A Coriorretinite Placóide Incansável (Relentless Placoid Chorioretinitis; RPC) é uma doença coroidal inflamatória bilateral rara, relatada pela primeira vez em 20001).
Apresenta características intermediárias entre a EPPMAA e a CS. A RPC exibe lesões placóides múltiplas como a EPPMAA, mas difere pelo curso crônico e persistente como a CS. É uma doença rara com poucos relatos mundialmente desde o primeiro relato1).
A idade de início é principalmente entre 20-60 anos, mas foram relatados casos em crianças e adultos jovens1). Sintomas prodrômicos virais estão presentes em cerca de 33% dos casos1). Além disso, vários casos após infecção por COVID-19 foram relatados1, 2), e também foi associado a tireoidite e vasculite cerebral1).
Enquanto a EPPMAA frequentemente melhora espontaneamente, a CS progride geograficamente com mau prognóstico visual. A RPC exibe lesões múltiplas semelhantes à EPPMAA, mas assemelha-se à CS no aparecimento contínuo de novas lesões por mais de 6 meses. É classificada como um tipo intermediário que combina características de ambas1).
É característico o aparecimento de mais de 50 lesões discoides múltiplas em ambos os olhos1, 4). As lesões apresentam achados de imagem diferentes na fase aguda e na fase cicatricial.
Lesões Agudas
Achados de fundo de olho: Lesões discoides de cor creme a branco-acinzentadas. Múltiplas, do polo posterior à periferia.
FAF (Autofluorescência): Lesões agudas mostram hiperfluorescência2, 3).
FA (Angiografia Fluoresceínica): Padrão de hipofluorescência precoce e hiperfluorescência tardia. A hipofluorescência precoce refletindo isquemia coroidal é característica1, 4).
Angiografia ICG: Mostra manchas hipofluorescentes em todas as fases. É um indicador de coroidite ativa1, 5).
Fase Crônica e Cicatricial
FAF: Lesões crônicas cicatrizadas mostram hipofluorescência2, 3).
OCT: Observam-se alterações hiperrefletivas na retina externa, irregularidade do EPR e danos na camada de fotorreceptores1).
OCT-A: Pode detectar redução do fluxo sanguíneo na camada capilar coroidal6). A coroide interna é considerada o local principal do dano6).
Lesões cicatriciais: Permanecem como atrofia do EPR, pigmentação e agregação.
Relata-se que em cerca de 70% dos casos, observa-se vazamento do disco (vazamento de fluoresceína da papila óptica) na fase aguda5).
As características dos vários exames de imagem são mostradas abaixo.
| Exame | Achados da fase aguda | Achados da fase crônica |
|---|---|---|
| FAF | Hiperfluorescência | Hipofluorescência |
| FA | Hipofluorescência precoce | Hiperfluorescência tardia |
| ICG | Hipofluorescência em todas as fases | Manchas hipofluorescentes |
De acordo com relatos, existem casos em que novas lesões continuam a aparecer por 5 a 24 meses1). Esta é a base para chamar a RPC de “persistente”, e é a diferença essencial da epiteliopatia pigmentar placóide multifocal posterior aguda.
A etiologia específica da RPC não foi elucidada. Acredita-se que a vasculite coroidal imunomediada seja o principal mecanismo.
Sintomas prodrômicos de infecção: Cerca de 33% dos casos apresentam sintomas prodrômicos sugestivos de infecção viral1). O patógeno específico não foi identificado.
Associação com COVID-19: Vários casos de RPC foram relatados após infecção por COVID-191, 2). Anormalidades imunológicas pós-COVID-19 podem ter sido o gatilho.
Mecanismo autoimune: Acredita-se que uma reação autoimune mediada por células T esteja envolvida3). A resposta à terapia imunossupressora apoia isso.
Complicações sistêmicas: Foram relatados casos com tireoidite ou vasculite cerebral1). É necessário considerar a possibilidade de uma doença inflamatória sistêmica com manifestações extraoculares.
Isquemia dos capilares coroidais: A isquemia ao nível dos capilares coroidais é considerada a principal patogênese6). Consulte a seção “Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado” para detalhes.
Os critérios diagnósticos para RPC não foram estabelecidos. O diagnóstico clínico é feito com base na combinação das seguintes características.
Pontos de Diagnóstico:
As doenças que necessitam de diferenciação da RPC são diversas. Foi relatada uma diferenciação detalhada com 12 doenças2).
| Diagnóstico Diferencial | Ponto de Diferenciação |
|---|---|
| APMPPE | Melhora espontânea e não persistente |
| Coroidite serpiginosa | Progressão geográfica e tendência unilateral |
| Síndrome de VKH | Sintomas sistêmicos e fundo em pôr do sol |
Outros diagnósticos diferenciais incluem MEWDS, coriorretinopatia de birdshot, coroidite infecciosa (toxoplasmose, tuberculose, sífilis) e coroidite associada à sarcoidose2).
São realizados testes sorológicos para sífilis (RPR/TPHA), QuantiFERON-TB (tuberculose), anticorpos para toxoplasmose, radiografia de tórax/TC, ECA (sarcoidose), entre outros 1, 2).
A avaliação multimodal por imagem com FA, ICG, FAF, OCT e OCT-A é essencial para o diagnóstico e avaliação da atividade da doença 1, 5, 6).
A FA (especialmente a confirmação de hipofluorescência precoce) e a ICG (confirmação de manchas hipofluorescentes em todas as fases) são importantes para o diagnóstico 1, 5). Exames de exclusão para sífilis, tuberculose e toxoplasmose são obrigatórios 1, 2). A OCT-A é útil para avaliar o fluxo sanguíneo dos capilares coroidais 6).
Não existe um protocolo de tratamento padrão estabelecido para RPC. Atualmente, a terapia imunossupressora é a base do tratamento.
Esteroides sistêmicos são usados como primeira linha 1). A administração oral de prednisolona é geralmente iniciada. No entanto, a terapia apenas com esteroides muitas vezes não é suficientemente eficaz, sendo necessária a adição de imunossupressores.
Ciclosporina + Prednisolona: Combinação também usada em crianças e adultos jovens 1).
Azatioprina: Relatada com taxa de uso de 96,2%, amplamente utilizada como terapia de manutenção 1).
Metotrexato (MTX) 15 mg/semana: Usado como terapia de manutenção após pulsoterapia com ciclofosfamida 3).
Em um relato de 4 casos de RPC refratária, a pulsoterapia intravenosa com ciclofosfamida 10 mg/kg melhorou significativamente a AVCC de 20/125 para 20/32 (P < 0,001) 3). Os efeitos colaterais foram mínimos. MTX 15 mg/semana foi usado como terapia de manutenção 3).
Em casos de RPC pós-COVID-19, foi relatado um caso que alcançou remissão de 6 meses com terapia tripla (ciclosporina + micofenolato de mofetila (MMF) + metilprednisolona) 2).
Bombuy Gimenez J et al. (2025) relataram remissão de 6 meses em um caso de RPC em um homem de 51 anos após infecção por COVID-19, com terapia tripla IMT (ciclosporina + MMF + metilprednisolona) 2). O diagnóstico foi feito após diferenciação cuidadosa de 12 doenças.
Em casos refratários ou recorrentes, foram relatados usos de adalimumabe, infliximabe e tocilizumabe 1). O uso de tocilizumabe foi relatado como o primeiro relato mundial (veja a seção Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras para detalhes).
Em casos complicados por oclusão da veia retiniana (OVR) e neovascularização retiniana periférica, foi realizada fotocoagulação a laser setorial dispersa 4).
Em casos de RPC em gestantes, foi relatado o uso de triancinolona sub-Tenon (IVTA) 1).
A principal fisiopatologia da RPC é considerada a isquemia dos capilares coroidais 6).
Isquemia dos capilares coroidais: Estudos com OCT-A confirmaram redução do fluxo sanguíneo na camada capilar coroidal, sendo a coroide interna o principal local de dano 6). Essa isquemia causa dano secundário ao epitélio pigmentar da retina (EPR) e à retina externa sobrejacente.
Vasculite coroidal: A vasculite coroidal imunomediada é considerada o mecanismo subjacente 4). Os achados de FA e ICG são semelhantes aos da epiteliopatia pigmentar placóide multifocal posterior aguda, sugerindo que a inflamação ao nível dos vasos coroidais causa distúrbio circulatório.
Propagação para os vasos retinianos: No primeiro relato mundial de caso com oclusão de veia retiniana e neovascularização retiniana periférica, sugere-se que a vasculite coroidal se propagou para os vasos retinianos adjacentes 4). A leucostase é hipotetizada como mecanismo da oclusão venosa retiniana 4).
Gupta RR et al. (2021) relataram o primeiro caso mundial de um paciente com RPC com mais de 50 lesões complicado por oclusão de ramo da veia retiniana (BRVO) e neovascularização retiniana periférica 4). Isso foi descrito como evidência apoiando a vasculite coroidal como patologia principal.
Significado dos achados de OCT: A hiperrefletividade da retina externa na fase aguda reflete dano ao complexo fotorreceptor-EPR devido à isquemia 1).
O uso de tocilizumabe para RPC em crianças e adultos jovens é o primeiro relato mundial e tem atraído atenção 1).
No relato de Zaheer HA et al. (2023), um paciente de 17 anos com RPC recebeu tocilizumabe, mas apresentou recidiva, sendo então trocado para infliximabe, alcançando acuidade visual final de 20/15 1). O inibidor de IL-6 (tocilizumabe) é esperado como uma nova opção terapêutica para RPC.
Em uma série de 4 casos, a ciclofosfamida intravenosa 10 mg/kg melhorou significativamente a acuidade visual (BCVA) de 20/125 para 20/32 (P < 0,001) com efeitos colaterais mínimos 3). É considerada uma opção terapêutica promissora para RPC refratária.
Pedroza-Seres et al. (2025) administraram pulsoterapia com ciclofosfamida IV 10 mg/kg em 4 casos, alcançando melhora significativa na AVCC (20/125 → 20/32, P <0,001)3). Metotrexato 15 mg/semana foi usado como terapia de manutenção3).
Elucidar o mecanismo do desenvolvimento de RPC após infecção por COVID-19 é uma questão importante no futuro1, 2). Mais pesquisas são necessárias sobre como as anormalidades imunológicas pós-infecção desencadeiam a vasculite coroidal.
O uso em um caso foi relatado como o primeiro relato mundial1), mas atualmente as evidências se limitam ao nível de relatos de caso. Também foi relatado um caso que mudou para infliximabe devido à recidiva e obteve bom resultado1). Mais acúmulo é necessário no futuro para estabelecê-lo como tratamento padrão.
