteten über seinen Nutzen für die Therapieüberwachung. 8)
Es wurden neue Assoziationen mit HLA-B15 und HLA-B35 berichtet, und das Verständnis der genetischen Prädisposition schreitet voran. 5) Die Identifizierung von Risikogenotypen neben den bereits bekannten HLA-B7 und HLA-DR2 könnte zur Vorhersage des Krankheitsausbruchs und zum Verständnis der Pathogenese beitragen. 6)
Die Zahl der APMPPE-Fälle nach COVID-19-Infektion und mRNA-Impfung nimmt zu, und die Erforschung von Mechanismen, die molekulares Mimikry und Immunkomplexe betreffen, schreitet voran. 2)7)9)
Die Wirksamkeit von Immunmodulatoren wie Rituximab und Mycophenolatmofetil bei schweren Fällen von zerebraler Vaskulitis wurde auf Fallberichtsebene dokumentiert. 4) Zur Etablierung der Evidenz sind weitere Forschungsarbeiten erforderlich.
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Sarna M, Wilczynski M, Waszczykowska A. Multimodal Imaging of a Case of Monitoring of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Long-Term Follow-Up. Case Rep Ophthalmol Med. 2025;2025:9924678.
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