La coroidite multifocale con panuveite (MFCwP), chiamata anche coroidite multifocale idiopatica (IMFC), è una malattia infiammatoria idiopatica caratterizzata da multiple lesioni infiammatorie a livello dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) e dei coriocapillari. Si manifesta con episodi infiammatori ricorrenti, bilaterali, simultanei o non simultanei.
Nel 1984, Deutsch e Tessler riportarono 28 casi come ‘pseudo-POHS’. Nel 1986, Morgan e Shatz descrissero 11 casi di ‘coroidite multifocale ricorrente’, sottolineando la presenza di vitrite, assente nei pazienti con POHS. MCP e PIC (coroidopatia puntata interna) sono entrambi sottotipi della sindrome dei punti bianchi (white dot syndromes; WDS), un gruppo di malattie infiammatorie che colpiscono principalmente la retina esterna, i coriocapillari e la coroide 1). È stato suggerito che queste due malattie possano appartenere allo stesso spettro patologico 1).
Grazie ai progressi nell’imaging multimodale, MCP e PIC sono state ridefinite come fenotipi diversi dello stesso spettro (distinti dalla presenza di vitrite e dalla dimensione delle lesioni) 6). Nell’ambito della sindrome dei punti bianchi, sono classificate insieme alla sindrome dei punti bianchi evanescenti multipli (MEWDS), PIC, MCP, sindrome da fibrosi sottoretinica diffusa (DSF), epiteliopatia pigmentaria retinica acuta posteriore multifocale (APMPPE), ecc., all’interno del concetto del complesso AZOOR.
Le linee guida per la gestione dell’uveite (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) menzionano la ‘coroidite multifocale con panuveite’ come diagnosi differenziale della PIC 5), e la presenza di vitrite è considerata un importante punto di distinzione dalla PIC.
La differenza principale è la presenza o assenza di vitreite. La POHS non è accompagnata da vitreite, mentre nella MCP si osserva solitamente vitreite in un occhio o in entrambi. Inoltre, nella MCP può essere presente anche una lieve infiammazione della camera anteriore. Inoltre, la MCP è negativa per gli anticorpi anti-istoplasma e può manifestarsi anche in pazienti senza storia di residenza in aree endemiche per l’istoplasmosi (come la valle del fiume Ohio negli Stati Uniti), il che costituisce un ulteriore indizio differenziale.
La presenza di infiammazione della camera anteriore (lieve) e vitreite è un importante punto di differenziazione dalla PIC5). Nei pazienti miopi, la valutazione della vitreite può essere difficile, e i reperti OCT-A e ICG sono utili come diagnostica ausiliaria7).
Le lesioni sono classificate in 4 tipi: lesioni infiammatorie attive, lesioni infiammatorie inattive, neovascolarizzazione coroidale attiva secondaria e neovascolarizzazione coroidale inattiva secondaria.
Lesioni attive
Colore : lesione giallo-grigiastra. Margini sfumati con edema retinico associato.
Dimensioni : da 45 a 350 μm. Dispersi o raggruppati al polo posteriore e alla periferia.
Reperti associati : liquido sottoretinico, gonfiore e iperemia del disco ottico, edema maculare cistoide (14–41%), possibile neovascolarizzazione coroidale.
Lesione inattiva
Colore : grigio con margini netti. Fibrosi cicatriziale e pigmentazione visibili.
Forma : lesione atrofica a stampo (punched-out) dell’epitelio pigmentato retinico, scolorita.
Prognosi : la cicatrizzazione della lesione può rendere difficile il recupero visivo.
Altre complicanze :
Nelle coorti a lungo termine, la CNV è stata la causa principale del calo visivo; l’edema maculare cistoide e la membrana epiretinica sono stati anch’essi associati al calo visivo 9). Nella valutazione del rischio di calo visivo, prestare attenzione a CNV, cicatrice atrofica che coinvolge la fovea e densità delle lesioni maculari.
L’eziologia della MCP è sconosciuta. È stata ipotizzata un’infezione precedente che stimola una risposta immunitaria, ma non è stato identificato alcun patogeno specifico.
Caratteristiche epidemiologiche:
Predisposizione genetica: La MCP è associata agli aplotipi di IL-10 e del fattore di necrosi tumorale (TNF). È stata proposta una predisposizione genetica come malattia del complesso AZOOR, combinata con fattori ambientali.
Ipotesi patogenetica: Le lesioni infiammatorie iniziano a livello dell’epitelio pigmentato retinico e della coriocapillare. Un antigene esogeno potrebbe causare una sensibilizzazione antigenica a livello dei fotorecettori retinici e dell’epitelio pigmentato retinico, compromettendo l’integrità della membrana di Bruch. Ciò creerebbe spazio per lo sviluppo di membrane neovascolari coroidali, che si verificano in fino al 60% dei pazienti.
La MCP è una diagnosi clinica e una diagnosi di esclusione. È essenziale escludere malattie infettive, maligne e sistemiche. Le linee guida per l’uveite indicano anche «nessun criterio diagnostico stabilito, reperti caratteristici e diagnosi di esclusione»5).
Criteri diagnostici per la MCP:
| Esame | Segni di lesione attiva | Segni di lesione inattiva |
|---|---|---|
| Angiografia con fluoresceina (FA) | Iperfluorescenza precoce → colorazione tardiva | Iperfluorescenza da difetto finestra |
| Angiografia con verde indocianina (ICG) | Ipofluorescenza precoce-intermedia1) | Macchie ipofluorescenti in tutte le fasi |
| Autofluorescenza del fondo oculare | Lesioni iperautofluorescenti (peripapillari, polo posteriore) | Lesioni atrofiche ipoautofluorescenti |
Risultati della tomografia a coerenza ottica (OCT):
Per differenziare le lesioni infiammatorie acute dalla neovascolarizzazione coroidale, è necessario combinare l’angiografia con fluoresceina con una valutazione multimodale che includa SD-OCT e OCT-A2, 7).
Differenziazione per immagini tra MCP e PIC: Nel distinguere MCP/IMFC dalla PIC, è importante organizzare i reperti caratteristici della CNV miopica e della PIC. Nella MCP, le lesioni sono più grandi (45-350 μm) e tendono a mostrare un’ampia ipofluorescenza all’ICG. Nella PIC, le lesioni sono più piccole (125-250 μm), limitate al polo posteriore e senza vitrite7).
Infettive: POHS, sifilide, tubercolosi, toxoplasmosi, virus del Nilo occidentale, coroidite da Pneumocystis
Non infettive: sarcoidosi, PIC (coroidopatia interna punteggiata), retino-coroidopatia a colpo di fucile, epiteliopatia pigmentaria retinica acuta posteriore multifocale a placche
Maligne: linfoma, metastasi
Esami clinici di base: emocromo completo, pannello metabolico completo, enzima di conversione dell’angiotensina, radiografia del torace, sierologia per sifilide, test Quantiferon TB Gold
Nelle regioni endemiche per tubercolosi (come l’India), fino al 40% delle coroiditi multifocali possono essere associate a tubercolosi oculare3) e possono essere osservate all’OCT come lesioni infiammatorie sotto l’EPR3).
L’imaging multimodale è utile per la diagnosi differenziale. Nella coroidite multifocale tubercolare, l’OCT può mostrare una rottura della membrana limitante esterna o una perdita localizzata della zona ellissoidale sopra le lesioni infiammatorie sub-EPR3). Il test Quantiferon TB Gold e l’imaging vengono combinati per la valutazione. Nelle regioni endemiche per tubercolosi o in caso di anamnesi o esposizione a tubercolosi, devono essere eseguiti attivamente esami di esclusione.
Il trattamento viene scelto in base al grado di infiammazione, alle lesioni attive, alle complicanze e alla riduzione dell’acuità visiva. L’edema maculare cistoide, la vitrite densa o la comparsa di membrana neovascolare coroidale sono indicazioni al trattamento.
Steroidi orali: trattamento di prima linea. In caso di lesioni attive con vitrite e infiammazione della camera anteriore, si somministra una terapia steroidea sistemica, principalmente con prednisolone 0,5-1 mg/kg/die, con successiva riduzione graduale in base alla risoluzione dell’infiammazione5).
Steroidi locali:
Nei casi refrattari, ricorrenti o steroido-dipendenti si prendono in considerazione farmaci immunomodulanti. Si esegue una terapia di mantenimento con ciclosporina, azatioprina o micofenolato mofetile (MMF); nei casi refrattari si considera un agente anti-TNFα (adalimumab)5).
Secondo un’indagine di un gruppo di ricerca internazionale (n=221 specialisti in uveite), per le malattie dello spettro coroidite multifocale-PIC, il farmaco immunomodulante convenzionale di prima scelta era il metotrexato (39,4%), mentre l’agente biologico di prima scelta era l’adalimumab (95,5%)4).
Dal punto di vista della prognosi visiva a lungo termine, il controllo dell’infiammazione e la gestione della CNV sono importanti. Nella coorte MFCPU della Johns Hopkins, le complicanze del polo posteriore come CNV, edema maculare cistoide e membrana epiretinica erano associate a riduzione dell’acuità visiva9). Uno studio comparativo di Kedhar et al. ha anche mostrato che la MFCPU presenta più complicanze infiammatorie (cataratta, edema maculare cistoide, membrana epiretinica) rispetto alla PIC8).
Per la neovascolarizzazione coroidale attiva e l’edema maculare si utilizza la terapia anti-VEGF intravitreale. La sola terapia anti-VEGF spesso non è sufficiente per controllare la CNV infiammatoria sottostante, pertanto si raccomanda l’associazione con terapia steroidea e immunomodulante.
Le lesioni infiammatorie iniziano a livello dell’epitelio pigmentato retinico e della coriocapillare, e si ipotizza che si verifichi una sensibilizzazione antigenica nell’epitelio pigmentato retinico da parte di antigeni esogeni.
Sia la MCP che la PIC coinvolgono la retina esterna, la coriocapillare e la coroide, e potrebbero appartenere allo stesso spettro patologico1). La MCP è una malattia infiammatoria cronica, bilaterale e recidivante, caratterizzata da lesioni posteriori con uveite anteriore e vitrite, mentre la PIC si differenzia per l’assenza di vitrite e segni infiammatori del segmento anteriore1). Nella ridefinizione mediante imaging multimodale di Spaide et al., MCP e PIC sono considerate unitariamente come «malattie infiammatorie primitive della placca coriocapillare», con la presenza o assenza di vitrite come principale punto di differenziazione6).
Nell’angiografia OCT (OCT-A), aree di netta riduzione del flusso sanguigno a livello della coriocapillare corrispondono a lesioni infiammatorie attive1), supportando l’ipotesi che le alterazioni della retina esterna siano cambiamenti secondari al coinvolgimento coroidale primario. L’OCT-A sta diventando sempre più utile sia per il monitoraggio dell’infiammazione attiva che per la rilevazione della CNV.
L’infiammazione compromette l’integrità della membrana di Bruch, che funge da punto di partenza per lo sviluppo della membrana neovascolare coroidale. Nella MCP, fino al 60% dei pazienti può sviluppare neovascolarizzazione coroidale. La CNV, in quanto CNV infiammatoria, risponde alla terapia anti-VEGF, ma il controllo dell’infiammazione sottostante è essenziale.
Come fattori genetici sono state dimostrate associazioni con aplotipi di IL-10 e del fattore di necrosi tumorale, ma il meccanismo esatto rimane sconosciuto.
L’angiografia OCT mostra una netta riduzione del flusso sanguigno nella coriocapillare delle lesioni MCP, corrispondente a lesioni infiammatorie attive1). Viene anche utilizzata per monitorare i cambiamenti vascolari coroidali dopo il trattamento e potrebbe consentire una valutazione non invasiva dell’attività di malattia senza angiografia con fluoresceina.
L’angiografia OCT può visualizzare aree di riduzione del flusso sanguigno nella coriocapillare in corrispondenza di sollevamenti dell’epitelio pigmentato retinico alla tomografia a coerenza ottica e spot ipofluorescenti all’angiografia con verde indocianina, approfondendo la comprensione fisiopatologica1).
Spaide e colleghi hanno ridefinito MFCwP e PIC mediante imaging multimodale, suggerendo che potrebbero appartenere allo stesso spettro 6). Sono in corso una classificazione più precisa dei sottotipi e lo sviluppo di trattamenti personalizzati. Sono stati proposti anche criteri di imaging multimodale per differenziare la CNV miopica dalla CNV associata a MCP/PIC 7), e si prevede un’appropriata applicazione della terapia anti-VEGF.
