کوریورتینیت دیسکوئید پایدار (RPC)

نکات کلیدی در یک نگاه

نکات مهم این بیماری

• کوریورتینیت پلاکوئید پایدار (RPC) یک بیماری التهابی مشیمیه دوطرفه بسیار نادر است که اولین بار در سال 2000 گزارش شد.
• این بیماری ویژگی‌های APMPPE (اپیتلیوپاتی پلاکوئید چندکانونی خلفی حاد) و کوریورتینیت سرپجینی (SC) را ترکیب کرده و ضایعات جدید برای بیش از 6 ماه ظاهر می‌شوند.
• ممکن است بیش از 50 ضایعه پلاکوئید در هر دو چشم ظاهر شود.
• بروز پس از عفونت COVID-19 گزارش شده است و تصور می‌شود مکانیسم خودایمنی در آن نقش داشته باشد.
• درمان پایه شامل درمان سرکوب‌کننده ایمنی با استروئیدها است و در موارد مقاوم از سیکلوفسفامید وریدی یا داروهای بیولوژیک استفاده می‌شود.
• تصور می‌شود ایسکمی مویرگ مشیمیه پاتوفیزیولوژی اصلی باشد.

1. کوریورتینیت پلاکوئید پایدار (RPC) چیست؟

کوریورتینیت پلاکوئید پایدار (Relentless Placoid Chorioretinitis; RPC) یک بیماری التهابی مشیمیه دوطرفه نادر است که اولین بار در سال 2000 گزارش شد¹⁾.

این بیماری ویژگی‌های میانی بین اپیتلیوپاتی پلاکوئید چندکانونی خلفی حاد (APMPPE) و کوریورتینیت سرپجینی (SC) را نشان می‌دهد. RPC مانند APMPPE با ضایعات پلاکوئید متعدد ظاهر می‌شود، اما مانند SC سیر مزمن و پایدار دارد. از اولین گزارش تاکنون، موارد کمی در سراسر جهان گزارش شده است و یک بیماری نادر است¹⁾.

سن شروع عمدتاً 20 تا 60 سال است، اما بروز در کودکان و بزرگسالان جوان نیز گزارش شده است¹⁾. علائم پیش‌درآمد ویروسی در حدود 33٪ موارد مشاهده می‌شود¹⁾. همچنین موارد متعددی از بروز پس از عفونت COVID-19 گزارش شده است^{1, 2)} و ارتباط با تیروئیدیت و واسکولیت مغزی نیز اشاره شده است¹⁾.

Q RPC چه تفاوتی با اپیتلیوپاتی پلاکوئید چندکانونی خلفی حاد و کوریورتینیت سرپجینی دارد؟

A

APMPPE اغلب خودبه‌خود بهبود می‌یابد، در حالی که SC به صورت جغرافیایی پیشرفت می‌کند و پیش‌آگهی بینایی ضعیفی دارد. RPC ضایعات متعدد مشابه APMPPE ایجاد می‌کند، اما از نظر ظهور ضایعات جدید برای بیش از 6 ماه شبیه SC است. این بیماری به عنوان نوع میانی با ویژگی‌های هر دو در نظر گرفته می‌شود¹⁾.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

• کاهش بینایی: اگر ضایعه به ناحیه ماکولا برسد، کاهش قابل توجه بینایی رخ می‌دهد.
• نقص میدان بینایی: با ظهور ضایعات جدید، نقص میدان بینایی در ناحیه مربوطه ایجاد می‌شود.
• تاری دید و دگرگون‌بینی: ناشی از آسیب به مشیمیه و اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE).
• فوتوپسی (دیدن جرقه‌های نوری): ممکن است در اثر تحریک التهابی ایجاد شود.
• ضایعات بدون علامت: ضایعات محیطی ممکن است بدون علامت باشند.

یافته‌های بالینی

ظهور بیش از ۵۰ ضایعه دیسکوئید متعدد دوطرفه مشخصه این بیماری است^{1, 4)}. ضایعات در مرحله حاد و مرحله اسکار یافته‌های تصویربرداری متفاوتی دارند.

ضایعات مرحله حاد

یافته‌های فوندوسکوپی: ضایعات دیسکوئید کرمی تا خاکستری مایل به سفید. متعدد از قطب خلفی تا محیط.

FAF (خودفلورسانس): ضایعات حاد هیپرفلورسانس نشان می‌دهند^{2, 3)}.

FA (آنژیوگرافی فلورسئین): الگوی هیپوفلورسانس اولیه و هیپرفلورسانس دیررس. هیپوفلورسانس اولیه منعکس‌کننده ایسکمی مشیمیه مشخصه است^{1, 4)}.

آنژیوگرافی ICG: لکه‌های هیپوفلورسانس در تمام مراحل. نشانگر کوریوئیدیت فعال^{1, 5)}.

مرحله مزمن و اسکار

FAF: ضایعات مزمن اسکار یافته هیپوفلورسانس نشان می‌دهند^{2, 3)}.

OCT: تغییرات هایپررفرکتیو در شبکیه خارجی، نامنظمی RPE و آسیب لایه فتورسپتورها مشاهده می‌شود¹⁾.

OCT-A: کاهش جریان خون در لایه مویرگ‌های مشیمیه قابل تشخیص است⁶⁾. لایه داخلی مشیمیه محل اصلی آسیب در نظر گرفته می‌شود⁶⁾.

ضایعات اسکار: به صورت آتروفی، رنگ‌دانه‌گذاری و تجمع سلول‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار شبکیه (RPE) باقی می‌مانند.

گزارش شده است که در حدود 70٪ موارد، در مرحله حاد نشت از دیسک (نشت فلورسنت از سر عصب بینایی) مشاهده می‌شود⁵⁾.

ویژگی‌های تصویربرداری مختلف در زیر آورده شده است.

تصویربرداری	یافته‌های مرحله حاد	یافته‌های مرحله مزمن
FAF	فلورسانس بالا	فلورسانس پایین
FA	فلورسانس پایین اولیه	فلورسانس بالا دیررس
ICG	فلورسانس پایین در تمام مراحل	لکه‌های فلورسانس پایین

Q ضایعات تا چه مدت به ظهور خود ادامه می‌دهند؟

A

بر اساس گزارش‌ها، مواردی وجود دارد که ضایعات جدید تا ۵ تا ۲۴ ماه به ظهور ادامه می‌دهند¹⁾. این دلیل نام‌گذاری RPC به عنوان «مستمر» است و تفاوت اساسی آن با اپیتلیوپاتی رنگ‌دانه‌ای حلقوی متعدد خلفی حاد می‌باشد.

3. علل و عوامل خطر

علت خاص RPC مشخص نشده است. تصور می‌شود که واسکولیت کوروئید با واسطه ایمنی نقش اصلی را ایفا می‌کند.

علائم پیش‌درآمد عفونی: در حدود ۳۳٪ موارد، علائم پیش‌درآمدی که نشان‌دهنده عفونت ویروسی است مشاهده می‌شود¹⁾. پاتوژن خاصی شناسایی نشده است.

بروز مرتبط با COVID-19: چندین مورد از بروز RPC پس از عفونت COVID-19 گزارش شده است^{1, 2)}. احتمال دارد ناهنجاری ایمنی پس از COVID-19 عامل محرک بوده باشد.

مکانیسم خودایمنی: تصور می‌شود که واکنش خودایمنی با واسطه سلول‌های T نقش دارد³⁾. پاسخ به درمان سرکوب‌کننده ایمنی از این موضوع حمایت می‌کند.

عوارض سیستمیک: مواردی از تیروئیدیت و واسکولیت مغزی همراه با RPC گزارش شده است¹⁾. باید احتمال وجود یک بیماری التهابی سیستمیک با درگیری خارج چشمی را در نظر داشت.

ایسکمی مویرگ کوروئید: ایسکمی در سطح مویرگ کوروئید به عنوان پاتوفیزیولوژی اصلی بروز بیماری در نظر گرفته می‌شود⁶⁾. برای جزئیات به بخش «پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز» مراجعه کنید.

اهمیت بررسی سیستمیک

اگرچه RPC ممکن است بدون عامل محرک خاصی بروز کند، اما موارد همراه با تیروئیدیت، واسکولیت مغزی و بیماری‌های التهابی سیستمیک گزارش شده است. انجام غربالگری سیستمیک همزمان با ارزیابی چشمی مهم است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

معیارهای تشخیصی RPC مشخص نشده است. تشخیص بالینی بر اساس ترکیبی از ویژگی‌های زیر انجام می‌شود.

نکات تشخیصی:

• سیر مستمر: ظهور ضایعات جدید به مدت بیش از ۶ ماه
• ضایعات دیسکوئید متعدد دوطرفه: ممکن است بیش از ۵۰ عدد باشد^{1, 4)}
• یافته‌های تصویری مشخص: هیپوفلورسانس اولیه در FA، هیپوفلورسانس در تمام فازهای ICG^{1, 5)}
• تأیید منفی بودن آزمایش‌های ردگیری: عفونت‌هایی مانند سیفلیس، سل، توکسوپلاسما^{1, 2)}

تشخیص‌های افتراقی

بیماری‌هایی که نیاز به افتراق از RPC دارند، متنوع هستند. افتراق دقیق از ۱۲ بیماری گزارش شده است²⁾.

بیماری افتراقی	نکته افتراقی
APMPPE	بهبود خودبه‌خودی و عدم تداوم
کوریورتینیت سرپجینی	پیشرفت جغرافیایی و تمایل به یک‌طرفه بودن
سندرم VKH	علائم سیستمیک و فوندوس غروب آفتاب

سایر تشخیص‌های افتراقی شامل MEWDS، کوریورتینopathy پرنده‌شات، کوریورتینیت عفونی (توکسوپلاسما، سل، سیفلیس)، و کوریورتینیت مرتبط با سارکوئیدوز است²⁾.

آزمایش‌های ردگیری

آزمایش‌های سرولوژی سیفلیس (RPR/TPHA)، QuantiFERON-TB (سل)، آنتی‌بادی توکسوپلاسما، رادیوگرافی و سیتی اسکن قفسه سینه، ACE (سارکوئیدوز) و غیره انجام می‌شود ^{1, 2)}.

بررسی‌های دقیق چشم‌پزشکی

ارزیابی تصویربرداری چندوجهی شامل FA، ICG، FAF، OCT و OCT-A برای تشخیص و ارزیابی فعالیت بیماری ضروری است ^{1, 5, 6)}.

Q حداقل آزمایش‌های لازم برای تشخیص RPC چیست؟

A

FA (به ویژه تأیید هیپوفلورسانس اولیه) و ICG (تأیید لکه‌های هیپوفلورسانس در تمام مراحل) برای تشخیص مهم هستند ^{1, 5)}. همچنین آزمایش‌های ردگیری سیفلیس، سل و توکسوپلاسما ضروری است ^{1, 2)}. OCT-A برای ارزیابی جریان خون مویرگ‌های مشیمیه مفید است ⁶⁾.

5. روش‌های درمان استاندارد

هیچ پروتکل درمان استاندارد ثابت‌شده‌ای برای RPC وجود ندارد. در حال حاضر، درمان سرکوب‌کننده ایمنی اساس درمان را تشکیل می‌دهد.

درمان با استروئید

استروئید سیستمیک به عنوان درمان خط اول استفاده می‌شود ¹⁾. معمولاً پردنیزولون خوراکی شروع می‌شود. با این حال، درمان با استروئید به تنهایی اغلب کافی نیست و نیاز به افزودن داروهای سرکوب‌کننده ایمنی وجود دارد.

داروهای سرکوب‌کننده ایمنی

سیکلوسپورین + پردنیزولون: ترکیبی که حتی در کودکان و بزرگسالان جوان نیز استفاده می‌شود ¹⁾.

آزاتیوپرین: میزان استفاده 96.2% گزارش شده است و به طور گسترده به عنوان درمان نگهدارنده استفاده می‌شود ¹⁾.

متوترکسات (MTX) 15 میلی‌گرم در هفته: به عنوان درمان نگهدارنده پس از پالس درمانی سیکلوفسفامید استفاده می‌شود ³⁾.

پالس درمانی وریدی سیکلوفسفامید

در گزارشی از 4 مورد RPC مقاوم، پالس درمانی وریدی سیکلوفسفامید با دوز 10 میلی‌گرم/کیلوگرم به طور معنی‌داری BCVA را از 20/125 به 20/32 بهبود بخشید (P<0.001) ³⁾. عوارض جانبی حداقل بود. MTX 15 میلی‌گرم در هفته به عنوان درمان نگهدارنده استفاده شد ³⁾.

درمان سرکوب ایمنی سه‌گانه (IMT سه‌گانه)

در موارد RPC پس از COVID-19، یک مورد بهبودی شش ماهه با درمان ترکیبی سه‌گانه (IMT سه‌گانه) شامل سیکلوسپورین + مایکوفنولات موفتیل (MMF) + متیل‌پردنیزولون گزارش شده است²⁾.

بومبوی خیمنز و همکاران (2025) یک مورد RPC در یک مرد 51 ساله پس از عفونت COVID-19 را گزارش کردند که با IMT سه‌گانه (سیکلوسپورین + MMF + متیل‌پردنیزولون) درمان شد و به بهبودی شش ماهه دست یافت²⁾. تشخیص پس از افتراق دقیق از 12 بیماری انجام شد.

داروهای بیولوژیک

در موارد مقاوم و عودکننده، موارد استفاده از آدالیموماب، اینفلیکسیماب و توسیلیزوماب گزارش شده است¹⁾. استفاده از توسیلیزوماب به عنوان اولین گزارش جهانی مورد توجه قرار گرفته است (برای جزئیات به بخش «تحقیقات اخیر و چشم‌اندازهای آینده» مراجعه کنید).

مدیریت انواع خاص بیماری

در موارد همراه با انسداد ورید شبکیه (RVO) و نئوواسکولاریزاسیون محیطی شبکیه، فتوکوآگولاسیون لیزری پراکنده سکتوری انجام شده است⁴⁾.

درمان در بارداری

در یک مورد RPC در بارداری، استفاده از تریامسینولون زیر تانون (IVTA) گزارش شده است¹⁾.

نکات احتیاطی در درمان

• پروتکل درمانی قطعی برای RPC وجود ندارد و شواهد عمدتاً مبتنی بر گزارش موارد و مطالعات مجموعه موارد است.
• در استفاده طولانی‌مدت از داروهای سرکوب‌کننده ایمنی، باید به عوارض جانبی مانند عفونت‌ها، سرکوب مغز استخوان و سمیت کلیوی توجه کرد.
• سیکلوفسفامید یک داروی سرکوب‌کننده ایمنی قوی است و باید با در نظر گرفتن خطرات سیستیت هموراژیک، سرکوب مغز استخوان و سرطان‌زایی ثانویه استفاده شود.
• شروع یا تغییر درمان باید تحت ارزیابی دقیق توسط پزشک متخصص انجام شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بیماری‌زایی

پاتوفیزیولوژی اصلی RPC ایسکمی مویرگ‌های کوروئید در نظر گرفته می‌شود ⁶⁾.

ایسکمی مویرگ‌های کوروئید: در مطالعات با استفاده از OCT-A، کاهش جریان خون در لایه مویرگ‌های کوروئید تأیید شده است و لایه داخلی کوروئید محل اصلی آسیب در نظر گرفته می‌شود ⁶⁾. این ایسکمی باعث آسیب ثانویه به لایه فوقانی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) و شبکیه خارجی می‌شود.

واسکولیت کوروئید: واسکولیت کوروئید با واسطه ایمنی به عنوان مکانیسم زمینه‌ای در نظر گرفته می‌شود ⁴⁾. ویژگی‌های یافته‌های FA و ICG با اپیتلیوپاتی رنگدانه‌ای حاد خلفی چندکانونی مشترک است و تصور می‌شود التهاب در سطح عروق کوروئید باعث اختلال گردش خون می‌شود.

گسترش به عروق شبکیه: در اولین گزارش جهانی از انسداد ورید شبکیه و نئوواسکولاریزاسیون محیطی شبکیه همراه، احتمال گسترش واسکولیت کوروئید به عروق مجاور شبکیه مطرح شده است ⁴⁾. به عنوان مکانیسم انسداد ورید شبکیه، لکوستاز (leukostasis) حدس زده می‌شود ⁴⁾.

Gupta RR و همکاران (2021) اولین مورد جهانی از بیمار RPC با بیش از 50 ضایعه را گزارش کردند که با انسداد شاخه ورید شبکیه (BRVO) و نئوواسکولاریزاسیون محیطی شبکیه همراه بود ⁴⁾. این یافته به عنوان شواهدی حمایت‌کننده از واسکولیت کوروئید به عنوان پاتوفیزیولوژی اصلی ثبت شد.

اهمیت یافته‌های OCT: هایپررفلکتیویته شبکیه خارجی در فاز حاد احتمالاً منعکس‌کننده آسیب کمپلکس گیرنده نوری و RPE ناشی از ایسکمی است ¹⁾.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیق یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی دریافت کنید. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

توسیلیزوماب (اولین گزارش جهانی)

استفاده از توسیلیزوماب در RPC کودکان و بزرگسالان جوان به عنوان اولین گزارش جهانی مورد توجه قرار گرفته است ¹⁾.

در گزارش Zaheer HA و همکاران (2023)، به یک بیمار 17 ساله RPC توسیلیزوماب داده شد اما عود رخ داد و سپس به اینفلیکسیماب تغییر یافت و در نهایت دید نهایی 20/15 به دست آمد ¹⁾. مهارکننده IL-6 (توسیلیزوماب) به عنوان یک گزینه درمانی جدید برای RPC امیدوارکننده است.

پتانسیل پالس درمانی وریدی سیکلوفسفامید

در یک مطالعه موردی بر روی 4 بیمار، پالس درمانی وریدی سیکلوفسفامید با دوز 10 میلی‌گرم/کیلوگرم باعث بهبود معنی‌دار دید (BCVA) از 20/125 به 20/32 شد (P<0.001) و عوارض جانبی حداقل بود ³⁾. این روش به عنوان یک گزینه درمانی امیدوارکننده برای RPC مقاوم ارزیابی می‌شود.

Pedroza-Seres و همکاران (2025) در 4 مورد، پالس درمانی با سیکلوفسفامید IV با دوز 10 میلی‌گرم/کیلوگرم انجام دادند و بهبود معنی‌داری در BCVA (از 20/125 به 20/32، P<0.001) حاصل کردند³⁾. متوترکسات 15 میلی‌گرم/هفته به عنوان درمان نگهدارنده استفاده شد³⁾.

شناسایی پاتوفیزیولوژی RPC پس از COVID-19

شناسایی مکانیسم بروز RPC پس از عفونت COVID-19 یک موضوع مهم آینده است^{1, 2)}. تحقیقات بیشتری در مورد چگونگی ایجاد واسکولیت کوروئید توسط ناهنجاری ایمنی پس از عفونت مورد نیاز است.

Q آیا توسیلیزوماب برای RPC مؤثر است؟

A

اولین گزارش جهانی از استفاده در یک مورد گزارش شده است¹⁾، اما در حال حاضر شواهد در سطح گزارش موردی باقی می‌ماند. مواردی نیز گزارش شده است که با تغییر به اینفلیکسیماب برای عود، نتیجه مطلوبی حاصل شده است¹⁾. برای تثبیت به عنوان درمان استاندارد، تحقیقات بیشتر در آینده لازم است.

---

8. منابع

1. Zaheer HA, Cheema MR, Subhani SN, et al. Relentless placoid chorioretinitis in pediatric and young adult patients: a case series with review of the literature. Front Pediatr. 2023;11:885230.
2. Bombuy Gimenez J, Lazicka-Galecka M, Guszkowska M, Szaflik JP. Relentless Placoid Chorioretinitis: A Differential Diagnosis and Management Approach in a Challenging Case. Cureus. 2025;17(7):e88688. doi:10.7759/cureus.88688.
3. Pedroza-Seres M, Rodríguez-López CE. Clinical outcomes of cyclophosphamide therapy in relentless placoid choroiditis: A descriptive case series. Indian J Ophthalmol. 2025;73(11):1576-1580. doi:10.4103/IJO.IJO_348_25.
4. Gupta RR, Iyer SSR, Bhagat N. Branch retinal vein occlusion and peripheral neovascularization as a complication of relentless placoid chorioretinitis. J VitreoRetin Dis. 2021;5:173-176.
5. Papasavvas I, Tucker WR, Mantovani A, Fabozzi L, Herbort CP Jr. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024;14(1):49. doi:10.1186/s12348-024-00442-w.
6. Hooper CY, Barros Ferreira L, Vaze A, Vasconcelos-Santos DV, Goldstein DA, Gertig D, Smith JR. Relentless placoid chorioretinitis. Surv Ophthalmol. 2026;71(2):467-482. doi:10.1016/j.survophthal.2025.07.009.