A Epiteliopatia Pigmentar Placóide Multifocal Posterior Aguda (APMPPE) é uma coriorretinite inflamatória que causa lesões escamosas múltiplas ao nível do epitélio pigmentar da retina no polo posterior. Foi descrita pela primeira vez por J. Donald Gass em 1968. É classificada como uma das síndromes de pontos brancos. 11)
A incidência é estimada em 0,15 por 100.000. 3) Ocorre frequentemente entre 20-40 anos (média 25 anos), sem diferença entre sexos. Geralmente bilateral, e em casos unilaterais, as lesões frequentemente aparecem no olho contralateral em dias a semanas. 3)
A doença é autolimitada e se resolve espontaneamente em 4-8 semanas. O prognóstico visual é geralmente bom, mas em casos com envolvimento foveal, a acuidade visual pode cair abaixo de 20/25 segundo alguns relatos. 7) Após a resolução das lesões, pode haver atrofia do EPR ou depósitos de pigmento. Recorrências são raras, e se persistir ou recorrer por mais de 6 meses, considerar transição para Coriorretinite Placóide Incansável. 7)
A maioria se cura espontaneamente com acuidade visual final de 20/25 ou melhor. No entanto, o prognóstico pode ser ruim se houver envolvimento foveal ou vasculite cerebral associada. Raramente, pode ocorrer neovascularização coroidal levando à perda visual. 11)
Os sintomas são geralmente bilaterais, mas assimétricos, surgindo ao longo de vários dias. Cerca de 33% dos casos apresentam sintomas prodrômicos de infecção viral semelhante à gripe.
No nível do EPR do polo posterior, surgem lesões escamosas múltiplas de cor creme a branco-acinzentadas. O tamanho das lesões varia de 1/4 a 2 diâmetros de papila, com bordas relativamente nítidas.
Lesões ativas
Lesões escamosas: lesões escamosas múltiplas de cor creme a branco-acinzentadas no nível do EPR do polo posterior, com 1-2 diâmetros de papila. 11)
Vitrite leve: cerca de 50% dos casos apresentam opacidade vítrea leve. Pode estar associada a uveíte anterior.
Papilite: 14 casos de papilite foram relatados na literatura. 1)
Resolução e Achados Atípicos
Atrofia do EPR e Pigmentação: A lesão resolve em 1-2 semanas e transita para atrofia do EPR e pigmentação.
Descolamento Seroso da Retina: Raro, mas relatado. Se bilateral, é considerado atípico. 2)
Vasculite e CNV: Raramente acompanhado de vasculite retiniana, oclusão venosa ou neovascularização coroidal.
Novas lesões podem aparecer na periferia até 3 semanas após o início. Há um período em que lesões antigas em transição para atrofia do EPR e pigmentação se misturam com lesões escamosas frescas. A reação vítrea é geralmente mínima ou ausente. 1) O edema macular cistóide é raro.
A causa da APMPPE não é definitiva. Cerca de 33% dos casos apresentam sintomas prodrômicos de infecção viral, sugerindo que a infecção viral pode ser um gatilho.
Sabe-se que está associado a eritema nodoso, sarcoidose, granulomatose com poliangiite, poliarterite nodosa, esclerite, tireoidite, nefrite, colite ulcerativa e vasculite do SNC.
Foram relatadas associações com HLA-B7 e HLA-DR2. 6) Também foram relatadas novas associações com HLA-B15 e HLA-B35. 5)
Há relatos de ocorrência de APMPPE após vacinação com várias vacinas, incluindo a vacina COVID-19. 1)7) A ativação do sistema imunológico pode desencadear inflamação coroidal, mas a relação causal não está confirmada. Se você notar alterações na visão após a vacinação, é recomendável consultar um oftalmologista.
O diagnóstico é baseado nos sintomas clínicos e achados de fundo de olho. A imagem multimodal é útil para entender a condição e o acompanhamento.
Abaixo estão os achados de cada modalidade na fase ativa e na fase de resolução.
| Exame | Achados da Fase Ativa | Achados da Fase de Resolução |
|---|---|---|
| AF | Hipofluorescência precoce → Hiperfluorescência tardia | Defeito em janela |
| ICG | Hipofluorescência persistente | Normalização do sinal |
| OCT | Hiperrefletividade da retina externa, desaparecimento da EZ | Recuperação da EZ, atrofia do EPR |
| OCTA | Defeito de fluxo sanguíneo capilar coroidal | Recuperação parcial do fluxo sanguíneo |
| FAF | Hiperfluorescência (dano ao EPR) | Hipofluorescência (cicatriz) |
Angiografia Fluoresceínica (FA): Na fase ativa, mostra hipofluorescência precoce (hipoperfusão ou bloqueio dos capilares coroidais) e, na fase tardia, transforma-se em hiperfluorescência irregular, o fenômeno de “inversão da fluorescência” característico da APMPPE. 11) Na fase de resolução, permanece como defeito em janela (window defect por despigmentação).
Angiografia com Verde de Indocianina (ICGA): Mostra hipofluorescência do início ao fim. Isso contrasta com a FA e reflete o distúrbio de perfusão ao nível dos capilares coroidais. 11)
OCT (Tomografia de Coerência Óptica): Na fase ativa, observa-se uma reflectividade alta que se estende da camada plexiforme externa ao EPR, e o desaparecimento da zona elipsoide (EZ) sugere envolvimento foveal e diminuição da acuidade visual. 11) Espessamento coroidal também é observado. 5) A classificação OCT de Goldenberg divide em 4 estágios (Estágio 1: elevação em cúpula + destruição da EZ, Estágio 2: separação da EZ e EPR, Estágio 3: hiperrefletividade do EPR + fusão EZ/EPR, Estágio 4: fase de resolução). 2)
OCTA (Angiografia por Tomografia de Coerência Óptica): Pode detectar defeitos de fluxo sanguíneo nos capilares coroidais. 11) A recuperação da densidade vascular com o tratamento tem sido relatada. 5)
Autofluorescência de Fundo (FAF): Na fase ativa, mostra hiperautofluorescência refletindo disfunção do EPR, e após a formação de cicatriz, torna-se hipoautofluorescência devido à perda de células do EPR. A mudança de hiper para hipoautofluorescência é um indicador de formação de cicatriz. 8) Lesões hiperautofluorescentes na mácula podem indicar necessidade de terapia intensiva. 8) A FAF é considerada superior à ICGA e OCT na diferenciação de lesões antigas e novas. 8)
Eletrorretinografia (ERG): Na fase ativa, observa-se diminuição da amplitude, que melhora com o tratamento. 5)
É importante diferenciar de doenças relacionadas.
| Doença | Características | Diferença da APMPPE |
|---|---|---|
| RPC | Mais de 50 lesões, anteriores e posteriores ao equador | Crônico persistente e recidivante |
| Coroidopatia Serpiginosa | Do disco para fora centrifugamente | Crônico progressivo e recidivante |
| Doença de Harada | Descolamento exsudativo da retina | Sintomas sistêmicos / vazamento múltiplo |
Outros diagnósticos diferenciais incluem a síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos (MEWDS). A MEWDS é mais comum em mulheres jovens, com pontos brancos distribuídos extensamente até a região equatorial, e mostra hiperfluorescência precoce na angiografia fluoresceínica, diferindo da APMPPE. A coroidite geográfica ocorre mais frequentemente na quarta década de vida, é unilateral e mostra tendência à progressão e coalescência. 11)
Os sintomas clínicos e o exame de fundo de olho são a base. A angiografia fluoresceínica (fenômeno de inversão do enchimento) é um achado característico e útil para o diagnóstico. A combinação de imagem multimodal (OCT, OCTA, FAF, ICG) melhora a compreensão da patologia e a precisão do acompanhamento. No diagnóstico inicial, a exclusão de vasculite do SNC com RM/ARM também é importante. 4)
A APMPPE é uma doença autolimitada, e não há consenso estabelecido sobre indicação e método de tratamento. Em casos com boa acuidade visual e sem envolvimento foveal, a observação sem tratamento é uma opção. 10) Em casos com envolvimento foveal, casos graves ou com vasculite cerebral, o tratamento com corticosteroides é recomendado.
Corticosteroides orais
Prednisolona: 0,5 mg/kg/dia com redução gradual. Recomendado em casos com envolvimento foveal. Comprimidos de Predonina (5 mg) iniciando com 30 mg/dia com redução gradual (2 semanas a 1 mês).
Metilprednisolona: Um protocolo de 0,8 mg/kg/dia com redução gradual por 7 semanas foi relatado. 5)
Pulsoterapia com corticosteroides
Infusão de metilprednisolona: 1.000 mg/dia por 3 dias como pulsoterapia intravenosa, seguida de prednisolona oral 60 mg com redução gradual. Usado em casos graves e com vasculite cerebral. 2)7)
Injeção retrobulbar e sub-Tenon: Relatos de injeção retrobulbar de triancinolona 20 mg + dexametasona 6 mg e injeção sub-Tenon de triancinolona 40 mg. 1)8)
Terapia Imunossupressora
Casos com vasculite cerebral: Relatos de uso de rituximabe 375 mg/m² (1x/semana por 4 semanas), micofenolato mofetil 1.000 mg 2x/dia. 4)
Imunossupressão de longo prazo: Azatioprina ou manutenção de esteroides por 4 meses ou mais é recomendada em casos com vasculite cerebral. 6)
Relatos de uso de aciclovir 5 mg/kg 3x/dia (5 dias), mas não é tratamento padrão. 5)
A maioria atinge acuidade visual final de 20/25 ou melhor. Muitos se recuperam em 4 semanas, alguns necessitam de observação por até 6 meses. Envolvimento da fóvea é um importante fator prognóstico ruim. Escotomas permanentes ou alterações na visão de cores podem persistir após o tratamento. 5) Possibilidade de diminuição da acuidade visual devido à neovascularização coroidal. 11)
APMPPE é uma doença autolimitada e não há consenso terapêutico. Em casos com boa acuidade visual e sem envolvimento da fóvea, a recuperação espontânea sem tratamento é frequente. 10) Em casos com envolvimento da fóvea ou vasculite cerebral, o tratamento com esteroides é recomendado. A conduta terapêutica é decidida caso a caso.
Várias hipóteses foram propostas para o mecanismo fisiopatológico da APMPPE.
A teoria mais aceita atualmente é a vasculite oclusiva por reação de hipersensibilidade tardia (alergia tipo IV) nas arteríolas aferentes da lâmina coriocapilar. Há envolvimento primário da lâmina coriocapilar, e o dano ao EPR e à retina externa é secundário. 11) A OCTA confirma que as alterações da retina externa colocalizam com defeitos de fluxo sanguíneo na lâmina coriocapilar, apoiando essa hipótese. 11)
Esse mecanismo é entendido como uma evolução gradual: vasculite oclusiva → isquemia da lâmina coriocapilar → hipoperfusão do EPR/fotorreceptores. No passado, acreditava-se em inflamação primária do EPR e retina externa, mas agora é considerada lesão secundária.
Como mecanismo de APMPPE pós-infecção por COVID-19, propõe-se a via: receptores ACE-2 expressos na camada de células ganglionares da retina, camada plexiforme interna, camada nuclear interna e segmento externo dos fotorreceptores; RNA de SARS-CoV-2 detectado em biópsias de retina de pacientes falecidos; sugerindo infecção direta ou mimetismo molecular → hiperinflamação vascular → tromboembolismo → redução da perfusão coroidal. 9)
O EBV pode infectar diretamente as células do EPR como reservatório, ou induzir inflamação autoimune. A ativação de linfócitos T e o envolvimento de reação de hipersensibilidade tipo IV também foram apontados. 10)
Em alguns casos, propõe-se que a infecção neurotrópica direta cause alterações na CFNR que precedem as alterações da retina externa. No entanto, atualmente não é a teoria principal.
Não confirmado. A vasculite oclusiva da lâmina coriocapilar é a teoria dominante atualmente, e acredita-se que o EPR seja danificado secundariamente. 11) Infecção viral ou ativação imunológica podem desencadear uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV). Mecanismos relacionados à infecção e vacina contra COVID-19 também estão sendo estudados. 9)
A OCTA pode quantificar de forma não invasiva os déficits de fluxo sanguíneo na lâmina coriocapilar, tornando-se o padrão-ouro diagnóstico. 5) É possível monitorar mudanças na densidade vascular durante o tratamento (na admissão → após 5 semanas).
Sarna et al. (2025) relataram correlação entre a recuperação da densidade de fluxo sanguíneo da lâmina coriocapilar e a melhora da função visual usando avaliação sequencial com OCTA e FAF em casos de acompanhamento de longo prazo. 5)
Lesões hiperfluorescentes na FAF estão sendo notadas como novos indicadores de eficácia do tratamento e risco de cicatrização. 8)
Yokoi et al. (2022) mostraram que a FAF é superior à ICGA e OCT na discriminação de lesões antigas e novas, e relataram sua utilidade no monitoramento do tratamento. 8)
Associações com HLA-B15 e HLA-B35 foram recentemente relatadas, e a compreensão da predisposição genética está avançando. 5) A identificação de genótipos de risco além dos conhecidos HLA-B7 e HLA-DR2 pode contribuir para a predição do início e compreensão da patogênese. 6)
Relatos de casos de APMPPE após infecção por COVID-19 e vacinação com mRNA estão aumentando, e a compreensão dos mecanismos via mimetismo molecular e complexos imunes está avançando. 2)7)9)
A eficácia de medicamentos imunomoduladores como rituximabe e micofenolato de mofetila em casos graves de vasculite cerebral tem sido acumulada em relatos de casos. 4) Mais pesquisas são necessárias para estabelecer evidências.
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