La coroidite multifocale idiopatica (IMFC) è una malattia infiammatoria spontanea che si presenta con multiple lesioni nella retina e nella coroide. È caratterizzata da episodi infiammatori ricorrenti, con insorgenza bilaterale, simultanea o non simultanea.
Nel 1984, Deutsch e Tessler riportarono 28 casi come «pseudo-POHS». Nel 1986, Morgan e Shatz descrissero 11 casi come «coroidite multifocale ricorrente», sottolineando la presenza di vitrite, assente nei pazienti con POHS. L’IMFC è una malattia distinta dalla PIC (coroidopatia interna punteggiata), dalla coroidite multifocale con panuveite (MFCwP) e dalla sindrome da fibrosi sottoretinica progressiva con uveite.
Sia la MFC che la PIC sono sottotipi della sindrome dei punti bianchi (White dot syndromes; WDS), un gruppo di malattie infiammatorie che colpiscono principalmente la retina esterna, la coriocapillare e la coroide 1). È stato suggerito che MFC e PIC possano appartenere allo stesso spettro patologico 1).
La differenza principale è la presenza o assenza di vitrite. Il POHS non presenta vitrite, mentre nell’IMFC si osserva generalmente vitrite unilaterale o bilaterale. Inoltre, nell’IMFC può essere presente una lieve infiammazione della camera anteriore.
Le lesioni sono classificate in quattro tipi: lesioni infiammatorie attive, lesioni infiammatorie inattive, neovascolarizzazione coroidale attiva secondaria e neovascolarizzazione coroidale inattiva secondaria.
Lesioni attive
Colore : lesioni giallo-grigiastre. Margini sfumati con edema retinico.
Dimensioni : da 45 a 350 μm. Dispersi o raggruppati al polo posteriore e alla periferia.
Reperti associati : liquido sottoretinico, edema e iperemia del disco ottico, edema maculare cistoide, neovascolarizzazione coroidale.
Lesioni inattive
Colore : grigie, con margini netti. Si osservano fibrosi cicatriziale e pigmentazione.
Forma: si presenta come lesioni atrofiche dell’epitelio pigmentato retinico, a stampo (punched-out) e scolorite.
Prognosi: quando le lesioni cicatrizzano, il recupero visivo può diventare difficile.
Altre complicanze (edema maculare cistoide nel 14-41% dei casi):
L’eziologia dell’IMFC è sconosciuta. Si ipotizza che un’infezione precedente stimoli una risposta immunitaria, ma non è stato identificato alcun patogeno specifico.
Caratteristiche epidemiologiche:
Predisposizione genetica: La coroidite multifocale idiopatica è associata agli aplotipi di IL-10 e del fattore di necrosi tumorale (TNF).
Ipotesi patogenetica: Le lesioni infiammatorie iniziano a livello dell’epitelio pigmentato retinico e della coriocapillare. Un antigene esogeno può causare una sensibilizzazione antigenica nei fotorecettori e nell’epitelio pigmentato retinico, compromettendo potenzialmente l’integrità della membrana di Bruch. Ciò crea spazio per lo sviluppo di membrane neovascolari coroidali, che possono verificarsi in fino al 60% dei pazienti.
La coroidite multifocale idiopatica è una diagnosi clinica e una diagnosi di esclusione. È essenziale escludere malattie infettive, maligne e sistemiche.
| Esame | Reperti di lesione attiva | Reperti di lesione inattiva |
|---|---|---|
| Angiografia con fluoresceina (FA) | Iperfluorescenza precoce → colorazione tardiva | Iperfluorescenza da difetto finestra |
| Angiografia con verde indocianina (ICG) | Ipofluorescenza precoce-intermedia | Macchie ipofluorescenti in tutte le fasi |
| Autofluorescenza del fondo oculare | Lesioni iperautofluorescenti (peripapillari, polo posteriore) | Lesioni atrofiche ipoautofluorescenti |
Reperti alla tomografia a coerenza ottica (OCT):
Reperti all’angiografia con fluoresceina: Le lesioni infiammatorie acute mostrano impregnazione tardiva; in caso di sospetta neovascolarizzazione coroideale, valutare combinando il pattern di leakage e i reperti OCT1).
Infettive: POHS, sifilide, tubercolosi, toxoplasmosi, virus del Nilo occidentale, coroidite da Pneumocystis
Non infettive: sarcoidosi, PIC (coroidopatia interna punteggiata), retino-coroidopatia a colpo di fucile, epiteliopatia pigmentaria retinica posteriore acuta multifocale a placche
Maligne: linfoma, metastasi
Esami clinici di base: emocromo completo, pannello metabolico completo, enzima di conversione dell’angiotensina, radiografia del torace, sierologia per sifilide, QuantiFERON-TB Gold
Nelle regioni endemiche per tubercolosi (come l’India), fino al 40% delle coroiditi multifocali possono essere associate a tubercolosi oculare2) e possono essere osservate all’OCT come lesioni infiammatorie sub-RPE2).
L’imaging multimodale è utile per la diagnosi differenziale. Nella coroidite multifocale tubercolare, la tomografia a coerenza ottica può mostrare una rottura della membrana limitante esterna o una scomparsa localizzata della zona ellissoidale nelle lesioni infiammatorie sotto l’epitelio pigmentato retinico 2). La valutazione combina il test QuantiFERON-TB Gold e l’imaging.
Il trattamento viene scelto in base al grado di infiammazione, alle lesioni attive, alle complicanze e alla riduzione dell’acuità visiva. L’edema maculare cistoide, la vitrite densa o la presenza di membrana neovascolare coroidale sono indicazioni al trattamento.
Steroidi orali: terapia di prima linea. Iniziare con dosi alte o medie, quindi ridurre gradualmente in base alla risoluzione dell’infiammazione.
Steroidi locali:
Nei casi gravi o refrattari, considerare immunomodulatori come antimetaboliti, agenti biologici o inibitori delle cellule T.
Secondo un’indagine di un gruppo di ricerca internazionale, immunomodulatori come metotrexato e adalimumab sono frequentemente utilizzati per le malattie dello spettro coroidite multifocale-PIC 3).
Per la neovascolarizzazione coroidale attiva e l’edema maculare si utilizza la terapia anti-VEGF intravitreale.
Si ipotizza che le lesioni infiammatorie inizino a livello dell’epitelio pigmentato retinico e della coriocapillare, e che si verifichi una sensibilizzazione antigenica nell’epitelio pigmentato retinico da parte di antigeni estranei.
La coroidite multifocale idiopatica e la coroidopatia interna puntata coinvolgono entrambe la retina esterna, la coriocapillare e la coroide, e potrebbero far parte dello stesso spettro patologico 1). La coroidite multifocale è una malattia infiammatoria cronica, bilaterale e ricorrente caratterizzata da lesioni posteriori con uveite anteriore e vitrite, mentre la coroidopatia interna puntata si differenzia per l’assenza di vitrite e segni infiammatori del segmento anteriore 1).
I risultati dell’angiografia OCT mostrano aree di netta riduzione del flusso sanguigno a livello della coriocapillare corrispondenti alle lesioni infiammatorie attive, supportando l’ipotesi che le alterazioni della retina esterna siano cambiamenti secondari a un coinvolgimento coroidale primario 1).
L’infiammazione compromette l’integrità della membrana di Bruch, che funge da punto di partenza per lo sviluppo della membrana neovascolare coroidale. Nella coroidite multifocale idiopatica, la neovascolarizzazione coroidale può verificarsi in fino al 60% dei pazienti.
Come fattori genetici è stata dimostrata un’associazione con gli aplotipi di IL-10 e del fattore di necrosi tumorale, ma il meccanismo esatto rimane ancora sconosciuto.
L’angiografia OCT mostra una netta riduzione del flusso sanguigno nella coriocapillare delle lesioni di coroidopatia interna puntata e coroidite multifocale, corrispondente alle lesioni infiammatorie attive 1). Viene anche applicata al monitoraggio dei cambiamenti vascolari coroidali dopo il trattamento.
È stato dimostrato che l’angiografia OCT può visualizzare le aree di riduzione del flusso sanguigno nella coriocapillare correlandole con i sollevamenti dell’epitelio pigmentato retinico alla tomografia a coerenza ottica e con i punti ipofluorescenti all’angiografia con verde indocianina, approfondendo la comprensione fisiopatologica 1).
L’imaging multimodale ha suggerito che la coroidite multifocale con panuveite e la coroidopatia interna puntata possano essere considerate come un unico spettro. Sono in fase di sviluppo classificazioni più precise e trattamenti personalizzati. 1)
