Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE) adalah koroiditis inflamasi yang menyebabkan lesi skuamosa multipel pada tingkat epitel pigmen retina di kutub posterior. Pertama kali dilaporkan oleh J. Donald Gass pada tahun 1968. Diklasifikasikan sebagai salah satu sindrom bintik putih. 11)
Insidensi diperkirakan 0,15 per 100.000. 3) Sering terjadi pada usia 20-40 tahun (rata-rata 25 tahun), tanpa perbedaan jenis kelamin. Sering bilateral, dan pada kasus unilateral, lesi sering muncul di mata kontralateral dalam beberapa hari hingga minggu. 3)
Penyakit ini self-limited dan sembuh spontan dalam 4-8 minggu. Prognosis visus umumnya baik, namun pada kasus dengan keterlibatan fovea, visus dapat turun di bawah 20/25 menurut beberapa laporan. 7) Setelah lesi mereda, dapat meninggalkan atrofi RPE atau deposit pigmen. Kekambuhan jarang, dan jika menetap atau berulang lebih dari 6 bulan, pertimbangkan transisi ke Relentless Placoid Chorioretinitis. 7)
Sebagian besar sembuh spontan dengan visus akhir 20/25 atau lebih baik. Namun, prognosis dapat buruk jika melibatkan fovea atau disertai vaskulitis serebral. Jarang, dapat terjadi neovaskularisasi koroid yang menyebabkan penurunan visus. 11)
Gejala biasanya bilateral tetapi asimetris, muncul dalam beberapa hari. Sekitar 33% kasus disertai gejala prodromal infeksi virus seperti influenza.
Pada tingkat RPE kutub posterior, muncul lesi skuamosa multipel berwarna krem hingga putih keabu-abuan. Ukuran lesi berkisar antara 1/4 hingga 2 diameter papil, dengan batas yang relatif jelas.
Lesi aktif
Lesi skuamosa: lesi skuamosa multipel berwarna krem hingga putih keabu-abuan pada tingkat RPE kutub posterior, berukuran 1-2 diameter papil. 11)
Vitritis ringan: sekitar 50% kasus disertai kekeruhan vitreus ringan. Kadang-kadang disertai uveitis anterior.
Papilitis: dilaporkan 14 kasus papilitis dalam literatur. 1)
Resolusi dan Temuan Atipikal
Atrofi RPE dan Pigmentasi: Lesi mengalami resolusi dalam 1-2 minggu dan bertransisi menjadi atrofi RPE dan pigmentasi.
Ablasio Retina Serosa: Jarang namun pernah dilaporkan. Jika bilateral, dianggap atipikal. 2)
Vaskulitis dan CNV: Jarang disertai vaskulitis retina, oklusi vena, atau neovaskularisasi koroid.
Lesi baru dapat muncul di perifer hingga 3 minggu setelah onset. Ada periode di mana lesi lama yang bertransisi menjadi atrofi RPE dan pigmentasi bercampur dengan lesi skuamosa segar. Reaksi vitreus biasanya minimal hingga tidak ada. 1) Edema makula kistoid jarang terjadi.
Penyebab APMPPE belum pasti. Sekitar 33% kasus disertai gejala prodromal infeksi virus, sehingga infeksi virus diduga sebagai pemicu.
Diketahui terkait dengan eritema nodosum, sarkoidosis, granulomatosis dengan poliangiitis, poliarteritis nodosa, skleritis, tiroiditis, nefritis, kolitis ulseratif, dan vaskulitis SSP.
Telah dilaporkan hubungan dengan HLA-B7 dan HLA-DR2. 6) Juga dilaporkan hubungan baru dengan HLA-B15 dan HLA-B35. 5)
Ada laporan terjadinya APMPPE setelah vaksinasi berbagai vaksin termasuk vaksin COVID-19. 1)7) Aktivasi sistem imun diduga dapat memicu peradangan koroid, namun hubungan kausal belum pasti. Jika Anda merasakan perubahan penglihatan setelah vaksinasi, disarankan untuk mengunjungi dokter mata.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan temuan fundus. Pencitraan multimodal berguna untuk memahami kondisi dan pemantauan.
Berikut adalah temuan setiap modalitas pada fase aktif dan fase resolusi.
| Pemeriksaan | Temuan Fase Aktif | Temuan Fase Resolusi |
|---|---|---|
| FA | Hipofluoresensi awal → Hiperfluoresensi akhir | Window defect |
| ICG | Hipofluoresensi sepanjang waktu | Normalisasi sinyal |
| OCT | Hiperreflektifitas retina luar, hilangnya EZ | Pemulihan EZ, atrofi RPE |
| OCTA | Defek aliran darah kapiler koroid | Pemulihan aliran darah parsial |
| FAF | Hiperfluoresensi (gangguan RPE) | Hipofluoresensi (jaringan parut) |
Angiografi Fluorescein (FA): Pada fase aktif, menunjukkan hipofluoresensi awal (hipoperfusi atau obstruksi kapiler koroid) dan berubah menjadi hiperfluoresensi ireguler pada fase akhir, yang merupakan fenomena “pembalikan fluoresensi” yang khas pada APMPPE. 11) Pada fase resolusi, menetap sebagai defek jendela (window defect akibat depigmentasi).
Angiografi Hijau Indosianin (ICGA): Menunjukkan hipofluoresensi dari awal hingga akhir. Ini kontras dengan FA, dan mencerminkan gangguan perfusi pada tingkat kapiler koroid. 11)
OCT (Optical Coherence Tomography): Pada fase aktif, ditemukan reflektivitas tinggi yang meluas dari lapisan pleksiform luar ke RPE, dan hilangnya zona ellipsoid (EZ) menunjukkan keterlibatan fovea dan penurunan ketajaman visual. 11) Penebalan koroid juga diamati. 5) Klasifikasi OCT Goldenberg membagi menjadi 4 tahap (Tahap 1: elevasi kubah + destruksi EZ, Tahap 2: pemisahan EZ dan RPE, Tahap 3: hiperreflektivitas RPE + fusi EZ/RPE, Tahap 4: fase resolusi). 2)
OCTA (Optical Coherence Tomography Angiography): Dapat mendeteksi defek aliran darah di kapiler koroid. 11) Pemulihan kepadatan vaskular seiring pengobatan telah dilaporkan. 5)
Autofluoresensi Fundus (FAF): Pada fase aktif, menunjukkan hiperautofluoresensi yang mencerminkan disfungsi RPE, dan setelah pembentukan jaringan parut, berubah menjadi hipoautofluoresensi akibat kehilangan sel RPE. Perubahan dari hiper ke hipoautofluoresensi merupakan indikator pembentukan jaringan parut. 8) Lesi hiperautofluoresen di makula dapat mengindikasikan perlunya terapi intensif. 8) FAF dianggap lebih unggul dari ICGA dan OCT dalam membedakan lesi lama dan baru. 8)
Elektroretinografi (ERG): Pada fase aktif, ditemukan penurunan amplitudo, dan membaik seiring pengobatan. 5)
Penting untuk membedakan dari penyakit terkait.
| Penyakit | Karakteristik | Perbedaan dengan APMPPE |
|---|---|---|
| RPC | Lebih dari 50 lesi, di depan dan belakang ekuator | Kronis persisten dan rekuren |
| Koroidopati Serpiginosa | Dari sekitar diskus ke arah sentrifugal | Kronis progresif dan rekuren |
| Penyakit Harada | Ablasio retina eksudatif | Gejala sistemik / kebocoran multipel |
Diagnosis banding lainnya termasuk sindrom bintik putih multipel yang menghilang (MEWDS). MEWDS lebih sering terjadi pada wanita muda, dengan bintik putih yang tersebar luas hingga ke ekuator, dan menunjukkan hiperfluoresensi dini pada FA, berbeda dengan APMPPE. Koroiditis geografis biasanya terjadi pada usia 40-an, unilateral, dan menunjukkan kecenderungan untuk meluas dan menyatu. 11)
Gejala klinis dan pemeriksaan fundus merupakan dasar. FA (fenomena reverse filling) merupakan temuan khas dan berguna untuk diagnosis. Kombinasi pencitraan multimodal (OCT, OCTA, FAF, ICG) meningkatkan pemahaman patologi dan akurasi follow-up. Pada diagnosis baru, eksklusi vaskulitis SSP dengan MRI/MRA juga penting. 4)
APMPPE adalah penyakit yang self-limited, dan belum ada konsensus mengenai indikasi dan metode terapi. Pada kasus dengan visus baik dan tanpa keterlibatan fovea, observasi tanpa terapi dapat menjadi pilihan. 10) Pada kasus dengan keterlibatan fovea, kasus berat, atau dengan vaskulitis serebral, terapi steroid dianjurkan.
Steroid oral
Prednisolon: 0,5 mg/kg/hari dengan tappering. Dianjurkan pada kasus keterlibatan fovea. Tablet Predonin (5 mg) mulai 30 mg/hari dengan tappering (2 minggu–1 bulan).
Metilprednisolon: Protokol 0,8 mg/kg/hari dengan tappering selama 7 minggu telah dilaporkan. 5)
Steroid pulsa
Infus metilprednisolon: 1.000 mg/hari selama 3 hari terapi denyut intravena, kemudian dialihkan ke prednisolon oral 60 mg dengan penurunan bertahap. Digunakan pada kasus berat dan dengan komplikasi vaskulitis serebral. 2)7)
Injeksi retrobulbar dan sub-Tenon: Dilaporkan injeksi retrobulbar triamsinolon 20 mg + deksametason 6 mg dan injeksi sub-Tenon triamsinolon 40 mg. 1)8)
Terapi Imunosupresif
Kasus dengan komplikasi vaskulitis serebral: Dilaporkan penggunaan rituksimab 375 mg/m² (seminggu sekali selama 4 minggu), mikofenolat mofetil 1.000 mg dua kali sehari. 4)
Imunosupresi jangka panjang: Azatioprin atau pemeliharaan steroid selama 4 bulan atau lebih direkomendasikan pada kasus dengan komplikasi vaskulitis serebral. 6)
Dilaporkan penggunaan asiklovir 5 mg/kg 3 kali sehari (5 hari), tetapi bukan terapi standar. 5)
Sebagian besar mencapai ketajaman visual akhir 20/25 atau lebih. Banyak yang pulih dalam 4 minggu, beberapa memerlukan observasi hingga 6 bulan. Keterlibatan fovea merupakan faktor prognostik buruk yang penting. Skotoma permanen atau perubahan penglihatan warna dapat menetap setelah terapi. 5) Kemungkinan penurunan ketajaman visual akibat neovaskularisasi koroid. 11)
APMPPE adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri, dan belum ada konsensus pengobatan. Pada kasus dengan visus baik dan tanpa keterlibatan fovea, sering terjadi pemulihan spontan tanpa pengobatan. 10) Pada kasus dengan keterlibatan fovea atau vaskulitis serebral, terapi steroid dianjurkan. Rencana pengobatan ditentukan berdasarkan kasus per kasus.
Beberapa hipotesis telah diajukan mengenai mekanisme patofisiologi APMPPE.
Teori yang paling didukung saat ini adalah vaskulitis oklusif akibat reaksi hipersensitivitas tipe lambat (alergi tipe IV) pada arteriol aferen lamina kapilaris koroid. Terdapat keterlibatan primer pada lamina kapilaris koroid, dan kerusakan RPE serta retina luar terjadi secara sekunder. 11) OCTA mengonfirmasi bahwa perubahan retina luar berkolokasi dengan defek aliran darah lamina kapilaris koroid, mendukung hipotesis ini. 11)
Mekanisme ini dipahami sebagai perkembangan bertahap: vaskulitis oklusif → iskemia lamina kapilaris koroid → hipoperfusi RPE/fotoreseptor. Sebelumnya, peradangan primer pada RPE dan retina luar diduga, tetapi kini dianggap sebagai cedera sekunder.
Sebagai mekanisme APMPPE pasca infeksi COVID-19, diusulkan jalur: reseptor ACE-2 diekspresikan di lapisan sel ganglion retina, lapisan pleksiform dalam, lapisan inti dalam, dan segmen luar fotoreseptor; RNA SARS-CoV-2 terdeteksi pada biopsi retina pasien meninggal; sehingga infeksi langsung atau mimikri molekuler → hiperinflamasi vaskular → tromboemboli → penurunan perfusi koroid. 9)
EBV dapat menginfeksi langsung sel RPE sebagai reservoir, atau memicu peradangan autoimun. Aktivasi limfosit T dan keterlibatan reaksi hipersensitivitas tipe IV juga telah ditunjukkan. 10)
Pada beberapa kasus, diusulkan bahwa infeksi neurotropik langsung menyebabkan perubahan RNFL mendahului perubahan retina luar. Namun, saat ini bukan teori utama.
Belum pasti. Vaskulitis oklusif pada lempeng kapiler koroid adalah teori utama saat ini, dan RPE diyakini rusak secara sekunder. 11) Infeksi virus atau aktivasi imun diduga memicu reaksi hipersensitivitas tipe lambat (tipe IV). Mekanisme terkait infeksi dan vaksin COVID-19 juga sedang diteliti. 9)
OCTA dapat mengukur defisit aliran darah di lempeng kapiler koroid secara non-invasif dan kuantitatif, dan menjadi standar emas diagnostik. 5) Memungkinkan pemantauan perubahan kepadatan pembuluh darah selama pengobatan (saat masuk → setelah 5 minggu).
Sarna dkk. (2025) melaporkan korelasi antara pemulihan kepadatan aliran darah lempeng kapiler koroid dan perbaikan fungsi visual menggunakan evaluasi berurutan dengan OCTA dan FAF pada kasus follow-up jangka panjang. 5)
Lesi hiperfluoresen pada FAF menarik perhatian sebagai indikator baru efektivitas pengobatan dan risiko jaringan parut. 8)
Yokoi dkk. (2022) menunjukkan bahwa FAF lebih unggul dibandingkan ICGA dan OCT dalam membedakan lesi lama dan baru, serta melaporkan kegunaannya dalam pemantauan terapi. 8)
Hubungan dengan HLA-B15 dan HLA-B35 baru-baru ini dilaporkan, dan pemahaman tentang predisposisi genetik semakin berkembang. 5) Identifikasi genotipe risiko selain HLA-B7 dan HLA-DR2 yang diketahui dapat berkontribusi pada prediksi onset dan pemahaman patogenesis. 6)
Laporan kasus APMPPE setelah infeksi COVID-19 dan vaksinasi mRNA meningkat, dan pemahaman tentang mekanisme melalui mimikri molekuler dan kompleks imun semakin maju. 2)7)9)
Efektivitas obat imunomodulator seperti rituximab dan mycophenolate mofetil pada kasus vaskulitis serebral berat telah terakumulasi dalam laporan kasus. 4) Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menetapkan bukti.
Beketova TR, Snyder K, Jiang A, Josephberg RG. Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy With Associated Papillitis. Cureus. 2023;15(2):e35499.
Ogino Y, Namba K, Iwata D, et al. A case of APMPPE-like panuveitis presenting with extensive outer retinal layer impairment following COVID-19 vaccination. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):233.
Mordechaev E, Shakarov G, Parikh D. Unilateral acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) with delayed contralateral eye involvement. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):17.
Ayala Rodriguez SC, Ramirez Marquez E, Torres-Rosa AG, et al. Cerebral vasculitis presenting as acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy in a 16-year-old male. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102106.
Sarna M, Wilczynski M, Waszczykowska A. Multimodal Imaging of a Case of Monitoring of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Long-Term Follow-Up. Case Rep Ophthalmol Med. 2025;2025:9924678.
Pillar S, Gepstein R, Gal-Or O, Kramer M. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy associated with CN III palsy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101102.
McElhinney K, McGrath R, Ahern E, O’Connell E. Bilateral acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) following SARS-CoV-2 mRNA vaccine. BMJ Case Rep. 2022;15(6):e250346.
Yokoi K, Namba K, Iwata D, et al. Fundus autofluorescence imaging in acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101732.
Fischer NA, Wann RC, Crosson JN. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy following COVID-19 infection. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101790.
Tokuc EO, Yumuk Z, Karabas VL. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy associated with infectious mononucleosis: A rare presentation. Saudi J Ophthalmol. 2022;36(4):387-389.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11(1):32.
