Viêm hắc võng mạc dạng mảng dai dẳng (Relentless Placoid Chorioretinitis; RPC) là một bệnh viêm hắc mạc hai mắt hiếm gặp, được báo cáo lần đầu vào năm 20001).
Có các đặc điểm trung gian giữa APMPPE và SC. RPC biểu hiện các tổn thương dạng mảng đa ổ giống APMPPE, nhưng khác ở diễn tiến mạn tính dai dẳng giống SC. Đây là bệnh hiếm gặp với ít báo cáo trên toàn thế giới kể từ báo cáo đầu tiên1).
Tuổi khởi phát chủ yếu là 20-60 tuổi, nhưng cũng có báo cáo ở trẻ em và thanh niên1). Các triệu chứng tiền triệu do virus xuất hiện trong khoảng 33% trường hợp1). Ngoài ra, một số trường hợp sau nhiễm COVID-19 đã được báo cáo1, 2), và cũng có liên quan đến viêm tuyến giáp và viêm mạch máu não1).
Đặc trưng là xuất hiện hơn 50 tổn thương dạng đĩa đa ổ ở cả hai mắt1, 4). Tổn thương có hình ảnh khác nhau ở giai đoạn cấp tính và giai đoạn sẹo.
Tổn thương cấp tính
Hình ảnh đáy mắt: Tổn thương dạng đĩa màu kem đến trắng xám. Xuất hiện nhiều từ cực sau ra ngoại vi.
FAF (Huỳnh quang tự phát): Tổn thương cấp tính cho thấy tăng huỳnh quang2, 3).
FA (Chụp mạch huỳnh quang): Mô hình giảm huỳnh quang sớm và tăng huỳnh quang muộn. Giảm huỳnh quang sớm phản ánh thiếu máu cục bộ hắc mạc là đặc trưng1, 4).
Chụp mạch ICG: Cho thấy các đốm giảm huỳnh quang trong suốt các giai đoạn. Là chỉ điểm của viêm hắc mạc hoạt động1, 5).
Giai đoạn mạn tính và sẹo
FAF: Tổn thương mạn tính đã sẹo cho thấy giảm huỳnh quang2, 3).
OCT: Quan sát thấy thay đổi tăng phản xạ ở võng mạc ngoài, bất thường RPE và tổn thương lớp tế bào cảm thụ ánh sáng1).
OCT-A: Có thể phát hiện giảm lưu lượng máu ở lớp mao mạch hắc mạc6). Hắc mạc bên trong được coi là vị trí tổn thương chính6).
Tổn thương sẹo: Tồn tại dưới dạng teo RPE, sắc tố và kết tụ.
Khoảng 70% trường hợp được báo cáo có rò rỉ từ đĩa thị (rò rỉ huỳnh quang từ gai thị) trong giai đoạn cấp tính5).
Dưới đây là các đặc điểm của các xét nghiệm hình ảnh khác nhau.
| Xét nghiệm | Dấu hiệu giai đoạn cấp | Dấu hiệu giai đoạn mạn |
|---|---|---|
| FAF | Tăng huỳnh quang | Giảm huỳnh quang |
| FA | Giảm huỳnh quang sớm | Tăng huỳnh quang muộn |
| ICG | Giảm huỳnh quang suốt các giai đoạn | Đốm giảm huỳnh quang |
Theo báo cáo, có những trường hợp tổn thương mới tiếp tục xuất hiện trong 5 đến 24 tháng1). Đây là cơ sở để gọi RPC là “kéo dài”, và là sự khác biệt cốt lõi với bệnh biểu mô sắc tố dạng đĩa đa ổ sau cấp tính.
Nguyên nhân cụ thể của RPC chưa được làm sáng tỏ. Viêm mạch màng bồ đào qua trung gian miễn dịch được cho là cơ chế chính.
Triệu chứng tiền triệu nhiễm trùng: Khoảng 33% trường hợp có triệu chứng tiền triệu gợi ý nhiễm virus1). Tác nhân gây bệnh cụ thể chưa được xác định.
Liên quan đến COVID-19: Một số trường hợp RPC đã được báo cáo sau khi nhiễm COVID-191, 2). Bất thường miễn dịch sau COVID-19 có thể là yếu tố kích hoạt.
Cơ chế tự miễn: Phản ứng tự miễn qua trung gian tế bào T được cho là có liên quan3). Đáp ứng với liệu pháp ức chế miễn dịch ủng hộ điều này.
Biến chứng toàn thân: Đã có báo cáo về các trường hợp kèm viêm tuyến giáp hoặc viêm mạch não1). Cần xem xét khả năng mắc bệnh viêm toàn thân có biểu hiện ngoài mắt.
Thiếu máu cục bộ mao mạch màng bồ đào: Thiếu máu cục bộ ở cấp độ mao mạch màng bồ đào được coi là cơ chế bệnh sinh chính6). Xem phần “Sinh lý bệnh và Cơ chế Chi tiết” để biết thêm chi tiết.
Tiêu chuẩn chẩn đoán RPC chưa được thiết lập. Chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự kết hợp của các đặc điểm sau.
Điểm chẩn đoán:
Các bệnh cần phân biệt với RPC rất đa dạng. Đã có báo cáo phân biệt chi tiết với 12 bệnh2).
| Chẩn đoán phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| APMPPE | Tự cải thiện và không kéo dài |
| Viêm hắc mạc dạng rắn | Tiến triển theo địa lý và xu hướng một mắt |
| Hội chứng VKH | Triệu chứng toàn thân và đáy mắt màu hoàng hôn |
Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm MEWDS, bệnh lý hắc võng mạc birdshot, viêm hắc mạc nhiễm trùng (toxoplasma, lao, giang mai), và viêm hắc mạc liên quan đến sarcoidosis2).
Thực hiện các xét nghiệm huyết thanh giang mai (RPR/TPHA), QuantiFERON-TB (lao), kháng thể toxoplasma, X-quang ngực/CT, ACE (sarcoidosis) và các xét nghiệm khác 1, 2).
Đánh giá hình ảnh đa phương thức với FA, ICG, FAF, OCT và OCT-A là cần thiết để chẩn đoán và đánh giá hoạt động bệnh 1, 5, 6).
FA (đặc biệt xác nhận giảm huỳnh quang sớm) và ICG (xác nhận các đốm giảm huỳnh quang ở tất cả các giai đoạn) rất quan trọng để chẩn đoán 1, 5). Các xét nghiệm loại trừ giang mai, lao và toxoplasma là bắt buộc 1, 2). OCT-A hữu ích để đánh giá lưu lượng máu mao mạch hắc mạc 6).
Không có phác đồ điều trị tiêu chuẩn nào được thiết lập cho RPC. Hiện tại, liệu pháp ức chế miễn dịch là nền tảng điều trị.
Steroid toàn thân được sử dụng như liệu pháp đầu tay 1). Thường bắt đầu bằng prednisolon đường uống. Tuy nhiên, đơn trị liệu steroid thường không đủ hiệu quả, cần bổ sung thuốc ức chế miễn dịch.
Cyclosporin + Prednisolon: Phối hợp cũng được sử dụng ở trẻ em và thanh niên 1).
Azathioprin: Được báo cáo sử dụng với tỷ lệ 96,2%, được dùng rộng rãi như liệu pháp duy trì 1).
Methotrexat (MTX) 15 mg/tuần: Được sử dụng như liệu pháp duy trì sau liệu pháp xung cyclophosphamid 3).
Trong một báo cáo về 4 trường hợp RPC kháng trị, liệu pháp xung cyclophosphamid tĩnh mạch 10 mg/kg đã cải thiện đáng kể BCVA từ 20/125 lên 20/32 (P < 0,001) 3). Tác dụng phụ là tối thiểu. MTX 15 mg/tuần được sử dụng như liệu pháp duy trì 3).
Trong các trường hợp RPC sau COVID-19, đã có báo cáo về một trường hợp đạt được thuyên giảm trong 6 tháng với liệu pháp ba thuốc (cyclosporine + mycophenolate mofetil (MMF) + methylprednisolone) 2).
Bombuy Gimenez J và cộng sự (2025) đã báo cáo đạt được thuyên giảm 6 tháng ở một trường hợp RPC nam 51 tuổi khởi phát sau nhiễm COVID-19, với liệu pháp ba thuốc IMT (cyclosporine + MMF + methylprednisolone) 2). Chẩn đoán được thực hiện sau khi phân biệt cẩn thận với 12 bệnh.
Đối với các trường hợp kháng trị hoặc tái phát, đã có báo cáo sử dụng adalimumab, infliximab và tocilizumab 1). Việc sử dụng tocilizumab được báo cáo là báo cáo đầu tiên trên thế giới (xem phần Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai để biết chi tiết).
Trong các trường hợp có biến chứng tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO) và tân mạch võng mạc ngoại vi, đã được thực hiện quang đông laser phân tán theo vùng 4).
Đối với trường hợp RPC ở phụ nữ mang thai, đã có báo cáo sử dụng triamcinolone dưới bao Tenon (IVTA) 1).
Sinh lý bệnh chính của RPC được cho là thiếu máu cục bộ của mao mạch hắc mạc 6).
Thiếu máu cục bộ mao mạch hắc mạc: Các nghiên cứu sử dụng OCT-A đã xác nhận lưu lượng máu giảm ở lớp mao mạch hắc mạc, và hắc mạc bên trong được coi là vị trí tổn thương chính 6). Thiếu máu cục bộ này gây tổn thương thứ phát cho biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và võng mạc ngoài bên trên.
Viêm mạch hắc mạc: Viêm mạch hắc mạc qua trung gian miễn dịch được coi là cơ chế cơ bản 4). Các đặc điểm trên FA và ICG tương tự như bệnh biểu mô sắc tố dạng đĩa đa ổ sau cấp tính, cho thấy viêm ở cấp độ mạch hắc mạc gây rối loạn tuần hoàn.
Lan rộng đến mạch võng mạc: Trong báo cáo ca bệnh đầu tiên trên thế giới có kèm tắc tĩnh mạch võng mạc và tân mạch võng mạc ngoại vi, có khả năng viêm mạch hắc mạc đã lan sang các mạch võng mạc lân cận 4). Ứ đọng bạch cầu (leukostasis) được cho là cơ chế của tắc tĩnh mạch võng mạc 4).
Gupta RR và cộng sự (2021) đã báo cáo ca bệnh đầu tiên trên thế giới về bệnh nhân RPC với hơn 50 tổn thương có biến chứng tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO) và tân mạch võng mạc ngoại vi 4). Điều này được mô tả là bằng chứng ủng hộ viêm mạch hắc mạc là bệnh lý chính.
Ý nghĩa của các phát hiện trên OCT: Tăng phản xạ võng mạc ngoài ở giai đoạn cấp tính phản ánh tổn thương phức hợp tế bào cảm quang-RPE do thiếu máu cục bộ 1).
Việc sử dụng tocilizumab cho RPC ở trẻ em và thanh niên là báo cáo đầu tiên trên thế giới và đã thu hút sự chú ý 1).
Trong báo cáo của Zaheer HA và cộng sự (2023), một bệnh nhân RPC 17 tuổi được dùng tocilizumab nhưng tái phát, sau đó chuyển sang infliximab và đạt thị lực cuối cùng 20/15 1). Thuốc ức chế IL-6 (tocilizumab) được kỳ vọng là lựa chọn điều trị mới cho RPC.
Trong một loạt ca gồm 4 bệnh nhân, cyclophosphamide tĩnh mạch 10 mg/kg đã cải thiện đáng kể thị lực (BCVA) từ 20/125 lên 20/32 (P < 0,001) với tác dụng phụ tối thiểu 3). Đây được coi là lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn cho RPC kháng trị.
Pedroza-Seres và cộng sự (2025) đã thực hiện liệu pháp xung cyclophosphamide IV 10 mg/kg trên 4 ca, đạt được cải thiện đáng kể về BCVA (20/125 → 20/32, P <0,001)3). Methotrexate 15 mg/tuần được sử dụng làm liệu pháp duy trì3).
Làm sáng tỏ cơ chế khởi phát RPC sau nhiễm COVID-19 là vấn đề quan trọng trong tương lai1, 2). Cần nghiên cứu thêm về cách các bất thường miễn dịch sau nhiễm trùng gây ra viêm mạch màng bồ đào.
Việc sử dụng trên một ca đã được báo cáo là báo cáo đầu tiên trên thế giới1), nhưng hiện tại bằng chứng chỉ dừng ở mức báo cáo ca bệnh. Cũng có báo cáo về một ca chuyển sang infliximab do tái phát và đạt kết quả tốt1). Cần tích lũy thêm trong tương lai để thiết lập nó như một liệu pháp tiêu chuẩn.
