Viêm hắc mạc đa ổ kèm viêm màng bồ đào toàn bộ (MFCwP), còn gọi là viêm hắc mạc đa ổ vô căn (IMFC), là một bệnh viêm tự phát biểu hiện với nhiều tổn thương viêm ở mức biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và mao mạch hắc mạc. Các đợt viêm tái phát, xảy ra ở cả hai mắt, đồng thời hoặc không đồng thời.
Năm 1984, Deutsch và Tessler báo cáo 28 trường hợp là “giả POHS (pseudo-POHS)”. Năm 1986, Morgan và Shatz mô tả 11 trường hợp là “viêm hắc mạc đa ổ tái phát” và chỉ ra viêm dịch kính là đặc điểm không thấy ở bệnh nhân POHS. Cả MCP và PIC (viêm hắc mạc điểm trong) đều là các phân nhóm của hội chứng đốm trắng (WDS) và thuộc nhóm bệnh viêm chủ yếu ảnh hưởng đến võng mạc ngoài, mao mạch hắc mạc và hắc mạc 1). Có ý kiến cho rằng cả hai bệnh có thể là một phổ bệnh 1).
Với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh đa phương thức, MCP và PIC đã được định nghĩa lại là các kiểu hình khác nhau của cùng một phổ (phân biệt bởi sự hiện diện hay không của viêm dịch kính và kích thước tổn thương) 6). Là một phần của hội chứng đốm trắng, chúng được đặt trong khái niệm phức hợp AZOOR cùng với hội chứng đốm trắng đa dạng biến mất (MEWDS), PIC, MCP, hội chứng xơ hóa dưới võng mạc lan tỏa (DSF) và bệnh biểu mô sắc tố đa điểm sau cấp tính (APMPPE).
Trong hướng dẫn thực hành lâm sàng về viêm màng bồ đào (Tạp chí Nhãn khoa Nhật Bản 2019;123(6):635-696), “viêm hắc mạc đa ổ kèm viêm màng bồ đào toàn bộ” được liệt kê là chẩn đoán phân biệt với PIC, và sự hiện diện của viêm dịch kính là điểm phân biệt quan trọng với PIC 5).
Sự khác biệt lớn nhất là có hay không có viêm dịch kính. POHS không kèm viêm dịch kính, trong khi MCP thường có viêm dịch kính ở một hoặc cả hai mắt. Ngoài ra, MCP đôi khi cũng có viêm tiền phòng nhẹ. Hơn nữa, MCP có kháng thể kháng histoplasma âm tính và có thể xảy ra ở bệnh nhân không có tiền sử sống ở vùng lưu hành histoplasma (ví dụ lưu vực sông Ohio, Hoa Kỳ), đây cũng là điểm hỗ trợ chẩn đoán phân biệt.
Sự hiện diện của viêm tiền phòng (nhẹ) và viêm dịch kính là điểm phân biệt quan trọng với PIC5). Ở bệnh nhân cận thị, đánh giá viêm dịch kính có thể khó khăn, và các dấu hiệu trên OCT-A và ICG hữu ích như chẩn đoán hỗ trợ7).
Tổn thương được phân loại thành 4 loại: tổn thương viêm hoạt động, tổn thương viêm không hoạt động, tân mạch hắc mạc thứ phát hoạt động, và tân mạch hắc mạc thứ phát không hoạt động.
Tổn thương hoạt động
Màu sắc: Tổn thương màu vàng đến xám. Ranh giới không rõ, kèm phù võng mạc.
Kích thước: Từ 45 đến 350 μm. Rải rác hoặc tập trung ở cực sau và vùng ngoại vi.
Dấu hiệu kèm theo: Dịch dưới võng mạc, phù và sung huyết gai thị, phù hoàng điểm dạng nang (14–41%), có thể xuất hiện tân mạch hắc mạc.
Tổn thương không hoạt động
Màu sắc: Xám, ranh giới rõ. Thấy xơ hóa sẹo và lắng đọng sắc tố.
Hình thái: Biểu hiện như tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc teo, đổi màu dạng đục lỗ (punched-out).
Tiên lượng: Phục hồi thị lực có thể khó khăn khi tổn thương tạo sẹo.
Biến chứng khác:
Trong các đoàn hệ dài hạn, CNV là nguyên nhân chính gây giảm thị lực, và phù hoàng điểm dạng nang cũng như màng trước võng mạc có liên quan đến giảm thị lực 9). Khi đánh giá nguy cơ giảm thị lực, cần chú ý đến CNV, sẹo teo liên quan đến hố trung tâm, và sự tích tụ tổn thương hoàng điểm.
Nguyên nhân của MCP chưa được biết rõ. Có giả thuyết cho rằng nhiễm trùng trước đó kích thích phản ứng miễn dịch, nhưng chưa xác định được tác nhân gây bệnh cụ thể.
Đặc điểm dịch tễ học:
Yếu tố di truyền: MCP có liên quan đến các haplotype IL-10 và yếu tố hoại tử khối u (TNF). Giả thuyết về yếu tố di truyền + yếu tố môi trường như một bệnh trong phức hợp AZOOR đã được đề xuất.
Giả thuyết bệnh sinh: Tổn thương viêm bắt đầu ở mức biểu mô sắc tố võng mạc và mao mạch hắc mạc. Một kháng nguyên ngoại lai có thể gây mẫn cảm kháng nguyên ở các tế bào cảm thụ ánh sáng võng mạc và biểu mô sắc tố võng mạc, có khả năng làm tổn hại tính toàn vẹn của màng Bruch. Điều này tạo không gian cho sự phát triển của màng tân mạch hắc mạc, có thể xảy ra ở tới 60% bệnh nhân.
MCP là chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán loại trừ. Cần thiết phải loại trừ các bệnh nhiễm trùng, ác tính và toàn thân. Ngay cả trong hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào, cũng nêu rõ “không có tiêu chuẩn chẩn đoán cố định, dựa vào các dấu hiệu đặc trưng và chẩn đoán loại trừ”5).
Các yêu cầu chẩn đoán MCP:
| Xét nghiệm | Dấu hiệu tổn thương hoạt động | Dấu hiệu tổn thương không hoạt động |
|---|---|---|
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Tăng huỳnh quang sớm → nhuộm muộn | Tăng huỳnh quang do khuyết cửa sổ |
| Chụp mạch xanh indocyanine (ICG) | Giảm huỳnh quang sớm đến trung gian 1) | Đốm giảm huỳnh quang ở tất cả các pha |
| Tự huỳnh quang đáy mắt | Tổn thương tự huỳnh quang cao (quanh gai thị và cực sau) | Tổn thương teo với tự huỳnh quang thấp |
Kết quả chụp cắt lớp quang học (OCT):
Để phân biệt tổn thương viêm cấp tính và tân mạch hắc mạc, cần kết hợp hình ảnh đa phương thức bao gồm SD-OCT và OCT-A ngoài chụp mạch huỳnh quang2, 7).
Phân biệt hình ảnh giữa MCP và PIC: Trong phân biệt MCP/IMFC và PIC, điều quan trọng là sắp xếp các dấu hiệu đặc trưng của CNV cận thị và PIC. Trong MCP, kích thước tổn thương lớn hơn (45-350 μm) và có xu hướng cho thấy giảm huỳnh quang lan rộng trên ICG. Trong PIC, tổn thương nhỏ hơn (125-250 μm) và khu trú ở cực sau, không kèm viêm dịch kính7).
Nhiễm trùng: POHS, giang mai, lao, toxoplasma, virus West Nile, viêm hắc võng mạc do Pneumocystis
Không nhiễm trùng: Sarcoidosis, PIC (bệnh hắc mạc chấm bên trong), bệnh võng mạc hắc mạc birdshot, bệnh biểu mô sắc tố dạng mảng đa ổ sau cấp tính
Ác tính: Lymphoma, di căn
Xét nghiệm lâm sàng cơ bản: Công thức máu toàn phần, bảng chuyển hóa toàn diện, men chuyển angiotensin, X-quang ngực, xét nghiệm giang mai, xét nghiệm QuantiFERON TB Gold
Ở các vùng lưu hành bệnh lao (như Ấn Độ), có tới 40% trường hợp viêm hắc mạc đa ổ có thể liên quan đến lao mắt3), và có thể được quan sát như tổn thương viêm dưới RPE trên OCT3).
Hình ảnh đa phương thức hữu ích trong chẩn đoán phân biệt. Trong viêm hắc mạc đa ổ do lao, OCT có thể cho thấy đứt màng giới hạn ngoài và mất khu trú vùng ellipsoid ở tổn thương viêm dưới RPE3). Đánh giá bằng cách kết hợp xét nghiệm QuantiFERON TB Gold và hình ảnh. Ở vùng lưu hành lao hoặc có tiền sử/phơi nhiễm lao, hãy chủ động thực hiện các xét nghiệm loại trừ.
Lựa chọn điều trị dựa trên mức độ viêm, tổn thương hoạt động, biến chứng và giảm thị lực. Phù hoàng điểm dạng nang, viêm dịch kính nặng hoặc xuất hiện màng tân mạch hắc mạc là các chỉ định điều trị.
Steroid đường uống: Lựa chọn đầu tiên trong điều trị. Trong tổn thương hoạt động kèm viêm dịch kính hoặc viêm tiền phòng, dùng corticosteroid toàn thân với prednisolon 0,5–1 mg/kg/ngày, sau đó giảm dần khi viêm thuyên giảm5).
Steroid tại chỗ:
Trong các trường hợp kháng trị, tái phát hoặc phụ thuộc steroid, cân nhắc thuốc điều hòa miễn dịch. Cyclosporine, azathioprine hoặc mycophenolate mofetil (MMF) được dùng cho điều trị duy trì, và trường hợp kháng trị cân nhắc kháng TNFα (adalimumab)5).
Trong một khảo sát của nhóm nghiên cứu quốc tế (n=221 chuyên gia viêm màng bồ đào), lựa chọn đầu tiên của thuốc điều hòa miễn dịch thông thường cho bệnh phổ viêm hắc mạc đa ổ-PIC là methotrexate (39,4%), và lựa chọn đầu tiên của sinh phẩm là adalimumab (95,5%)4).
Từ góc nhìn tiên lượng thị lực dài hạn, kiểm soát viêm và quản lý CNV rất quan trọng. Trong đoàn hệ MFCPU của Johns Hopkins, các biến chứng cực sau như CNV, phù hoàng điểm dạng nang và màng trước võng mạc liên quan đến giảm thị lực9). Nghiên cứu so sánh của Kedhar và cộng sự cũng cho thấy MFCPU có nhiều biến chứng viêm như đục thủy tinh thể, phù hoàng điểm dạng nang và màng trước võng mạc hơn PIC8).
Liệu pháp kháng VEGF nội nhãn được sử dụng cho tân mạch hắc mạc hoạt động và phù hoàng điểm. Chỉ dùng kháng VEGF thường không đủ để kiểm soát CNV có nền viêm, do đó khuyến cáo kết hợp với liệu pháp steroid và điều hòa miễn dịch.
Tổn thương viêm được cho là bắt đầu từ mức biểu mô sắc tố võng mạc và mao mạch hắc mạc, nơi xảy ra sự nhạy cảm kháng nguyên tại biểu mô sắc tố võng mạc do kháng nguyên lạ.
Cả MCP và PIC đều liên quan đến võng mạc ngoài, mao mạch hắc mạc và hắc mạc, và có thể là một phổ bệnh giống nhau1). MCP là bệnh viêm mãn tính, hai mắt, tái phát với tổn thương sau kèm viêm màng bồ đào trước và viêm dịch kính, trong khi PIC khác ở chỗ không có viêm dịch kính hoặc dấu hiệu viêm đoạn trước1). Trong định nghĩa lại bằng hình ảnh đa phương thức của Spaide và cộng sự, MCP và PIC được xem thống nhất là “bệnh viêm nguyên phát của mảng mao mạch hắc mạc”, với sự có hay không của viêm dịch kính là điểm phân biệt chính6).
Trên chụp mạch OCT (OCT-A), các vùng giảm lưu lượng máu rõ rệt ở mức mao mạch hắc mạc tương ứng với tổn thương viêm hoạt động1), ủng hộ rằng các thay đổi võng mạc ngoài có thể là thay đổi thứ phát do liên quan hắc mạc nguyên phát. OCT-A ngày càng hữu ích cho cả theo dõi viêm hoạt động và phát hiện CNV.
Viêm làm tổn hại tính toàn vẹn của màng Bruch, tạo nền cho sự hình thành màng tân mạch hắc mạc. Trong MCP, tân mạch hắc mạc có thể xảy ra ở tới 60% bệnh nhân. CNV viêm đáp ứng với liệu pháp kháng VEGF, nhưng kiểm soát viêm nền là thiết yếu.
Các yếu tố di truyền cho thấy mối liên quan với các haplotype IL-10 và yếu tố hoại tử khối u, nhưng cơ chế chính xác vẫn chưa rõ.
Chụp mạch OCT cho thấy giảm lưu lượng máu rõ rệt ở mao mạch hắc mạc của tổn thương MCP, tương ứng với tổn thương viêm hoạt động1). Nó cũng được áp dụng để theo dõi các thay đổi mạch máu hắc mạc sau điều trị và có thể đánh giá hoạt động bệnh một cách không xâm lấn mà không cần chụp mạch huỳnh quang.
Chụp mạch OCT đã chứng minh khả năng mô tả các vùng giảm lưu lượng máu mao mạch hắc mạc và tương quan chúng với sự nhô cao biểu mô sắc tố võng mạc trên OCT và các điểm giảm huỳnh quang trên chụp mạch xanh indocyanine, giúp hiểu sâu hơn về sinh lý bệnh1).
Spaide và cộng sự đã định nghĩa lại MFCwP và PIC bằng chẩn đoán hình ảnh đa phương thức, gợi ý rằng chúng có thể nằm trong cùng một phổ bệnh 6). Việc phân loại bệnh chính xác hơn và phát triển điều trị cá thể hóa đang được tiến hành. Các tiêu chí chẩn đoán hình ảnh đa phương thức để phân biệt CNV cận thị và CNV trong MCP/PIC cũng đã được đề xuất 7), hứa hẹn áp dụng phù hợp liệu pháp kháng VEGF.
