Острая задняя мультифокальная бляшковидная пигментная эпителиопатия (APMPPE) — это воспалительная хориоретинопатия с множественными бляшковидными поражениями на уровне пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) в заднем полюсе. Впервые описана Дж. Дональдом Гассом в 1968 году. Относится к синдромам белых точек (WDS). 11)
Заболеваемость оценивается в 0,15/100 000. 3) Чаще встречается в возрасте 20–40 лет (средний возраст 25 лет), без различий по полу. Часто двусторонняя; при одностороннем начале поражения на другом глазу обычно появляются в течение нескольких дней или недель. 3)
Это самоограничивающееся заболевание, спонтанно разрешающееся в течение 4–8 недель. Прогноз по зрению обычно благоприятный, но при вовлечении фовеа острота зрения может быть ниже 20/25. 7) После разрешения могут оставаться атрофия ПЭС или пигментация. Рецидивы редки; при сохранении или рецидиве более 6 месяцев следует рассмотреть переход в неуклонно прогрессирующий бляшковидный хориоретинит (RPC). 7)
Большинство случаев заканчиваются спонтанным выздоровлением с конечной остротой зрения 20/25 и выше. Однако при вовлечении фовеа или осложнении церебральным васкулитом прогноз может быть неблагоприятным. Редко может развиться хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), приводящая к снижению зрения. 11)
Симптомы обычно двусторонние, но асимметричные, появляются с интервалом в несколько дней. Примерно в 33% случаев отмечаются гриппоподобные продромы вирусной инфекции.
На уровне ПЭС заднего полюса появляются множественные кремово-белые или серовато-белые чешуйчатые очаги. Размер очагов составляет от 1/4 до 2 диаметров диска зрительного нерва, границы относительно четкие.
Очаги в активной фазе
Чешуйчатые очаги : множественные кремово-белые или серовато-белые чешуйчатые очаги на уровне ПЭС заднего полюса, размером 1–2 диаметра диска зрительного нерва. 11)
Легкий витреит : примерно в 50% случаев наблюдается легкое помутнение стекловидного тела. Может также сопровождаться передним увеитом.
Папиллит : в литературе сообщается о 14 случаях сочетания с папиллитом. 1)
Разрешение и атипичные находки
Атрофия РПЭ и пигментация : в течение 1–2 недель поражения разрешаются и переходят в атрофию РПЭ с пигментацией.
Серозная отслойка сетчатки : редко, но описана. Двусторонние случаи считаются атипичными. 2)
Васкулит и ХНВ : редко сопровождаются ретинальным васкулитом, окклюзией вен или хориоидальной неоваскуляризацией.
Новые периферические поражения могут появляться до 3 недель от начала заболевания. Может быть период, когда старые поражения переходят в атрофию РПЭ с пигментацией, в то время как присутствуют свежие чешуйчатые поражения. Реакция стекловидного тела обычно минимальна или отсутствует. 1) Кистозный макулярный отек (КМО) встречается редко.
Причина APMPPE не установлена. Примерно в 33% случаев наблюдаются продромальные симптомы вирусной инфекции, что позволяет предположить, что вирусная инфекция может провоцировать начало заболевания.
Известны ассоциации с узловатой эритемой, саркоидозом, гранулематозом с полиангиитом, узелковым полиартериитом, склеритом, тиреоидитом, нефритом, язвенным колитом и васкулитом ЦНС.
Сообщается о связи с HLA-B7 и HLA-DR2. 6) Также сообщается о новых ассоциациях с HLA-B15 и HLA-B35. 5)
Имеются сообщения о развитии после вакцинации различными вакцинами, включая вакцину против COVID-19. 1)7) Было высказано предположение, что активация иммунной системы может вызывать воспаление сосудистой оболочки, но причинно-следственная связь не установлена. При появлении изменений зрения после вакцинации желательно обратиться к офтальмологу.
Диагноз ставится на основании клинических симптомов и данных офтальмоскопии. Мультимодальная визуализация полезна для понимания патологии и наблюдения.
Данные активной фазы и фазы регресса для каждой модальности приведены ниже.
| Исследование | Данные активной фазы | Данные фазы регресса |
|---|---|---|
| ФА | Ранняя гипофлуоресценция → поздняя гиперфлуоресценция | Дефект окна |
| ИКЗ | Постоянная гипофлуоресценция | Нормализация сигнала |
| ОКТ | Гиперрефлективность наружной сетчатки, исчезновение EZ | Восстановление EZ, атрофия РПЭ |
| ОКТА | Дефект кровотока хориокапилляров | Частичное восстановление кровотока |
| ФАФ | Гиперфлуоресценция (повреждение РПЭ) | Гипофлуоресценция (рубец) |
Флюоресцентная ангиография (ФА) : В активной фазе наблюдается ранняя гипофлюоресценция (из-за гипоперфузии или блокады хориокапилляров), которая в поздней фазе переходит в нерегулярную гиперфлюоресценцию — «феномен инверсии флюоресценции», характерный признак APMPPE. 11) В фазе регресса сохраняется в виде дефекта окна (window defect) вследствие депигментации.
Ангиография с индоцианином зеленым (ICGA) : Наблюдается стойкая гипофлюоресценция от ранней до поздней фазы. Это контрастирует с ФА и отражает нарушение перфузии на уровне хориокапилляров. 11)
ОКТ (оптическая когерентная томография) : В активной фазе определяется гиперрефлективный очаг, распространяющийся от наружного плексиформного слоя до пигментного эпителия сетчатки (ПЭС); исчезновение эллипсоидной зоны (EZ) указывает на вовлечение фовеа и снижение остроты зрения. 11) Также отмечается утолщение хориоидеи. 5) Классификация ОКТ по Goldenberg включает 4 стадии (Стадия 1: куполообразное возвышение + разрушение EZ, Стадия 2: разделение EZ и ПЭС, Стадия 3: гиперрефлективность ПЭС + слияние EZ/ПЭС, Стадия 4: фаза регресса). 2)
ОКТА (оптическая когерентная томография-ангиография) : Позволяет выявить дефекты кровотока в хориокапиллярах. 11) Сообщается о восстановлении сосудистой плотности в процессе лечения. 5)
Аутофлюоресценция глазного дна (FAF) : В активной фазе наблюдается гиперфлюоресценция, отражающая дисфункцию ПЭС, которая после формирования рубца переходит в гипофлюоресценцию из-за потери клеток ПЭС. Переход от гипер- к гипофлюоресценции является индикатором рубцевания. 8) Гиперфлюоресцентные очаги в макуле могут указывать на необходимость интенсивного лечения. 8) Считается, что FAF превосходит ICGA и ОКТ в различении старых и новых очагов. 8)
Электроретинография (ЭРГ) : В активной фазе отмечается снижение амплитуды, которое улучшается на фоне лечения. 5)
Важно дифференцировать от родственных заболеваний.
| Заболевание | Характеристики | Отличие от APMPPE |
|---|---|---|
| RPC | Более 50 очагов, вокруг экватора | Хроническое персистирующее и рецидивирующее |
| Серпигинозная хориоретинопатия | Центробежно от диска зрительного нерва | Хроническое прогрессирующее и рецидивирующее |
| Болезнь Харада | Экссудативная отслойка сетчатки | Системные симптомы / множественные просачивания |
Среди других дифференциальных диагнозов можно назвать синдром множественных исчезающих белых точек (MEWDS). MEWDS чаще встречается у молодых женщин, с белыми пятнами, широко распространенными до экватора, и отличается от APMPPE ранней гиперфлюоресценцией на ФАГ. Географическая хориоидопатия чаще встречается у лиц в возрасте 40 лет, является односторонней и имеет тенденцию к расширению и слиянию. 11)
Клинические симптомы и осмотр глазного дна являются основными. ФАГ (феномен инверсии флюоресценции) является характерным признаком и полезен для диагностики. Комбинация мультимодальной визуализации (ОКТ, ОКТА, ФАФ, ИКФ) улучшает понимание патологии и точность наблюдения. При первичной диагностике также важно исключить васкулит ЦНС с помощью МРТ/МРА. 4)
APMPPE является самоограничивающимся заболеванием, и консенсус по показаниям и методам лечения отсутствует. При хорошей остроте зрения и отсутствии вовлечения фовеа возможен вариант наблюдения без лечения. 10) При вовлечении фовеа, тяжелых случаях или сопутствующем церебральном васкулите рекомендуется стероидная терапия.
Пероральные стероиды
Преднизолон : 0,5 мг/кг/сут с последующим снижением. Рекомендуется при вовлечении фовеа. В виде таблеток Предонин (5 мг) начиная с 30 мг/сут с последующим снижением (2 недели – 1 месяц).
Метилпреднизолон : Сообщалось о протоколе 0,8 мг/кг/сут с постепенным снижением в течение 7 недель. 5)
Пульс-терапия стероидами
Инфузия метилпреднизолона : 1000 мг/сут × 3 дня внутривенной пульс-терапии, затем переход на пероральный преднизолон 60 мг с постепенным снижением. Применяется при тяжелых случаях и случаях, осложненных церебральным васкулитом. 2)7)
Ретробульбарная и субтеноновая инъекция : Имеются сообщения о ретробульбарном введении триамцинолона 20 мг + дексаметазона 6 мг и субтеноновом введении триамцинолона 40 мг. 1)8)
Иммуносупрессивная терапия
Случаи, осложненные церебральным васкулитом : Имеются сообщения о применении ритуксимаба 375 мг/м² (1 раз в неделю × 4 недели) и микофенолата мофетила 1000 мг × 2 раза в день. 4)
Длительная иммуносупрессия : Азатиоприн или поддерживающая терапия стероидами в течение 4 месяцев и более рекомендуется при случаях, осложненных церебральным васкулитом. 6)
Сообщалось о применении ацикловира 5 мг/кг × 3 раза в день (5 дней), но это не стандартное лечение. 5)
Большинство пациентов достигают окончательной остроты зрения 20/25 или лучше. Восстановление часто происходит в течение 4 недель, но может потребоваться наблюдение до 6 месяцев. Вовлечение фовеа является важным предиктором плохого прогноза. После лечения могут сохраняться постоянные скотомы или изменения цветового зрения. 5) Также возможно снижение остроты зрения из-за образования хориоидальной неоваскуляризации. 11)
APMPPE является самоограничивающимся заболеванием, и единого консенсуса по лечению не существует. При хорошей остроте зрения и отсутствии вовлечения фовеа часто наблюдается спонтанное выздоровление без лечения. 10) При вовлечении фовеа или церебральном васкулите рекомендуется стероидная терапия. Тактика лечения определяется индивидуально.
Для патогенеза APMPPE было предложено несколько гипотез.
Наиболее поддерживаемая в настоящее время теория — это облитерирующий васкулит, вызванный реакцией гиперчувствительности замедленного типа (аллергия IV типа) в приносящих артериолах хориокапилляров. Первично поражается пластинка хориокапилляров, а повреждение ПЭС и наружной сетчатки является вторичным. 11) ОКТА подтвердила, что изменения наружной сетчатки колокализованы с дефектами перфузии хориокапилляров, что поддерживает эту гипотезу. 11)
Этот механизм понимается как поэтапное развитие патологии: облитерирующий васкулит → ишемия хориокапилляров → гипоперфузия ПЭС/фоторецепторов. Ранее предполагалось первичное воспаление ПЭС и наружной сетчатки, но теперь они рассматриваются как вторичное повреждение.
В качестве механизма развития APMPPE после инфекции COVID-19 было предложено, что рецептор ACE-2 экспрессируется в слое ганглиозных клеток сетчатки, внутреннем плексиформном слое, внутреннем ядерном слое и наружных сегментах фоторецепторов, а РНК SARS-CoV-2 была обнаружена в биоптатах сетчатки умерших пациентов. Это предполагает путь: прямая инфекция или молекулярная мимикрия → сосудистое гипервоспаление → тромбоэмболия → снижение хориоидальной перфузии. 9)
EBV может напрямую инфицировать клетки ПЭС, используя их в качестве резервуара, или индуцировать аутоиммунное воспаление. Также указывается на участие активации Т-лимфоцитов и реакции гиперчувствительности IV типа. 10)
В некоторых случаях было высказано предположение, что прямая нейротропная инфекция приводит к изменениям RNFL, предшествующим изменениям наружной сетчатки. Однако в настоящее время эта теория не является основной.
Не подтверждено. В настоящее время преобладающей теорией является облитерирующий васкулит хориокапилляров, при котором РПЭ повреждается вторично. 11) Предполагается, что вирусная инфекция или иммунная активация запускают реакцию гиперчувствительности замедленного типа (аллергию IV типа). Также изучаются механизмы, связанные с инфекцией COVID-19 и вакцинацией. 9)
ОКТА позволяет неинвазивно количественно оценить дефекты кровотока в хориокапиллярах и становится золотым стандартом диагностики. 5) Существует возможность мониторинга изменений сосудистой плотности в процессе лечения (при поступлении против 5 недель спустя).
Sarna и соавт. (2025) провели последовательную оценку с помощью ОКТА и ФАФ у пациентов с длительным наблюдением и сообщили о корреляции между восстановлением плотности кровотока в хориокапиллярах и улучшением зрительных функций. 5)
Гиперфлуоресцентные очаги на ФАФ привлекают внимание как новый индикатор эффективности лечения и риска рубцевания. 8)
Yokoi и соавт. (2022) показали, что ФАФ превосходит ИКЗА и ОКТ в различении старых и новых очагов, и сообщили о её полезности для мониторинга лечения. 8)
Сообщается о новых ассоциациях с HLA-B15 и HLA-B35, и понимание генетической предрасположенности прогрессирует. 5) Идентификация других генотипов риска, помимо уже известных HLA-B7 и HLA-DR2, может способствовать прогнозированию начала заболевания и пониманию патогенеза. 6)
Растёт число сообщений о случаях APMPPE после инфекции COVID-19 и вакцинации мРНК, и продолжаются исследования механизмов, включающих молекулярную мимикрию и иммунные комплексы. 2)7)9)
Эффективность иммуномодуляторов, таких как ритуксимаб и микофенолата мофетил, при тяжелых случаях церебрального васкулита накапливается на уровне клинических случаев. 4) Для установления доказательств необходимы дальнейшие исследования.
Beketova TR, Snyder K, Jiang A, Josephberg RG. Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy With Associated Papillitis. Cureus. 2023;15(2):e35499.
Ogino Y, Namba K, Iwata D, et al. A case of APMPPE-like panuveitis presenting with extensive outer retinal layer impairment following COVID-19 vaccination. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):233.
Mordechaev E, Shakarov G, Parikh D. Unilateral acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) with delayed contralateral eye involvement. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):17.
Ayala Rodriguez SC, Ramirez Marquez E, Torres-Rosa AG, et al. Cerebral vasculitis presenting as acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy in a 16-year-old male. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102106.
Sarna M, Wilczynski M, Waszczykowska A. Multimodal Imaging of a Case of Monitoring of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Long-Term Follow-Up. Case Rep Ophthalmol Med. 2025;2025:9924678.
Pillar S, Gepstein R, Gal-Or O, Kramer M. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy associated with CN III palsy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101102.
McElhinney K, McGrath R, Ahern E, O’Connell E. Bilateral acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) following SARS-CoV-2 mRNA vaccine. BMJ Case Rep. 2022;15(6):e250346.
Yokoi K, Namba K, Iwata D, et al. Fundus autofluorescence imaging in acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101732.
Fischer NA, Wann RC, Crosson JN. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy following COVID-19 infection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101790.
Tokuc EO, Yumuk Z, Karabas VL. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy associated with infectious mononucleosis: A rare presentation. Saudi J Ophthalmol. 2022;36(4):387-389.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11(1):32.
