Akut Posterior Multifokal Plakoid Pigment Epitelyopatisi (APMPPE), arka kutuptaki retina pigment epiteli (RPE) seviyesinde multipl plakoid lezyonlara neden olan inflamatuar bir koryoretinittir. İlk kez 1968’de J. Donald Gass tarafından tanımlanmıştır. Beyaz nokta sendromlarından (WDS) biri olarak sınıflandırılır. 11)
İnsidansı 0.15/100.000 olarak tahmin edilmektedir. 3) 20-40 yaş arasında (ortalama 25 yaş) sık görülür ve cinsiyet farkı yoktur. Genellikle iki taraflıdır; tek taraflı başlangıçta bile birkaç gün ila hafta içinde diğer gözde lezyonlar ortaya çıkar. 3)
Kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır ve 4-8 haftada kendiliğinden düzelir. Görme prognozu genellikle iyidir, ancak fovea tutulumunda 20/25 veya daha kötü görme bildirilmiştir. 7) Lezyonlar geriledikten sonra RPE atrofisi veya pigment birikimi kalabilir. Nüks nadirdir; 6 aydan uzun süren veya tekrarlayan vakalarda İnatçı Plakoid Koryoretinit (Relentless Placoid Chorioretinitis; RPC) düşünülmelidir. 7)
Çoğu vaka kendiliğinden iyileşir ve son görme keskinliği 20/25 veya daha iyidir. Ancak fovea tutulumu veya serebral vaskülit birlikteliğinde prognoz kötü olabilir. Nadiren koroidal neovaskülarizasyon (CNV) gelişerek görme kaybına yol açabilir. 11)
Belirtiler genellikle iki taraflı ancak asimetriktir ve birkaç gün arayla ortaya çıkar. Olguların yaklaşık %33’ünde grip benzeri viral enfeksiyon prodromu eşlik eder.
Arka kutup RPE seviyesinde, krem renginden grimsi beyaza kadar değişen çok sayıda skuamöz lezyon ortaya çıkar. Lezyonların boyutu 1/4 ila 2 disk çapı arasındadır ve sınırlar nispeten belirgindir.
Aktif faz lezyonları
Skuamöz lezyonlar: Arka kutup RPE seviyesinde çok sayıda krem ila grimsi beyaz skuamöz lezyon. 1-2 disk çapı büyüklüğünde. 11)
Hafif vitreit: Olguların yaklaşık %50’sinde hafif vitreus bulanıklığı eşlik eder. Ön üveit de eşlik edebilir.
Papillit: Literatürde 14 olguda papillit birlikteliği bildirilmiştir. 1)
Gerileme ve Atipik Bulgular
RPE Atrofisi ve Pigmentasyonu: Lezyon 1-2 hafta içinde geriler ve RPE atrofisi ile pigmentasyonuna dönüşür.
Seröz Retina Dekolmanı: Nadir ancak bildirilmiştir. Bilateral olgularda atipik kabul edilir. 2)
Vaskülit ve CNV: Nadiren retina vasküliti, venöz tıkanıklık ve koroidal neovaskülarizasyon eşlik eder.
Başlangıçtan sonraki 3 haftaya kadar periferde yeni lezyonlar ortaya çıkabilir. Eski lezyonlar RPE atrofisi ve pigmentasyonuna dönüşürken, taze skuamöz lezyonların bir arada bulunduğu bir dönem olabilir. Vitreus reaksiyonu genellikle hafif veya yoktur. 1) Kistoid makula ödemi (KMÖ) nadirdir.
APMPPE’nin nedeni kesin değildir. Olguların yaklaşık %33’ünde viral enfeksiyon prodromu görüldüğünden, viral enfeksiyonun başlangıcı tetiklediği düşünülmektedir.
Eritema nodozum, sarkoidoz, granülomatozisli polianjiit, poliarteritis nodoza, sklerit, tiroidit, nefrit, ülseratif kolit ve CNS vasküliti ile ilişkisi bilinmektedir.
HLA-B7 ve HLA-DR2 ile ilişki bildirilmiştir. 6) Ayrıca HLA-B15 ve HLA-B35 ile yeni ilişkiler de rapor edilmiştir. 5)
COVID-19 aşısı dahil çeşitli aşılar sonrası APMPPE geliştiğine dair raporlar bulunmaktadır. 1)7) Bağışıklık sisteminin aktivasyonunun koroid iltihabına neden olabileceği belirtilmekle birlikte, nedensel ilişki kesinleşmemiştir. Aşılama sonrası görme değişikliği fark edilirse göz doktoruna başvurulması önerilir.
Tanı, klinik belirtiler ve fundus bulgularına dayanarak konur. Multimodal görüntüleme, patolojinin anlaşılması ve takip için faydalıdır.
Her modalitenin aktif faz ve iyileşme fazı bulguları aşağıda gösterilmiştir.
| Test | Aktif Faz Bulguları | İyileşme Fazı Bulguları |
|---|---|---|
| FA | Erken hipofloresan → Geç hiperfloresan | pencere defekti |
| ICG | Baştan sona hipofloresan | sinyal normalizasyonu |
| OCT | Dış retina hiperreflektivitesi, EZ kaybı | EZ iyileşmesi, RPE atrofisi |
| OCTA | Koroid kapiller kan akımı defekti | Kısmi kan akımı iyileşmesi |
| FAF | Hiperfloresan (RPE hasarı) | Hipofloresan (skar) |
Floresein Anjiyografi (FA): Aktif evrede erken hipofloresans (koroid kapillerlerinde hipoperfüzyon veya tıkanma nedeniyle) ve geç dönemde düzensiz hiperfloresansa dönüşen “floresan tersine dönme fenomeni” APMPPE’nin karakteristik bulgusudur. 11) Gerileme evresinde, depigmentasyona bağlı pencere defekti olarak kalır.
İndosiyanin Yeşili Anjiyografi (İCGA): Erken evreden geç evreye kadar sürekli hipofloresans gösterir. Bu, FA’nın tersidir ve koroid kapiller düzeyinde perfüzyon bozukluğunu yansıtır. 11)
OCT (Optik Koherens Tomografi): Aktif evrede dış pleksiform tabakadan RPE’ye uzanan hiperreflektif odaklar görülür ve elipsoid zon (EZ) kaybı fovea tutulumu ve görme azalmasını düşündürür. 11) Koroid kalınlaşması da izlenir. 5) Goldenberg OCT sınıflaması 4 evredir (Evre 1: kubbe şeklinde yükselme + EZ yıkımı, Evre 2: EZ ve RPE ayrışması, Evre 3: RPE hiperreflektivitesi + EZ/RPE füzyonu, Evre 4: gerileme evresi). 2)
OCTA (Optik Koherens Tomografi Anjiyografi): Koroid kapillerlerindeki kan akımı kaybını tespit edebilir. 11) Tedaviyle damar yoğunluğunun düzeldiği bildirilmiştir. 5)
Fundus Otofloresansı (FAF): Aktif evrede RPE disfonksiyonunu yansıtan hiperfloresans gösterir, skar oluşumundan sonra RPE hücre kaybına bağlı hipofloresansa döner. Hiperfloresanstan hipofloresansa geçiş skar oluşumunu gösterir. 8) Maküler hiperfloresan lezyonlar yoğun tedavi gereksinimini işaret edebilir. 8) FAF, İCGA ve OCT’ye göre yeni ve eski lezyonları ayırt etmede üstündür. 8)
Elektroretinografi (ERG): Aktif evrede amplitüd azalması görülür ve tedaviyle düzelir. 5)
Benzer hastalıklardan ayırt edilmesi önemlidir.
| Hastalık | Özellik | APMPPE’den Farkı |
|---|---|---|
| RPC | 50’den fazla lezyon, ekvator önü ve arkası | Kronik seyirli ve tekrarlayıcı |
| Serpijinöz Koroidopati | Optik disk çevresinden santrifüj | Kronik ilerleyici ve tekrarlayıcı |
| Harada hastalığı | Eksüdatif retina dekolmanı | Sistemik semptomlar / çoklu sızıntı |
Diğer ayırıcı tanılar arasında multipl geçici beyaz nokta sendromu (MEWDS) yer alır. MEWDS genç kadınlarda daha sıktır, beyaz lekeler ekvatora kadar geniş dağılım gösterir ve FA’da erken dönemde hiperfloresans gösterir, bu yönüyle APMPPE’den ayrılır. Coğrafi koroidit 40’lı yaşlarda daha sık, tek taraflıdır ve ilerleme ile birleşme eğilimi gösterir. 11)
Klinik bulgular ve fundus muayenesi temeldir. FA (floresan inversiyon fenomeni) karakteristik bir bulgudur ve tanıda yararlıdır. OCT, OCTA, FAF ve ICG’nin multimodal görüntüleme ile kombinasyonu, patofizyolojinin anlaşılmasını ve takip doğruluğunu artırır. Yeni tanıda MRI/MRA ile CNS vaskülitinin dışlanması da önemlidir. 4)
APMPPE kendini sınırlayan bir hastalıktır ve tedavi endikasyonu ile yöntemi konusunda fikir birliği yoktur. Görme keskinliği iyi ve fovea tutulumu olmayan vakalarda tedavisiz izlem bir seçenektir. 10) Fovea tutulumu olan, ağır vakalar veya CNS vasküliti birlikteliğinde steroid tedavisi önerilir.
Oral steroid
Prednizolon: 0.5 mg/kg/gün dozunda başlanıp azaltılır. Fovea tutulumu olan vakalarda önerilir. Prednizon tablet (5 mg) olarak günde 30 mg başlanıp kademeli azaltılır (2 hafta-1 ay).
Metilprednizolon: 0.8 mg/kg/gün dozunda 7 haftada azaltılan bir protokol bildirilmiştir. 5)
Steroid puls
Metilprednizolon intravenöz: 1000 mg/gün × 3 gün intravenöz puls tedavisinin ardından oral prednizolon 60 mg kademeli azaltmaya geçilir. Şiddetli vakalarda ve serebral vaskülit ile birlikte olanlarda kullanılır. 2)7)
Retrobulber ve Tenon kapsülü altı enjeksiyonu: Retrobulber triamsinolon 20 mg + deksametazon 6 mg ve Tenon kapsülü altı triamsinolon 40 mg raporları mevcuttur. 1)8)
İmmünosupresif Tedavi
Serebral vaskülit ile birlikte olan vakalar: Rituksimab 375 mg/m² (haftada 1 kez × 4 hafta), mikofenolat mofetil 1000 mg × 2 kez/gün kullanım raporları mevcuttur. 4)
Uzun süreli immünosupresyon: Azatioprin veya 4 ay veya daha uzun süreli steroid idamesi serebral vaskülit ile birlikte olan vakalarda önerilir. 6)
Asiklovir 5 mg/kg × 3 kez/gün (5 gün) kullanımı rapor edilmiştir, ancak standart bir tedavi değildir. 5)
Çoğu hasta son görme keskinliği 20/25 veya daha iyisine ulaşır. İyileşme genellikle 4 hafta içinde gerçekleşir, ancak bazı durumlarda 6 aya kadar takip gerekebilir. Fovea tutulumu kötü prognozun önemli bir belirleyicisidir. Tedaviden sonra kalıcı skotom veya renk görme değişiklikleri kalabilir. 5) Ayrıca koroidal neovasküler membran oluşumuna bağlı görme azalması olasılığı vardır. 11)
APMPPE kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır ve tedavi konsensüsü oluşmamıştır. Görme keskinliği iyi ve fovea tutulumu olmayan vakalarda tedavisiz spontan iyileşme sıktır. 10) Fovea tutulumu veya serebral vaskülit birlikteliğinde steroid tedavisi önerilir. Tedavi stratejisi her vakaya göre belirlenir.
APMPPE’nin patolojik mekanizması için birden fazla hipotez öne sürülmüştür.
Şu anda en çok desteklenen teori, koroid kapiller yatağının afferent arteriyollerinde gelişen gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu (Tip IV alerji) nedeniyle oluşan oklüzif vaskülittir. Koroid kapiller yatağının primer tutulumu söz konusudur ve RPE ile dış retina hasarı sekonder olarak ortaya çıkar. 11) OCTA, dış retina değişikliklerinin koroid kapiller yatağındaki kan akımı defektleri ile birlikte lokalize olduğunu doğrulamış ve bu hipotezi desteklemiştir. 11)
Bu mekanizma, oklüzif vaskülit → koroid kapiller yatağı iskemisi → RPE/fotoreseptör hipoperfüzyonu şeklinde aşamalı bir patolojik süreç olarak anlaşılmaktadır. Geçmişte RPE ve dış retinanın primer inflamasyonu düşünülmüş olsa da, günümüzde sekonder hasar olarak kabul edilmektedir.
COVID-19 enfeksiyonu sonrası APMPPE gelişim mekanizması olarak, ACE-2 reseptörünün retina ganglion hücre tabakası, iç pleksiform tabaka, iç nükleer tabaka ve fotoreseptör dış segmentlerinde eksprese edilmesi ve SARS-CoV-2 RNA’sının ölen hastaların retina biyopsilerinde tespit edilmesi nedeniyle, doğrudan enfeksiyon veya moleküler taklit → vasküler hiperinflamasyon → tromboemboli → koroid perfüzyonunda azalma yolu öne sürülmüştür. 9)
EBV, RPE hücrelerini rezervuar olarak doğrudan enfekte edebilir veya otoimmün inflamasyonu tetikleyebilir. T lenfosit aktivasyonu ve Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonunun katılımı da belirtilmiştir. 10)
Bazı vakalarda, doğrudan nörotropik enfeksiyonun RNFL değişikliklerinin dış retina değişikliklerinden önce gelmesine neden olduğu teorisi de öne sürülmüştür. Ancak şu anda ana akım teori değildir.
Kesinleşmemiştir. Koroid kapiller tabakasının tıkayıcı vasküliti şu anki ana teoridir ve RPE’nin ikincil olarak hasar gördüğü düşünülmektedir. 11) Viral enfeksiyon veya immün aktivasyonun tetikleyici olduğu ve gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonunun (Tip IV alerji) rol oynadığı tahmin edilmektedir. COVID-19 enfeksiyonu ve aşısı ile ilişkili mekanizmalar üzerinde araştırmalar devam etmektedir. 9)
OCTA, koroid kapiller tabakasındaki kan akışı eksikliklerini non-invaziv olarak ölçebilir ve tanı için altın standart haline gelmektedir. 5) Tedavi sürecinde damar yoğunluğundaki değişikliklerin (hastaneye yatış → 5 hafta sonra) izlenmesi mümkün olabilir.
Sarna ve ark. (2025), uzun süreli takip vakalarında OCTA ve FAF ile ardışık değerlendirme yaparak koroid kapiller tabakası kan akış yoğunluğundaki iyileşme ile görsel fonksiyon iyileşmesi arasında korelasyon bildirmiştir. 5)
FAF’deki hiperfloresan lezyonlar, tedavi etkinliği ve skar oluşumu riski için yeni bir gösterge olarak dikkat çekmektedir. 8)
Yokoi ve ark. (2022), FAF’ın ICGA ve OCT’ye kıyasla yeni ve eski lezyonları ayırt etmede üstün olduğunu göstermiş ve tedavi izlemede kullanışlılığını bildirmiştir. 8)
HLA-B15 ve HLA-B35 ile ilişki yeni rapor edilmiştir ve genetik yatkınlığın aydınlatılması ilerlemektedir. 5) Bilinen HLA-B7 ve HLA-DR2 dışındaki risk genotiplerinin tanımlanması, hastalık başlangıcının tahminine ve patofizyolojinin anlaşılmasına katkıda bulunabilir. 6)
COVID-19 enfeksiyonu ve mRNA aşısı sonrası APMPPE vaka raporları artmaktadır ve moleküler taklit ve immün kompleks aracılı mekanizmaların aydınlatılması ilerlemektedir. 2)7)9)
Rituksimab ve mikofenolat mofetil gibi immünomodülatör ilaçların şiddetli serebral vaskülitli vakalarda etkinliği vaka raporları düzeyinde birikmektedir. 4) Kanıt oluşturmak için gelecekte daha fazla araştırma gereklidir.
Beketova TR, Snyder K, Jiang A, Josephberg RG. Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy With Associated Papillitis. Cureus. 2023;15(2):e35499.
Ogino Y, Namba K, Iwata D, et al. A case of APMPPE-like panuveitis presenting with extensive outer retinal layer impairment following COVID-19 vaccination. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):233.
Mordechaev E, Shakarov G, Parikh D. Unilateral acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) with delayed contralateral eye involvement. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):17.
Ayala Rodriguez SC, Ramirez Marquez E, Torres-Rosa AG, et al. Cerebral vasculitis presenting as acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy in a 16-year-old male. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102106.
Sarna M, Wilczynski M, Waszczykowska A. Multimodal Imaging of a Case of Monitoring of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Long-Term Follow-Up. Case Rep Ophthalmol Med. 2025;2025:9924678.
Pillar S, Gepstein R, Gal-Or O, Kramer M. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy associated with CN III palsy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101102.
McElhinney K, McGrath R, Ahern E, O’Connell E. Bilateral acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) following SARS-CoV-2 mRNA vaccine. BMJ Case Rep. 2022;15(6):e250346.
Yokoi K, Namba K, Iwata D, et al. Fundus autofluorescence imaging in acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101732.
Fischer NA, Wann RC, Crosson JN. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy following COVID-19 infection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101790.
Tokuc EO, Yumuk Z, Karabas VL. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy associated with infectious mononucleosis: A rare presentation. Saudi J Ophthalmol. 2022;36(4):387-389.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11(1):32.
