Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc (BRVO)

Những điểm chính tóm tắt

Tóm tắt về bệnh này

• Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc là bệnh mạch máu võng mạc phổ biến thứ hai sau bệnh võng mạc tiểu đường, với tỷ lệ mắc khoảng 2,0% ở người từ 40 tuổi trở lên.
• Xảy ra do động mạch xơ cứng chèn ép tĩnh mạch tại điểm bắt chéo động-tĩnh mạch, hình thành huyết khối. Góc trên thái dương là vị trí thường gặp nhất (58-66%).
• Phù hoàng điểm xuất hiện ở hơn một nửa số trường hợp và là nguyên nhân quan trọng nhất gây giảm thị lực.
• Tiêm nội nhãn kháng VEGF là lựa chọn đầu tay điều trị phù hoàng điểm, sử dụng ranibizumab, aflibercept và faricimab.
• Được phân loại thành type không thiếu máu cục bộ (khoảng 80%) và type thiếu máu cục bộ, trong đó type thiếu máu cục bộ có nguy cơ cao tân mạch và xuất huyết dịch kính.
• Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ lớn nhất, với báo cáo cho thấy 48% bệnh nhân RVO là do tăng huyết áp.
• Nguy cơ tăng các biến cố tim mạch đã được báo cáo ở bệnh nhân BRVO, do đó quản lý toàn thân rất quan trọng.

1. Bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh là gì?

Tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh (Branch Retinal Vein Occlusion; BRVO) là bệnh mạch máu trong đó tĩnh mạch bị tắc tại điểm bắt chéo động-tĩnh mạch võng mạc, gây xuất huyết võng mạc, phù hoàng điểm và không tưới máu mao mạch ở vùng bị ảnh hưởng. Đây là type thường gặp nhất trong các bệnh tắc tĩnh mạch võng mạc, nhiều hơn khoảng 5 lần so với tắc tĩnh mạch võng mạc trung tâm (CRVO) ¹⁾.

Dịch tễ học

Tỷ lệ hiện mắc toàn cầu năm 2015 khoảng 0,77%, ước tính 28 triệu người từ 30-89 tuổi mắc bệnh ¹⁾. Nếu chỉ tính từ 40 tuổi trở lên, tỷ lệ hiện mắc khoảng 2,0%. Tại Nhật Bản, nghiên cứu Hisayama báo cáo tỷ lệ mới mắc tích lũy trong 9 năm và các yếu tố nguy cơ ²⁾. Nghiên cứu Beaver Dam Eye báo cáo tỷ lệ mới mắc tích lũy 15 năm là 2,3% cho tất cả các RVO ¹⁾. Tỷ lệ hiện mắc tăng đáng kể theo tuổi, cao hơn sau 60 tuổi ⁴⁾. Tỷ lệ mới mắc ở Đông Á được báo cáo tương đương với Mỹ, với khả năng cao hơn một chút ở Hàn Quốc ¹²⁾.

Vị trí tắc và phân loại

Vị trí tắc thường gặp nhất là góc trên thái dương (58-66%), tiếp theo là góc dưới thái dương (22-43%) và góc mũi (12,9%) ³⁾. Bệnh được phân loại theo vị trí và mức độ tắc như sau:

• Tắc nhánh chính tĩnh mạch võng mạc: Tắc các nhánh từ 1 đến 3. Vùng võng mạc rộng bị tổn thương.
• Tắc tĩnh mạch võng mạc hoàng điểm: Tắc các mạch máu nhỏ nuôi hoàng điểm. Ảnh hưởng trực tiếp lớn đến thị lực.
• hemiRVO (Tắc tĩnh mạch võng mạc bán phần): Tắc tại đĩa thị, làm rối loạn dẫn lưu một nửa võng mạc. Về mặt lâm sàng, diễn tiến gần với CRVO hơn BRVO ¹²⁾.

Cũng được phân loại thành 2 loại dựa trên mức độ thiếu máu cục bộ.

• Loại không thiếu máu cục bộ: Vùng không tưới máu <5 đường kính đĩa thị (DD) trên chụp mạch huỳnh quang (FA). Chiếm khoảng 80% tổng số.
• Loại thiếu máu cục bộ: Vùng không tưới máu ≥5 DD (≥10 DD theo tiêu chí CVOS). Nguy cơ cao hình thành tân mạch và xuất huyết dịch kính. 15-20% loại không thiếu máu cục bộ chuyển thành loại thiếu máu cục bộ trong quá trình diễn tiến ³⁾.

Q Nếu xảy ra ở một mắt, mắt đối diện có dễ bị bệnh không?

A

Khoảng 10% bệnh nhân BRVO phát triển RVO (BRVO hoặc CRVO) ở mắt đối diện trong vòng 3 năm ³⁾. Do các yếu tố nguy cơ toàn thân như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu thường chung, việc khám đáy mắt định kỳ cho mắt đối diện và quản lý nguy cơ toàn thân là quan trọng.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Ảnh đáy mắt của tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh. Thấy xuất huyết và đốm trắng ở võng mạc thái dương trên.

Lee JH, et al. Rapid progression of cataract to mature stage after intravitreal dexamethasone implant injection: a case report. BMC Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6318997. License: CC BY.

Trong ảnh đáy mắt, thấy xuất huyết võng mạc hình quạt và tổn thương vàng trắng tập trung ở vùng thái dương trên. Có thể xác nhận các dấu hiệu cho thấy rối loạn dòng chảy tĩnh mạch nhánh, thể hiện hình ảnh lâm sàng của tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh.

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng khác nhau tùy theo vị trí tắc.

• Giảm thị lực cấp tính không đau: Than phiền phổ biến nhất khi hoàng điểm bị ảnh hưởng.
• Khiếm khuyết thị trường: Ám điểm hình quạt tương ứng với vùng bị tắc.
• Rối loạn thị giác: Nhìn vật bị méo do phù hoàng điểm.
• Ruồi bay: Xảy ra khi có xuất huyết dịch kính kèm theo.
• Không triệu chứng: Trong tắc nhánh ngoại vi, triệu chứng chủ quan ít và có thể được phát hiện tình cờ.

Dấu hiệu lâm sàng

Ở giai đoạn cấp tính, có các dấu hiệu đáy mắt đặc trưng tương ứng với vùng tắc mạch.

• Xuất huyết võng mạc hình quạt (hình nêm): Phân bố phù hợp với vùng tĩnh mạch bị tắc. Xuất huyết hình ngọn lửa (flame-shaped hemorrhage) là đặc trưng.
• Dấu hiệu Bonnet: Xuất huyết tập trung tại chỗ bắt chéo động-tĩnh mạch. Hữu ích để xác định vị trí tắc.
• Đốm trắng dạng bông (CWS): Nhồi máu lớp sợi thần kinh do tắc tiểu động mạch trước mao mạch. Chỉ dấu của rối loạn vi tuần hoàn trong võng mạc; khi tăng lên, cần đánh giá mức độ thiếu máu bằng xét nghiệm FA và xem xét nhu cầu quang đông.
• Đốm trắng cứng: Lắng đọng lipid ở giai đoạn mạn tính.
• Giãn và ngoằn ngoèo tĩnh mạch: Rõ rệt ở phía xa của tĩnh mạch bị tắc.
• Dấu hiệu giai đoạn mạn tính: Hấp thu xuất huyết, hình thành tuần hoàn bàng hệ (mạch nối giữa tĩnh mạch trên và dưới), vi phình mạch.

Dấu hiệu OCT

Cần thiết để đánh giá định lượng phù hoàng điểm.

• Phù hoàng điểm dạng nang (CME): Hình thành các khoang dạng nang trong võng mạc. Mô hình phù phổ biến nhất.
• Phù hoàng điểm không đối xứng trên mặt cắt dọc: Dấu hiệu đặc trưng của BRVO, cho thấy phù nặng hơn ở bên tắc.
• Dịch dưới võng mạc (SRF): Đôi khi thấy dưới hố trung tâm.
• Đứt màng giới hạn ngoài (ELM): Chỉ dấu tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng, yếu tố tiên lượng thị lực xấu.
• Gián đoạn vùng ellipsoid (EZ): Cùng với ELM, là dấu hiệu quan trọng để dự đoán tiên lượng chức năng thị giác.
• Điểm tăng phản xạ trong võng mạc: Lắng đọng lipoprotein tương ứng với xuất tiết cứng.

Biến chứng

Các biến chứng quan trọng của BRVO là phù hoàng điểm và tân mạch.

• Phù hoàng điểm: Xảy ra ở hơn một nửa số trường hợp và là nguyên nhân quan trọng nhất gây giảm thị lực do BRVO. Xảy ra ở khoảng 30% tổng số bệnh nhân BRVO¹²⁾.
• Tân mạch: Xảy ra ở đĩa thị và võng mạc. Khác với CRVO, hiếm khi xảy ra ở đoạn trước. Khi tân mạch xảy ra, khoảng 60% được báo cáo có xuất huyết dịch kính.
• Màng trước võng mạc (epiretinal membrane): Thường xảy ra ở mắt bị BRVO và có thể đi kèm với phù hoàng điểm¹²⁾.

Các nguyên nhân chính gây giảm thị lực như sau:

Nguyên nhân	Thời điểm	Tần suất
Phù hoàng điểm	Cấp tính đến mạn tính	Thường gặp nhất
Thiếu máu hoàng điểm	Giai đoạn cấp	Trường hợp nặng
Chảy máu tân mạch	Giai đoạn mạn tính	Khoảng 30% loại thiếu máu cục bộ

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Cơ chế chèn ép tại chỗ bắt chéo động-tĩnh mạch

BRVO xảy ra tại chỗ bắt chéo động-tĩnh mạch, nơi động mạch xơ cứng chèn ép tĩnh mạch. Tại vị trí này, động mạch và tĩnh mạch được bao bọc bởi một lớp vỏ ngoài chung (ngoại mạc chung), và sự dày lên và xơ cứng của thành động mạch trực tiếp chèn ép tĩnh mạch. Tỷ lệ động mạch chạy phía trước tĩnh mạch (phía nông) lên tới 97,6-100%. Sự chèn ép gây hẹp lòng tĩnh mạch, và bộ ba Virchow (tăng đông máu, dòng chảy bất thường, tổn thương nội mô mạch máu) hình thành, dẫn đến tạo huyết khối.

Yếu tố nguy cơ toàn thân

Theo phân tích tổng hợp, 48% trường hợp RVO là do tăng huyết áp, 20% do rối loạn lipid máu và 5% liên quan đến đái tháo đường⁵⁾.

Yếu tố Nguy cơ Chính

Tăng huyết áp: Là yếu tố nguy cơ lớn nhất. Làm tăng nguy cơ BRVO thông qua xơ vữa động mạch⁵⁾.

Rối loạn lipid máu: Phân tích tổng hợp cho thấy mối liên quan đáng kể với BRVO⁵⁾. Cũng có báo cáo rằng HDL cholesterol thấp là yếu tố nguy cơ độc lập của RVO¹²⁾.

Đái tháo đường: Góp phần vào sự phát triển bệnh thông qua tổn thương nội mô mạch máu và tăng đông máu⁵⁾.

Glôcôm: Tăng nhãn áp gây ứ trệ tĩnh mạch, làm tăng nguy cơ¹²⁾.

Yếu tố Nguy cơ Khác

Lão hóa: Tỷ lệ mắc tăng lên khi xơ vữa động mạch tiến triển.

Béo phì và hút thuốc: Liên quan qua tổn thương nội mô mạch máu và tăng độ nhớt máu ⁵⁾.

Tình trạng tăng đông: Khuyến cáo tầm soát ở bệnh nhân dưới 50 tuổi, hai mắt và tái phát ⁶⁾.

Hội chứng ngưng thở khi ngủ: Một nghiên cứu thuần tập lớn ở Đài Loan báo cáo mối liên quan với nguy cơ khởi phát RVO ⁷⁾.

Bệnh tim mạch: Bệnh nhân RVO có nguy cơ tăng các biến cố tim mạch và tử vong chung ⁸⁾. Nguy cơ RVO tăng ở bệnh trầm cảm cũng được báo cáo ¹²⁾.

Phòng ngừa và chăm sóc hàng ngày

Kiểm soát thích hợp tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường rất quan trọng để phòng ngừa BRVO. Hãy tiếp tục đo huyết áp thường xuyên và quản lý thuốc. Hút thuốc làm tăng nguy cơ mạch máu, do đó khuyến cáo bỏ thuốc lá. Bệnh nhân có tiền sử BRVO nên khám mắt định kỳ để phát hiện sớm ở mắt đối diện và tái phát. Bệnh nhân RVO cũng có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim và đột quỵ, vì vậy việc theo dõi định kỳ với bác sĩ nội khoa cũng quan trọng.

BRVO liên quan đến vắc-xin COVID-19

Các trường hợp BRVO sau tiêm vắc-xin mRNA đã được báo cáo.

Sugihara và cộng sự (2022) báo cáo BRVO ở một nam giới 38 tuổi 2 ngày sau khi tiêm vắc-xin BNT162b2 (Pfizer) ⁹⁾. Thị lực tốt nhất có điều chỉnh cải thiện từ 0,9 lên 1,2 sau 2 lần tiêm nội nhãn aflibercept 2 mg.

Tanaka và cộng sự (2022) báo cáo 2 trường hợp nữ 50 và 56 tuổi 3 ngày sau khi tiêm vắc-xin mRNA ¹⁰⁾. Cả hai đều có tiền sử dùng tamoxifen, cho thấy khả năng chồng lấp nguy cơ huyết khối tĩnh mạch do tamoxifen với tình trạng tăng đông sau vắc-xin. Thị lực cải thiện từ 20/25 lên 20/20 sau 3 lần tiêm ranibizumab.

Girioni và cộng sự (2023) báo cáo BRVO hai mắt ở một nam giới 50 tuổi 24 giờ sau liều tăng cường mRNA-SARS-CoV-2, ghi nhận đây là báo cáo đầu tiên về BRVO hai mắt sau tiêm vắc-xin ¹¹⁾. Hơn 50% RVO liên quan đến vắc-xin là do vắc-xin mRNA, với thời gian khởi phát trung vị là 2 ngày.

Cơ chế giả thuyết liên quan đến việc protein spike thúc đẩy huyết khối và phản ứng viêm ^{10, 11)}, nhưng tỷ lệ mắc cực kỳ hiếm và lợi ích của tiêm vắc-xin vượt xa nguy cơ.

Q Có thể bị tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc sau tiêm vắc-xin COVID-19 không?

A

Các báo cáo về BRVO sau tiêm vắc-xin mRNA (Pfizer, Moderna) đã được tích lũy, với thời gian khởi phát trung vị khoảng 2 ngày ¹¹⁾. Tỷ lệ mắc rất thấp và lợi ích của tiêm vắc-xin vượt xa nguy cơ. Nếu bạn cảm thấy giảm thị lực đột ngột hoặc khiếm khuyết thị trường sau tiêm, nên đi khám mắt ngay lập tức.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán BRVO dựa trên các dấu hiệu ở đáy mắt. Vì có xuất huyết võng mạc hình quạt đặc trưng tương ứng với vùng tĩnh mạch bị tắc, nên chẩn đoán không khó. Tuy nhiên, để xác định chỉ định điều trị và tiên lượng, các xét nghiệm khác ngoài khám đáy mắt cũng rất quan trọng.

Xét nghiệm hình ảnh

• Chụp mạch huỳnh quang (FA): Là xét nghiệm bắt buộc để đánh giá động học tuần hoàn. Cho thấy sự chậm trễ trong việc làm đầy vùng bị ảnh hưởng, giãn tĩnh mạch và tăng tính thấm mạch máu. Ngay sau khi khởi phát, thường khó đánh giá các vùng tắc mao mạch do xuất huyết võng mạc, vì vậy xét nghiệm được lặp lại sau khi xuất huyết được hấp thụ. Cũng rất hữu ích để phân biệt tuần hoàn bàng hệ và tân mạch. Định nghĩa loại thiếu máu cục bộ theo tiêu chí CVOS là vùng không tưới máu mao mạch từ 10 đường kính đĩa thị trở lên ¹²⁾. FA góc rộng (wide-field FA) cho phép đánh giá toàn diện các vùng không tưới máu ngoại vi, nhưng dữ liệu về lợi ích lâm sàng vẫn còn hạn chế ¹²⁾. Trong thời đại kháng VEGF, tần suất sử dụng FA đã giảm, nhưng nó vẫn là một xét nghiệm quan trọng.
• OCT: Là xét nghiệm tốt nhất để đánh giá định lượng phù hoàng điểm. Hữu ích không chỉ cho chẩn đoán mà còn để theo dõi hiệu quả điều trị, và trong các thử nghiệm lâm sàng, các quyết định điều trị dựa trên đo lường OCT đã trở thành chủ đạo ¹²⁾. Mức giảm độ dày võng mạc trung tâm (CST) là chỉ số của hiệu quả điều trị. Cần lưu ý rằng ngay cả khi độ dày võng mạc giảm, thị lực có thể không cải thiện, do đó độ dày và thị lực không phải lúc nào cũng tương quan ¹²⁾.
• OCTA (Chụp mạch OCT): Phương pháp chụp ảnh mạch máu không xâm lấn, không dùng thuốc cản quang. Hữu ích để đánh giá các vùng không tưới máu mao mạch và đo diện tích FAZ, nhưng vẫn còn vấn đề về artifact hình ảnh và giới hạn trường nhìn ¹²⁾.
• Siêu âm: Được sử dụng để đánh giá mối quan hệ võng mạc-dịch kính trong các trường hợp đục môi trường như xuất huyết dịch kính ¹²⁾.

Xét nghiệm máu

Khuyến cáo sàng lọc tình trạng tăng đông huyết khối ở bệnh nhân dưới 50 tuổi, trường hợp hai mắt hoặc tái phát ⁶⁾. Có báo cáo rằng 58% trường hợp CRVO khởi phát trước 50 tuổi có các yếu tố nguy cơ không điển hình. Các xét nghiệm bao gồm:

• Thiếu hụt Protein C và Protein S
• Hội chứng kháng phospholipid
• Nồng độ Homocysteine
• Đột biến yếu tố V Leiden

Đánh giá tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường được thực hiện ở tất cả các trường hợp. Vì bệnh nhân RVO có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch và đột quỵ, nên phối hợp với bác sĩ nội khoa và chăm sóc ban đầu được khuyến cáo ¹²⁾.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt bao gồm các bệnh sau. Việc phân biệt được thực hiện bằng khám đáy mắt và xét nghiệm FA. Ở những trường hợp khởi phát trẻ, cần phối hợp với nội khoa để khảo sát bệnh nền.

Bệnh	Điểm phân biệt
Bệnh võng mạc tiểu đường	Hai mắt, xuất huyết dạng chấm, vi phình mạch rải rác
Bệnh võng mạc tăng huyết áp	Xuất huyết không giới hạn theo phân bố tĩnh mạch
Bệnh võng mạc do thận	Tình trạng toàn thân, thay đổi hai bên
Giãn mao mạch cận hoàng điểm	Tổn thương khu trú ở vùng hoàng điểm
Bệnh võng mạc do tia xạ	Tiền sử tiếp xúc tia xạ

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị BRVO được chia thành điều trị phù hoàng điểm và điều trị tân mạch.

Tiêm nội nhãn kháng VEGF (Lựa chọn đầu tay)

Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF là điều trị đầu tay cho phù hoàng điểm do BRVO ¹²⁾. Hiệu quả đã được chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn, và được khuyến cáo là liệu pháp ban đầu do hồ sơ rủi ro-lợi ích tốt.

Liệu pháp kháng VEGF

Ranibizumab (Thử nghiệm BRAVO): 0,5 mg mỗi tháng một lần trong 6 tháng giúp cải thiện thị lực trung bình +18,3 chữ cái, và 61,1% cải thiện ≥15 chữ cái ¹³⁾. Thị lực được duy trì sau 12 tháng (thử nghiệm HORIZON: -0,7 chữ cái), và cải thiện kéo dài đến 48 tháng (nghiên cứu RETAIN: trung bình 53 tháng, 14,8 lần tiêm. Phù hoàng điểm biến mất ở 50% trường hợp sau ≥6 tháng không tiêm lại).

Aflibercept (Thử nghiệm VIBRANT): 2 mg mỗi tháng một lần giúp 52,7% bệnh nhân cải thiện ≥15 chữ cái ở tuần 24, cho thấy ưu thế vượt trội so với nhóm laser dạng lưới (26,7%) ¹⁴⁾.

Faricimab (Thử nghiệm BALATON): 6 mg mỗi tháng một lần. Cải thiện +16,9 chữ cái ở tuần 24, không thua kém nhóm aflibercept (+17,5 chữ cái). 56,1% so với 60,4% cải thiện ≥15 chữ cái. Tỷ lệ IOI trong thử nghiệm BALATON là 0,4% đối với faricimab so với 0% đối với aflibercept ¹⁵⁾.

Bevacizumab: Không được bảo hiểm chi trả, nhưng có tiền sử sử dụng lâm sàng. Trong thử nghiệm SCORE2, tương đương với aflibercept về thị lực ở 6 tháng đối với CRVO/HRVO ²¹⁾. Thử nghiệm LEAVO 100 tuần báo cáo RBZ +12,5 chữ cái, AFL +15,1 chữ cái, BEV +9,8 chữ cái ¹²⁾.

Liệu pháp Steroid

Cấy ghép Dexamethasone (Thử nghiệm GENEVA): Liều duy nhất 0,7 mg giúp 41% bệnh nhân cải thiện ≥15 chữ cái (ở 6 tháng) ¹⁸⁾. Hiệu quả đạt đỉnh ở 90 ngày và biến mất sau 6 tháng. Có nguy cơ đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp (≥25 mmHg ở 16%). Thử nghiệm COBALT: tiêm lại mỗi 4 tháng giúp cải thiện 15,3 chữ cái sau 12 tháng, với khoảng 70% hiệu quả tối đa đạt được 1 tuần sau lần tiêm đầu tiên ¹⁹⁾.

Triamcinolone (Thử nghiệm SCORE): 1 mg và 4 mg so sánh với laser dạng lưới. Cải thiện thị lực sau 12 tháng tương đương ở tất cả các nhóm (khoảng 1/3 cải thiện ≥15 chữ cái), không có ưu thế của triamcinolone. Ở nhóm 4 mg, tỷ lệ đục thủy tinh thể cao hơn đáng kể, và triamcinolone chỉ được chỉ định cho các trường hợp BRVO hạn chế.

Chỉ định: Được sử dụng trong các trường hợp kháng thuốc kháng VEGF, hoặc nhằm kéo dài khoảng cách tiêm.

Phác đồ liều dùng

Ngoài liều cố định hàng tháng (giai đoạn tấn công), còn có các phác đồ khác cho thuốc kháng VEGF.

• PRN (pro re nata; dùng khi cần): Quyết định tiêm lại dựa trên kết quả OCT và thị lực.
• Treat-and-extend (T&E): Phương pháp kéo dài khoảng cách tiêm riêng lẻ. Có báo cáo cho thấy kết quả ngắn hạn của T&E tương đương với PRN. Trong so sánh T&E so với tiêm hàng tháng ở thử nghiệm SCORE2, T&E cho kết quả thị lực tương đương với số lần tiêm ít hơn 1-2 lần, nhưng khoảng tin cậy rộng, cần giải thích thận trọng ¹⁶⁾. Kết quả 24 tháng của thử nghiệm BRIGHTER cho thấy không có khác biệt về kết quả thị lực giữa ranibizumab đơn thuần và ranibizumab kết hợp laser, và không có lợi ích khi thêm laser ¹⁷⁾. Dữ liệu 4 năm của RETAIN cũng cho thấy không có tác dụng của việc thêm laser ¹²⁾.

Khoảng một nửa số bệnh nhân BRVO cần tiếp tục điều trị kháng VEGF trong hơn 5 năm, theo báo cáo ¹²⁾.

Quang đông Laser

• Quang đông dạng lưới (BVOS 1984): Thực hiện trên các trường hợp có thị lực điều chỉnh ≤ 0,5 sau 3-18 tháng khởi phát. Ở nhóm điều trị, 63% cải thiện thị lực ≥2 dòng, cao hơn 37% ở nhóm không điều trị ²⁰⁾. Theo dõi 3 năm, thị lực cuối cùng 20/40 hoặc tốt hơn ở 34%, và 20/200 hoặc kém hơn ở 23%. Tuy nhiên, quang đông dạng lưới có thể gây ám điểm tuyệt đối, và không phải là lựa chọn đầu tiên trong kỷ nguyên kháng VEGF.
• Quang đông rải rác (scatter): Thực hiện trên thể thiếu máu cục bộ. Quang đông các vùng tắc mao mạch trên FA có thể ức chế tỷ lệ tân mạch từ khoảng 40% xuống còn khoảng 20%. Trong BRVO thể thiếu máu cục bộ có tân mạch đĩa thị (NVD) hoặc tân mạch võng mạc (NVE), PRP theo vùng được khuyến cáo ¹²⁾.

Phẫu thuật cắt dịch kính

Được xem xét trong các trường hợp sau:

• Xuất huyết dịch kính: Khi chảy máu tái phát từ tân mạch và không có khả năng tự hấp thu.
• Bong võng mạc co kéo do tăng sinh xơ mạch: Chỉ định phẫu thuật khẩn cấp.
• Phù hoàng điểm kháng trị: Tạo bong dịch kính sau nhân tạo để giải phóng lực kéo dịch kính và loại bỏ các cytokine viêm. Cũng có báo cáo kết hợp bóc màng giới hạn trong hoặc mở bao mạch máu (A/V sheathotomy). Tuy nhiên, ở mắt không còn dịch kính, tác dụng của thuốc ức chế VEGF giảm, do đó chỉ định phẫu thuật cần được cân nhắc thận trọng.

Diễn tiến tự nhiên

Theo nghiên cứu BVOS, ngay cả khi không điều trị, 37% cải thiện thị lực tự nhiên ≥2 dòng, trong khi 23% có thị lực cuối cùng 20/200 hoặc kém hơn, và 34% đạt 20/40 hoặc tốt hơn ²⁰⁾. Theo dõi 3 năm, cải thiện trung bình 2,3 dòng được quan sát. Sự hình thành tuần hoàn bàng hệ cải thiện dẫn lưu tĩnh mạch và giảm phù nề, thiếu máu cục bộ ¹²⁾. Do diễn tiến tự nhiên rất đa dạng, đánh giá định lượng phù hoàng điểm bằng OCT rất quan trọng để quyết định can thiệp.

Lưu ý về điều trị

• Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF có nguy cơ như viêm nội nhãn, tăng nhãn áp, tổn thương thể thủy tinh. Cần tuân thủ lịch tái khám, và đến khám ngay nếu có thay đổi thị lực hoặc đau mắt.
• Cấy ghép dexamethasone có nguy cơ gây glôcôm steroid và tiến triển đục thủy tinh thể, do đó cần thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử glôcôm.
• Phù hoàng điểm có thể tái phát nếu ngừng điều trị. Tránh tự ý ngừng điều trị.
• Kiểm soát huyết áp, lipid và đường huyết toàn thân cũng là một phần của điều trị. Phối hợp với bác sĩ nội khoa để quản lý liên tục.

Q Tiêm kháng VEGF cần tiếp tục trong bao lâu?

A

Nghiên cứu RETAIN báo cáo cần trung bình 53 tháng và 14,8 lần tiêm, và khoảng một nửa bệnh nhân BRVO tiếp tục điều trị trên 5 năm ¹²⁾. Việc điều chỉnh thường được thực hiện theo PRN (khi cần) hoặc T&E (điều trị và kéo dài) dựa trên đáp ứng. Xem phần «Điều trị tiêu chuẩn» để biết chi tiết.

Q Có thể tự khỏi không?

A

Theo nghiên cứu BVOS, ngay cả khi không điều trị, 37% bệnh nhân cải thiện thị lực tự nhiên từ 2 dòng trở lên, nhưng 23% có thị lực cuối cùng từ 20/200 trở xuống ²⁰⁾. Sự hình thành tuần hoàn bàng hệ có thể làm giảm phù, nhưng diễn tiến tự nhiên khó dự đoán, và can thiệp được khuyến cáo nếu phù hoàng điểm kéo dài.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Cơ chế bệnh sinh của BRVO là đa yếu tố, liên quan đến đặc điểm giải phẫu của điểm bắt chéo động-tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ mạch máu toàn thân.

Giải phẫu điểm bắt chéo động-tĩnh mạch và cơ chế tắc

Tại điểm bắt chéo động-tĩnh mạch, động mạch và tĩnh mạch được bọc trong một lớp áo ngoài chung. Xơ vữa động mạch gây dày và cứng thành động mạch, chèn ép tĩnh mạch từ bên ngoài và thu hẹp lòng tĩnh mạch. Nghiên cứu OCT xác nhận biến dạng lòng tĩnh mạch (hẹp, không phải dẹt) tại điểm bắt chéo. Sự thu hẹp này gây dòng chảy rối, dẫn đến tổn thương nội mô mạn tính, tái cấu trúc lớp nội mạc và hình thành huyết khối.

Bệnh lý sau tắc tĩnh mạch

Tắc tĩnh mạch làm tăng áp lực dòng hồi lưu, gây ứ trệ dòng máu và thiếu máu võng mạc. Đồng thời, rò rỉ từ mao mạch trung tâm do tăng áp lực dòng hồi lưu và tăng tính thấm thành mạch hình thành phù hoàng điểm.

Cơ chế phân tử

Trong dịch kính của bệnh nhân BRVO, sự gia tăng các cytokine sau đây đã được báo cáo.

• VEGF: Chất trung gian chính làm tăng tính thấm mạch máu và hình thành phù hoàng điểm. Đóng vai trò trung tâm như một yếu tố liên quan đến thiếu oxy được giải phóng từ võng mạc thiếu máu cục bộ.
• Angiopoietin-2 (Ang-2): Đạt mức cao nhất trong số các bệnh võng mạc ở bệnh nhân RVO ¹⁵⁾. Ang-2 ức chế cạnh tranh liên kết của Angiopoietin-1 với thụ thể Tie2, ngăn cản sự ổn định mạch máu. Tác động kép của VEGF và Ang-2 khuếch đại sự bất ổn định mạch máu, thúc đẩy rò rỉ mạch, viêm và tân mạch. Với sự ức chế kép Ang-2/VEGF bởi faricimab, dự kiến sẽ đạt được sự ổn định mạch máu võng mạc bền vững hơn so với ức chế VEGF đơn thuần.
• IL-6, IL-8: Tham gia vào việc khuếch đại viêm.
• MCP-1 (Protein hóa hướng động bạch cầu đơn nhân-1): Gây ra sự tích tụ bạch cầu đơn nhân và đại thực bào.

Về cơ chế BRVO liên quan đến vắc-xin, giả thuyết được đề xuất là sự thúc đẩy hình thành huyết khối và phản ứng viêm bởi protein spike ^{10, 11)}. Có giả thuyết cho rằng protein spike trực tiếp làm tổn thương tế bào nội mô mạch máu và thúc đẩy giải phóng yếu tố von Willebrand.

---

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc

Nội dung sau đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Dữ liệu dài hạn của Faricimab

Faricimab là một kháng thể đặc hiệu kép ức chế đồng thời Ang-2 và VEGF-A, và vào năm 2024, ống tiêm đã nạp sẵn cho chỉ định RVO đã được FDA phê duyệt ¹²⁾. Trong Phần 1 của các thử nghiệm BALATON/COMINO (liều cố định mỗi tháng một lần trong 24 tuần), cho thấy hiệu quả tương đương với aflibercept trong cải thiện thị lực và giảm CST ¹⁵⁾.

Trong thử nghiệm BALATON, so sánh faricimab 6 mg và aflibercept 2 mg trong 24 tuần, mức giảm CST tương đương nhau (-311,4 μm so với -304,4 μm). Đáng chú ý, tỷ lệ biến mất rò rỉ hoàng điểm trên FA cao hơn đáng kể ở nhóm faricimab (33,6% so với 21,0%, P=0,0023) ¹⁵⁾. Trong thử nghiệm COMINO cũng vậy, 44,4% so với 30,0% cao hơn ở nhóm faricimab, cho thấy tác dụng ổn định mạch máu do ức chế Ang-2.

Trong Phần 2 (tuần 24-72), việc kéo dài khoảng cách lên đến 16 tuần đang được nghiên cứu với phác đồ T&E đã sửa đổi ¹⁵⁾. Dữ liệu về độ bền lâu dài và khoảng cách dùng thuốc đang được chờ đợi.

Xu hướng Biosimilar

Các biosimilar của thuốc kháng VEGF đã lần lượt được FDA phê duyệt, được kỳ vọng sẽ góp phần cải thiện khả năng tiếp cận điều trị¹²⁾.

• Biosimilar Ranibizumab: ranibizumab-nuna (Byooviz, FDA phê duyệt năm 2021) và ranibizumab-eqrn (Cimerli, FDA phê duyệt năm 2022) đã được phê duyệt cho chỉ định phù hoàng điểm do RVO.
• Biosimilar Aflibercept: 4 sản phẩm đã được FDA phê duyệt vào năm 2024 (aflibercept-jbvf [Yesafili], aflibercept-yszy [Opuviz], aflibercept-mrbb [Ahzantive], aflibercept-ayyh [Pavblu]). Tính tương đương với sản phẩm tham chiếu đã được xác nhận, nhưng dữ liệu lâm sàng dài hạn vẫn còn hạn chế.

Tích lũy hiểu biết về RVO liên quan đến vắc-xin COVID-19

Các báo cáo ca bệnh RVO sau tiêm chủng đang được tích lũy trên toàn cầu.

Girioni và cộng sự (2023) đã báo cáo trường hợp BRVO hai mắt đầu tiên sau liều tăng cường vắc-xin mRNA-SARS-CoV-2¹¹⁾. Hơn 50% RVO liên quan đến vắc-xin là do vắc-xin mRNA, với thời gian khởi phát trung vị là 2 ngày. Có giả thuyết cho rằng tổn thương nội mô mạch máu trực tiếp và phản ứng tiền đông máu của protein spike có thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Song P, Xu Y, Zha M, et al. Global epidemiology of retinal vein occlusion: a systematic review and meta-analysis of prevalence, incidence, and risk factors. J Glob Health. 2019;9:010427.
2. Arakawa S, Yasuda M, Nagata M, et al. Nine-year incidence and risk factors for retinal vein occlusion in a general Japanese population: the Hisayama Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:5905-9.
3. Jaulim A, Ahmed B, Khanam T, Chatziralli IP. Branch retinal vein occlusion: epidemiology, pathogenesis, risk factors, clinical features, diagnosis, and complications: an update of the literature. Retina. 2013;33:901-10.
4. Rogers S, McIntosh RL, Cheung N, et al. The prevalence of retinal vein occlusion: pooled data from population studies from the United States, Europe, Asia, and Australia. Ophthalmology. 2010;117:313-9.
5. O’Mahoney PR, Wong DT, Ray JG. Retinal vein occlusion and traditional risk factors for atherosclerosis. Arch Ophthalmol. 2008;126:692-9.
6. Rothman AL, Thomas AS, Khan K, Fekrat S. Central retinal vein occlusion in young individuals: a comparison of risk factors and clinical outcomes. Retina. 2019;39:2205-16.
7. Chou KT, Huang CC, Tsai DC, et al. Sleep apnea and risk of retinal vein occlusion: a nationwide population-based study of Taiwanese. Am J Ophthalmol. 2012;154:200-5.
8. Wu CY, Riangwiwat T, Limpruttidham N, et al. Association of retinal vein occlusion with cardiovascular events and mortality: a systematic review and meta-analysis. Retina. 2019;39:1635-45.
9. Sugihara K, et al. Branch retinal vein occlusion after mRNA-based COVID-19 vaccine. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:28-32.
10. Tanaka H, et al. Branch retinal vein occlusion post SARS-CoV-2 vaccination. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:202-5.
11. Girioni M, et al. Bilateral BRVO after mRNA-SARS-CoV-2 booster dose vaccination. J Clin Med. 2023;12:1325.
12. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P1-P48.
13. Campochiaro PA, Heier JS, Feiner L, et al. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study (BRAVO). Ophthalmology. 2010;117:1102-12.
14. Clark WL, Boyer DS, Heier JS, et al. Intravitreal aflibercept for macular edema following branch retinal vein occlusion: 52-week results of the VIBRANT study. Ophthalmology. 2016;123:330-6.
15. Tadayoni R, Paris LP, Danzig CJ, et al. Efficacy and safety of faricimab for macular edema due to retinal vein occlusion: 24-week results from the BALATON and COMINO trials. Ophthalmology. 2024;131:950-60.
16. Scott IU, VanVeldhuisen PC, Ip MS, et al. Comparison of monthly vs treat-and-extend regimens for individuals with macular edema who respond well to anti-VEGF treatment: secondary outcomes of the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2020;38:190-9.
17. Tadayoni R, Waldstein SM, Boscia F, et al. Sustained benefits of ranibizumab with or without laser in branch retinal vein occlusion: 24-month results of the BRIGHTER study. Ophthalmology. 2017;124:1778-87.
18. Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion (GENEVA). Ophthalmology. 2010;117:1134-46.
19. Augustin AJ, Offermann I, Grisanti S, et al. Dexamethasone intravitreal implant for early treatment and retreatment of macular edema related to branch retinal vein occlusion: the COBALT study. Ophthalmology. 2020;127:1420-31.
20. Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol. 1984;98:271-82.
21. Scott IU, VanVeldhuisen PC, Ip MS, et al. Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(20):2072-2087. doi:10.1001/jama.2017.4568. PMID:28492910; PMCID:PMC5710547.